Haku

FINE-041907

Tulosta

Asianumero: FINE-041907 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 28.03.2022

Nilkan murtuma ja myöhempi sääriamputaatio. Pysyvä haitta. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Diabetes. Vakuutusehtojen tulkinta. Minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta vakuutetulle oli aiheutunut tapaturman seurauksena?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1958) liukastui 12.5.2020 lattialla ja loukkasi oikean nilkkansa. A:lla todettiin tapaturman jälkeen nilkan murtuma, joka hoidettiin leikkaustoimenpiteessä 14.5.2020. Kipsihoidon komplikaatioina tuli varpaiden tyveen painehaavaumia, joista suurimpaan tehtiin 19.6.2020 haavarevisio. A hakeutui 2.7.2020 päivystykseen nilkan virheasennon vuoksi, jolloin todettiin, että kiinnitysmateriaali oli pettänyt. A:lle tehtiin 3.7.2020 yliopistollisessa sairaalassa sääritason amputaatio. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö maksoi A:lle haittaluokkaa 2 vastaavan korvauksen. Yhtiö katsoi, että sääriamputaation varsinainen syy ei ollut tapaturma, vaan A:n merkittävät perussairaudet, kuten tyypin I diabetes. Ilman perussairauksia nilkan murtuma olisi todennäköisesti parantunut ja amputaatio olisi voitu välttää.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, ettei nilkkamurtuman kiinnityksen pettämisellä ja sääriamputaatiolla ole yhteyttä diabetekseen. Se, että pysyvästä haitasta on maksettu vain 10 % vakuutuskirjaan merkitystä haittakorvauksesta, on A:n mukaan kohtuutonta. A vaatii kertakorvauksena vakuutuskirjassa mainitun korvauksen eli 31.021 euroa. Kun A otti vakuutuksen, hän kertoi sairastavansa diabetesta. Tällöin sanottiin, ettei se haittaa, mutta nyt siihen vedotaan. A toteaa vielä, ettei vakuutusyhtiön maininta diabeteksen huonosta hoitotasapainosta pidä paikkaansa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa. Yhtiö katsoo, että A:lle on tapaturman seurauksena jäänyt haittaluokkaa 2 vastaava haitta. Haitta arvioidaan haittaluokituksen kohdan 2.2, alaraajat kokonaisuutena, mukaan ja se vastaa lievää toiminnanvajausta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.5.2020–26.5.2021.

Röntgentutkimuspyynnön 12.5.2020 mukaan A on kaatunut kotonaan ja loukannut oikeaa nilkkaansa. Röntgenlausunnon 12.5.2020 mukaan nilkassa on todettu ns. kolmikehräsmurtuma eli ulko- ja sisäkehrästen ja takakolmion murtuma. Terveyskeskussairaalan sairauskertomustekstin 22.5.2020 mukaan murtuma on hoidettu leikkauksella 14.5.2020 (leikkauskertomus ei ole Vakuutuslautakunnan käytössä). Nilkassa on todettu sisäsivulla pari rakkulaa, jotka ovat kuivuneet. Ulkosivulla iho on ollut hyvä. Pohjeluuhun on leikkaustoimenpiteessä laitettu ydinnaula ja sisäkehräseen ruuvi. A on tullut 20.5.2020 keskussairaalasta jatkohoitoon terveyskeskussairaalaan. Terveyskeskussairaalaan tullessa kipsi ei ole painanut ja varpaat ovat olleet liikkuvat ja lämpimät. A:lla on perussairauksina tyypin I diabetes ja siihen liittyviä komplikaatioita, verenpainetauti ja kohonneet veren rasva-arvot. A tupakoi. Tekstin 2.6.2020 mukaan A:lle on annettu lupa siirtyä 5.6.2020 nilkan suhteen osapainovaraukseen. Loppuarvion 8.6.2020 mukaan A on mobilisoitunut liikkumaan kyynärsauvojen turvin ja ulkokäyttöön on suunniteltu rollaattori. Sairaalahoitojakson aikana verensokeritaso on ollut korkea ja Levemir-lääkityksen tasoa on nostettu. A on kotiutettu 10.6.2020. Nilkan suhteen on neuvottu osapainovaraus 18.6.2020 saakka ja tämän jälkeen varaus kivun sallimissa rajoissa. Kipsin poistoa on suunniteltu tehtäväksi 24.6.2020.

Keskussairaalan päivystyspoliklinikan lähetteen 2.7.2020 mukaan A:lle on kipsihoidon komplikaationa tullut painehaavaumat varpaiden tyveen. Näistä pikkuvarpaan tyven haava on ollut syvin. A on 15.–27.6.2020 ollut keskussairaalassa osastohoidossa. Veriviljelyssä on kasvanut stafylococcus aureus -bakteeri. Pikkuvarpaan haavassa on todettu ontelomuodostusta ja on päädytty haavarevisioon 19.6.2020. Ojentajajänteen on todettu olevan paljaana ja kudospuutos on ollut kohtalaisen suuri. A on kotiutettu 27.6.2020, jolloin haavan tilanne on ollut katteinen, mutta infektio on ollut rauhoittunut. A on 2.7.2020 saapunut keskussairaalan päivystykseen oikean nilkan virheasennon takia. Nilkan röntgenissä on havaittu, että murtuman kiinnitykset ovat pettäneet. Murtumaa on yritetty asettaa paikalleen ja samalla on laitettu takalasta. Asento on paikalleen asettamisen jälkeen ollut röntgenissä melkein ennallaan. A:sta on tehty jatkohoitolähete yliopistolliseen sairaalaan.

Yliopistollisen sairaalan leikkauskertomuksen 9.7.2020 mukaan A:n oikean alaraajan osalta on 3.7.2020 päädytty vaikeassa infektiotilanteessa sääriamputaatioon giljotiinityyppisesti. Säärityngän revisio ja sulku on tehty 9.7.2020. Loppuarvion 14.7.2020 mukaan A on siirretty jatkohoitoon terveyskeskussairaalaan.

Geriatrian erikoislääkärin sairauskertomustekstin 26.5.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle maksusitoumuksella tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan arviointia varten. Vastaanotolla on todettu, että oikeassa jalassa on sääritason amputaation jälkitila. Tynkä on hyvin muotoutunut ja haava parantunut, mutta iho on kuitenkin huomattavan herkkä hiertymisille. A voi pitää oikean jalan proteesia yhteen menoon muutamia tunteja, minkä jälkeen se on poistettava kivun takia. A liikkuu proteesin kanssa sisätiloissa ilman apuvälineitä ja proteesin ollessa pois paikoiltaan on sisätiloissa käytössä pyörätuoli. Ulkosalla proteesikävelyn tukena on kyynärsauva.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että valtaosa nilkkamurtumista paranee asianmukaisen murtumakiinnityshoidon jälkeen oireettomiksi. Komplikaatioihin kuuluvat muun muassa pinnallinen tai syvä haavainfektio, murtuman asennon pettäminen ja laskimotukos. Haavainfektio voi levitä verenkiertoon (verenmyrkytys). Tutkimusten perusteella tiedetään, että tupakointi hidastaa nilkkamurtuman paranemista. A:n tapauksessa hoitotulosta ovat huonontaneet murtuman yhteydessä syntynyt ihovaurio ja sen lisäksi hoidon aikana kehittyneet ihovauriot. Niihin on liittynyt verenmyrkytykseen (sepsikseen) johtanut tulehdustila. Huonoon hoitotulokseen ja hoitopäätökseen on vaikuttanut myös murtuman asennon huononeminen.

Amputaatiota nilkkamurtumaan liittyvänä komplikaationa ei käsitellä suomalaisessa väitöskirjassa (Ovaska, M., Complications in ankle fracture surgery (2014), 5123 potilaan aineisto). Nilkkamurtumaan liittyvä amputaatioriski oli kalifornialaisessa yli 57.000 nilkkamurtumapotilaan aineistossa 0,16 %, vastaavasti haavainfektion riski oli 1,44 % (Soohoo et al., Complication rates following open reduction and internal fixation of ankle fractures, JBJS 2009). Komplisoitunut diabetes ja valtimonkovettumatauti lisäsivät merkittävästi komplikaatioriskiä, samoin avomurtuma murtumatyyppinä. Saman aineiston mukaan sääriamputaation riski oli 27,63-kertainen potilailla, joilla oli komplisoitunut diabetes. Vastaavasti haavainfektion ja uusintaleikkauksen tarve oli diabeetikoilla 3,85- ja 5,09-kertainen. (Krenek, Orthopaedics today, 2009.)

Kivioja toteaa, että A:n tapauksissa sovellettavissa vakuutusehdoissa on rajattu korvauspiirin ulkopuolelle tilanteet, joissa vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Sen sijaan ehdoissa ei mainita, että perussairauksien vaikutus paranemisen pitkittymiseen tulisi huomioida. A:n tapauksessa tapaturmasta riippumaton sairaus eli diabetes ei ole vaikuttanut itse vammaan, vaan vasta sen hoitotulokseen. Tunnetusti nilkkamurtumiin (tässä tapauksessa avomurtuma gradus 1) liittyy kohonnut murtuman ja leikkauksen jälkeinen infektioriski, vaikka potilaalla ei olisi diabetesta. A:n nilkkamurtumaan on alun perin liittynyt ihovaurio ja kipsihoito on aiheuttanut niitä lisää. Kivioja katsoo, että diabetes on ollut myötävaikuttavana tekijänä, mutta haavaumat olisivat periaatteessa voineet tulla aikaisemmin terveelle henkilöllekin. Samoin murtuman asennon huononeminen on aina mahdollinen komplikaatio. Kivioja katsoo, että myös amputaatio tulisi katsoa korvattavaksi haittaluokkaa arvioitaessa.

Vastauksena lautakunnan esittämiin kysymyksiin Kivioja toteaa, että A:n murtuma on alun perin ollut ihorikkojen perusteella I luokan avomurtuma. Leikkaus on teknisesti tehty pienistä avauksista perussairaus oivasti huomioiden. Kipsihoidon aikana on kehittynyt uudet painehaavaumat varpaiden tyvialueelle ja osteosynteesi on pettänyt. Yliopistollisen sairaalan tekstit siitä, minkä vuoksi on päädytty päivystysluonteiseen giljotiiniamputaatioon, puuttuvat. Laajan kalifornialaisen aineiston perusteella nilkkamurtumiin liittyvä amputaatioriski on 0,2 % suuruusuluokkaa ja amputaatiotapahtuma on 27,6 kertaa todennäköisempi diabeetikoilla kuin terveillä. Sääriamputaation jälkitila vastaa haittaluokkaa 6. Jos sääriamputaatioon ei olisi jouduttu, olisi jatkossa jouduttu nilkan jäykistämiseen, jolloin haittaluokka olisi 4.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 12.5.2020 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 1.8.2019–31.7.2020 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.5.2019 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Ehtojen kohdan F200.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan F200.4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1–F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ehtojen kohdan F200.5.3 (Korvaus tapaturmaisesta haitasta) alakohdan F200.5.3.1 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan saman ikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei oteta huomioon yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.

Ehtojen kohdan F200.5.3.2 mukaan haitan suuruus määrätään tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen perusteella. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa.

Ehtojen kohdan F200.5.3.4 (Pysyvä haitta) alakohdan F200.5.3.4.1 mukaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, maksetaan kertakorvaus. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. (…)

Ehtojen kohdan F200.5.3.4.2 mukaan täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.1 (Alaraajavammat) mukaan amputaatioiden kohdalla seuraavassa taulukossa esitetty luku tarkoittaa tilaa, jossa proteesin käyttö ei ole mahdollista. Alaraajoissa proteesilla voidaan saada yläraajoja selvästi parempi toiminnallinen tulos. Ilman proteesia määritettyä haittaluokkaa alennetaan hyvän toiminnallisen tilan perusteella käyttämällä seuraavia perusteita:

  1. Henkilö kykenee kävelemään proteesia käyttäen hitaasti ulkona ja selviytymään matalasta portaasta, kadun reunakivestä ja vähäisestä kävelyalustan epätasaisuudesta. Henkilö joutuu käyttämään keppiä tai sauvaa 100–200 metriä pidemmillä matkoilla. Vähennys on sääriamputaatiossa yksi ja reisiamputaatiossa kaksi haittaluokkaa.
    ​​​​​​
  2. Henkilö kykenee vaihtelemaan ulkona kävelynopeutta ja selviytymään jokapäiväisistä toiminnoista, mutta terveeseen henkilöön verrattuna kävelynopeus ja -matka ovat vähäisempiä. Vähennys on saavutetun toiminnallisen hyödyn mukaan sääriamputaatiossa kaksi ja reisiamputaatiossa kolme haittaluokkaa.
     

Kun koko nilkka on jäykkä, haittaluokka on 4. Säären tason amputaatiota vastaa haittaluokka 6.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmasta aiheutunutta oireilua. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa vakuutukseen sisältyy rajoitusehto, jonka mukaan korvausta ei makseta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lle on 12.5.2020 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on liukastunut kotinsa lattialla ja loukannut oikean nilkkansa. A:lla on todettu nilkan murtuma, joka on hoidettu leikkauksella 14.5.2020. Nilkkamurtumaan on liittynyt ihovaurio ja ihovaurioita on kipsihoidon seurauksena tullut lisää. Nilkkamurtuman kiinnitysmateriaalien on todettu pettäneen 2.7.2020. Yliopistollisessa sairaalassa on 3.7.2020 päädytty sääritason amputaatioon vaikean infektiotilanteen vuoksi. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n nilkkaan tulleet haavaumat olisivat periaatteessa voineet tulla aikaisemmin terveellekin henkilölle, ja murtuman asennon huononeminen on aina mahdollinen komplikaatio. Sen sijaan A:n sairastama diabetes on todennäköisesti myötävaikuttanut sääriamputaatioon joutumiseen.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n yksityistapaturmavakuutukseen sisälly vakuutusehtoa, joka rajoittaisi korvausta siinä tapauksessa, että tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman paranemisen pitkittymiseen. Lautakunta toteaa, että vakuutuksen rajoitusehtoja tulee tulkita suppeasti. Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, ettei A:n oikeutta korvaukseen voida rajoittaa sääriamputaation osalta, vaikka A:n sairastama diabetes on todennäköisesti vaikuttanut siihen, että amputaatioon päädyttiin. Tältä osin ei ole ollut kyse tapaturmasta riippumattoman sairauden myötävaikutuksesta itse vammaan, joka on ollut nilkan murtuma, vaan vamman paranemistuloksesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että sääriamputaatio tulee huomioida pysyvää haittaa määritettäessä.

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan arviointi tapahtuu tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen nojalla. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella A:n oikean säären amputaatiotynkä on muotoutunut hyvin ja haava on parantunut, mutta iho on huomattavan herkkä hiertymisille. Tästä johtuen A voi pitää oikean jalan proteesia yhteen menoon muutamia tunteja, minkä jälkeen se on poistettava kivun vuoksi. A liikkuu proteesin kanssa sisätiloissa ilman apuvälineitä ja pyörätuolilla silloin, kun proteesi ei ole paikallaan. Ulkona A käyttää proteesikävelyn tukena kyynärsauvaa. Lautakunta viittaa haittaluokka-asetuksen alaraajoja koskevaan kohtaan ja katsoo, että pysyvä haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua säären amputaatiota ja haittaluokkaa 6. Haittaluokkaa ei käytettävissä olevan tilakuvauksen perusteella voida alentaa proteesin perusteella, koska A käyttää ulkona liikkuessaan kyynärsauvaa.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta pysyvästä haitasta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 6.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheejohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Sario
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia