Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1944) kompastui 21.10.2017, kaatui ja löi päänsä. A:lla todettiin tapaturman jälkeen kovakalvonalainen verenvuoto, joka tyhjennettiin leikkaustoimenpiteessä 5.12.2017. A:lla oli ennen tapaturmaa ollut lieviä muistihaasteita, mutta hän oli pärjännyt kotona ilman järjestettyä ulkopuolista apua. A:lle tapaturman seurauksena jääneestä pysyvästä haitasta haettiin korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö maksoi 19.10.2020 A:lle haittaluokkaa 2 vastaavan pysyvän haitan korvauksen. A:n oikaisuvaatimuksen johdosta yhtiö maksoi 9.3.2021 lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastasi haittaluokkaa 4.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.
Tapaturmassa 21.10.2017 A kaatui ja löi päänsä, mistä seurasi aivoverenvuoto ja pysyvä vamma. A:n toimintakyky on pysyvän vamman seurauksena romahtanut niin, että hän tarvitsee ympärivuorokautista hoivaa. A:n muiden sairauksien osuus kokonaishaittaluokasta vastaa haittaluokkaa 2. Tapaturma on mahdollisesti kiihdyttänyt tapahtuman jälkeen diagnosoidun muistisairauden etenemistä ja nopeuttanut etenemistä tavalla, joka ei muutoin olisi vastaavassa ajassa vaikuttanut A:n toimintakykyyn.
Tapaturmaan saakka A kykeni elämään itsenäistä elämää valvontaa vaativan puolisonsa kanssa ja teki päätökset. Hän kykeni itsenäiseen liikkumiseen ja pukeutui itsenäisesti. A:lla ei ollut lukihäiriöitä ja hän osasi lukea ja kirjoittaa. Apuvälineitä ei ollut käytössä. A asioi kaupassa itsenäisesti, mutta sai pojaltaan kuljetus- ja kantoapua. Hän osallistui kaksi kertaa viikossa hengellisiin tilaisuuksiin. A:n puhe oli ymmärrettävää eikä hänellä ollut kuulovammaa. Hänen sosiaalinen vuorovaikutuksensa oli normaalia. Hän käytti puhelinta, televisiota ja kotitalouskoneita itsenäisesti. Hänellä oli voimassa oleva ajokortti. A esittää, että hänen nykytilansa vastaa haittaluokkaa 16, mistä muiden sairauksien osuus on haittaluokka 2. Yksityistapaturmavakuutuksesta maksettavan kokonaiskorvauksen tulee siten vastata haittaluokkaa 14.
Lisäkirjelmässään 5.12.2021 A toteaa, että hänen toimintakykyään ennen tapaturmaa ja tavoitteista sen palauttamiseksi kuvastaa se, että A:ta hoidettiin kuntoutuksella, jonka tarkoituksena oli, että A voisi palata kotiin. Vamma osoittautui kuitenkin sen laatuiseksi, että tätä mahdollisuutta ei ollut.
Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä 5.12.2022 A toteaa, ettei asiantuntijalausunnon perusteena ole ollut käytössä geriatrista kokonaisarviota, jossa olisi tuotu esille A:n ennen tapaturmaa vallinneen elämäntilanteen todelliset syy-seuraussuhteet. Lausunto perustuu lyhytsanaisen potilaskertomuksen kirjausten tulkintaan A:n elämäntilanteesta ennen tapaturmaa. Edellä mainitun johdosta asiantuntijan tulkinnan perusteet ovat vääristyneet ja seurauksena on korostunut näkemys A:n pitkälle edenneestä, ennen tapaturmaa vallinneesta muistisairauden tilasta. A tuo esiin, ettei arvioinnissa ole otettu huomioon muita taustatiedoissa mainittuja, epävarmuutta ja avuntarvetta aiheuttavia sairauksia, kuten astmaa, diabetesta ja kilpirauhasen vajaatoimintaa, vaan avuntarve on kategorisoitu muistisairaudesta johtuvaksi.
Asiantuntijalausunnossa todetaan, että A on ennen tapaturmaa ”pärjäillyt ulkopuolisten avun turvin”. Ilmaisu antaa sen kuvan, että A ei olisi voinut elää ilman ulkopuolista apua, ja että avun antaminen olisi perustunut muistisairaudesta johtuviin tekijöihin. Ilmaisu on vahvasti ristiriitainen lausunnon taustatiedot-osion mainintojen ”kuitenkin pystynyt pärjäämään kotona ilman varsinaisesti järjestettyä ulkopuolista apua” ja ”ennen pään vammaa potilas on kuitenkin pystynyt hoitamaan arkeen kuuluvia tehtäviä” kanssa. Lausunnon maininnan ”tarvinnut apua pankkiasioiden hoitamisessa ja kauppakäynneillä” osalta A toteaa, ettei hän ole muutenkaan hoitanut käytännön pankkiasioita elämänsä aikana. Nämä hoiti täysin A:n puoliso ja myöhemmin A:n poika.
Lausunnossa todetaan, että A:lla on ollut havaittavissa muistipulmia ennen tapaturmaa. A:n muistin tilasta ennen tapaturmaa ei ole tehty selvitystä, jonka perusteella muistipulmia tai niiden syy-seuraussuhteita voitaisiin puolueettomasti arvioida. Arviossa ei ole otettu huomioon muun muassa A:n stressaavaa elämäntilannetta, jossa hän on toiminut muistisairaan puolisonsa tukena ja omaishoitajana. Siltä osin, kuin lausunnossa viitataan autolla ajamisen lopettamiseen vuonna 2015, A toteaa, että ajamisen lopettamisen pääasiallinen syy on ollut se, että A:n puoliso hankki uuden auton, jonka varmaan hallintaan A:n oli vaikea tottua. Auton tehot ja kiihtyvyys olivat huomattavasti aiempaa autoa suuremmat, minkä lisäksi A koki, että istuma-asento uudessa autossa oli epämiellyttävä ja näkyvyys huono. Perheen toista autoa A ei ollut ajanut koskaan.
A toistaa vaatimuksensa, jonka mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta tulee maksaa haittaluokkaa 14 vastaava korvaus.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset.
Tapaturmasta aiheutui A:lle akuutti kovakalvonalainen verenvuoto, jonka hoito oli aluksi konservatiivinen. Kroonistuneen vuotokomponentin aiheuttaessa massavaikutusta sitä hoidettiin lopulta 5.12.2017 kallonporausleikkauksen avulla. A:lla mainitaan esiintyneen eteneviä muistivaikeuksia ennen tapaturmaa vuodesta 2014 alkaen. Hän oli saanut joihinkin asiointeihin ulkopuolista apua ja oli vuonna 2015 itse lopettanut autolla ajamisen epävarmuuden vuoksi. Myös masennusoireita mainitaan esiintyneen ennen tapaturmaa. A:lla todettiin 30.4.2018 Alzheimerin tauti. Lääkärinlausunnon 14.8.2020 mukaan A:n kognitiivisten toimintojen heikentymä on edennyt ja A on kaikissa päivittäistoiminnoissa ulkopuolisen avun tarpeessa, liikuntakyvytön ja asuu hoitokodissa. Alzheimerin tauti on edennyt vaikea-asteiseksi.
Käytössä olevan selvityksen mukaan A sai tapaturmassa aivovamman, joka alkuvaiheessa luokittui keskivaikeaksi. A sairasti todennäköisesti jo ennen tapaturmaa sairausperäistä, lievää Alzheimerin dementiaa, joka sittemmin on edennyt vaikea-asteiseksi. Tapaturmassa aiheutuneen aivovamman itsenäistä jälkitilaa ei ole myöhemmästä enää luotettavasti tai tarkasti erotettavissa, sillä A:n toimintakyvyn huomattava heikentyminen johtuu pääosin sairausperäisistä syistä. Alzheimerin tauti on aina etenevä, eikä tapaturmassa aiheutuneen aivovamman voi katsota olevan etenemisessä pääasiallinen selittävä tekijä. Toipumisennuste kuvatun kaltaisesta kovakalvonalaisesta verenvuodosta on yleensä melko suotuisa. Yhtiö pitää kuitenkin jokseenkin todennäköisenä, että A:lle olisi jäänyt tapaturmavammasta myös ilman Alzheimerin tautia oma pysyvä haittansa. Yhtiö arvioi haitan vastaavan lievää aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 4.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 23.10.2017–14.8.2020.
Sisätautien päivystysosaston sairauskertomustekstin 26.10.2017 mukaan A:lla on taustalla verenpainetauti, astma, kilpirauhasen vajaatoiminta ja tyypin II diabetes. A on 21.10.2017 kaatunut ja hänelle on tapaturman seurauksena tullut oikealle 13 mm paksuinen kovakalvonalainen verenvuoto. Neurokirurgin konsultaation perusteella on valittu konservatiivinen hoitolinja. A:lle on kaatumisen jälkeen kehittynyt sekavuutta ja levottomuutta, ja hänellä on lisäksi ollut pahoinvointia, mistä johtuen hän on ollut alkuun valvontaosastolla. Osastohoidon aikana on aloitettu antibioottihoito kuumeen ja koholla olleen CRP:n vuoksi. Osastolla 26.10.2017 A:n yleistila on ollut hyvä ja hän on ollut asiallinen ja orientoitunut. A on ollut osastohoidon aikana pitkälti vuodepotilaana ja vasta istunut ajoittain. A on ollut väsynyt, mutta tavattaessa asiallinen ja levollinen. Neurologisessa statuksessa ei ole todettu puolieroja. A on siirtynyt jatkokuntoutusta varten terveyskeskuksen vuodeosastolle, jossa on ollut suunnitelmana fysioterapian aloittaminen. A:sta on lisäksi tehty konsultaatiopyyntö neurokirurgialle pään jatkokuvantamisen tarpeen suhteen ja lähete aivovammapoliklinikalle.
Aivovammapoliklinikan sairauskertomustekstin 22.11.2017 esitietojen mukaan A on aiemmin asunut kotona. Hänellä on ollut lievää muistivaikeutta, mutta hän on kuitenkin pärjännyt varsin omatoimisesti. Tapaturman 21.10.2017 jälkeen A on ollut hoidettavana keskussairaalassa ja sittemmin kaupunginsairaalassa. A on toipunut rollaattorilla kävelevään kuntoon, mutta kuntoutuminen on viime aikoina pysähtynyt. A:lla on ollut hahmottamisen vaikeuksia ja monimutkaisempien ohjeiden seuraamisen vaikeuksia. Pään kontrollitietokonekerroskuvauksessa 22.11.2017 on nähty oikealla krooninen kovakalvonalainen verenvuoto, joka on aiheuttanut kallonsisäistä painetta ja lievän keskiviivasiirtymän. A on asetettu leikkausjonoon vuodon tyhjennystä varten.
Neurokirurgian tekstin 8.12.2017 mukaan A:lle on 5.12.2017 tehty leikkaustoimenpide, jossa vuodon tyhjennys on onnistunut osittain. Leikkauksen jälkeen tehdyssä tietokonekerroskuvauksessa on todettu vuodon pienentyneen ja keskiviivasiirtymän vähentyneen. Vuodeosastoseurannassa A:n yleistila on ollut hyvä, mutta on todettu desorientaatiota ja muistin hataruutta. A on liikkunut osastolla rollaattorilla. Hän on tarvinnut paljon ohjausta ja kannustusta. A on siirtynyt jatkohoitoon kaupunginsairaalaan.
Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 15.2.2018 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lla leikkauksen jälkeen ilmenneistä oireista merkittävimmät ovat liittyneet muistivaikeuteen, monimutkaisempien ohjeiden noudattamisen vaikeuksiin sekä hahmotusongelmiin. Kaupunginsairaalan tekstien mukaan A on liikkunut rollaattorin kanssa ja lyhyitä matkoja ilmankin. Ongelmana ovat edelleen olleet muistin ja toiminnanohjauksen ongelmat, jotka eivät ole kuntoutuksen aikana merkittävästi helpottaneet. MMSE-testin pistemäärä on ollut 14/30. A:lla on ollut ajoittaista levottomuutta. Hän on tarvinnut apua muun muassa peseytymisessä ja WC-käynnillä. Hän ei ole kotikäynnillä tunnistanut omaa kotiaan. Vastaanotolla A on kertonut hahmotusongelmien ja muistiongelmien vaivaavan. Liikkuminen on kenties kohentunut. A:n pojan mukaan vanhat asiat ovat olleet A:lla hyvin mielessä, mutta A ei ole osannut esimerkiksi toimia WC:ssä, rollaattorin käyttö on unohtunut, eikä A ole muistanut, mitä sillä kuuluu tehdä. A:lla on ollut merkittävää ohjauksen ja muistuttelun tarvetta yksinkertaisissakin arkitoimissa. On syntynyt vaikutelma, että pään vammaa edeltäneet ongelmat ovat merkittävästi korostuneet. Ajoittain on ilmennyt jalkojen laahaamista kävellessä. Viime aikoina ovat olleet haasteena mielialan ongelmat ja itsetuhoiset puheet. Myös levottomuus ja sekavuus ovat olleet ajoittain ongelmallisia. Niitä ei ole ennen leikkaustoimenpidettä juuri ollut. Vastaanotolla A on ollut muistamaton ja desorientoitunut, mutta asiallisesti vastaileva. A on kävellyt vastaanotolle lyhentyneellä askelpituudella ja melko varmalla tasapainolla ilman apuvälineitä. A:lle on ohjelmoitu pään tietokonekerroskuvaus merkittävän oireilun vuoksi. Neurologi on ensisijaisesti arvioinut, että A:lla on muistisairaus, jonka oireet ovat aivovamman myötä merkittävästi korostuneet. Lisäksi aivovamman kuntoutus vie aikaa. A:n kuntoutus on edelleen ollut jatkumassa kaupunginsairaalassa ja sitä kautta on pyydetty arviota, olisiko mielialaoireiden hoitoon lääkevaihtoehtoja.
Aivovammapoliklinikan tekstin 6.3.2018 mukaan pään uudessa tietokonekerrostutkimuksessa on todettu, että kovakalvonalainen verenvuoto on hävinnyt, eikä uutta ole ilmaantunut. Tutkimuksessa on todettu kutistumista (atrofiaa) muistirakenteissa, lievät alkavaan pienten suonten tautiin liittyvät verisuonten rappeumamuutokset aivokammioiden ympärillä ja aivokammioissa sentraaliseen kutistumiseen sopivaa leveyttä. A:n ei ole arvioitu tarvitsevan enää jatkokäyntejä aivovammapoliklinikalle. Oireiden on arvioitu johtuvan jo aiemmin olleen muistiproblematiikan lisääntymisestä. A:lle on suositeltu jatkotutkimuksia muistitilanteen osalta.
Geriatrian ja psykiatrian erikoislääkärin tekstin 14.6.2018 mukaan A:lla on äskettäin diagnosoitu Lewyn kappale -tauti. Oirekokonaisuudessa on ollut uupumusta, väärintulkintaa ja näköharhaa ja nyttemmin paranoidista syyttelyä. Masennuksen oireita A:lla on ollut tilannekohtaisesti, kun hän on kokenut, ettei tule oikein ymmärretyksi tai kuulluksi. Lääkityksenä A:lla on ollut käytössä Exelon-depotlaastari ja Ketipinor.
Terveyskeskuksen vuosikontrollia 1.11.2019 koskevan tekstin esitietojen mukaan A on ennen lokakuun 2017 tapaturmaa asunut puolisonsa kanssa kotona pojan apujen turvin. A:lla on ollut etenevästi muistivaikeuksia jo useamman vuoden ajan. A:n poika on hoitanut A:n pankkiasiat jo noin vuodesta 2014, mihin saakka A:n puoliso oli hoitanut nämä asiat. Lisäksi A:lle on tullut etenevää epävarmuutta asioiden tekemiseen, muun muassa kaupassa käynti on vaikeutunut ja A:n poika on alkanut auttaa tässä vuodesta 2016 alkaen kahdesti viikossa. A:lla on ollut lisääntynyttä haluttomuutta asioiden tekemiseen. Autolla ajon A on lopettanut itse vuonna 2015 oman epävarmuutensa vuoksi. A:lla on ollut jonkin verran unohtelua, mutta ei selvästi toimintakykyä haittaavaa ennen kovakalvonalaista verenvuotoa, johon saakka A on huolehtinut kotiaskareet. Lähes vuotoon saakka A on huolehtinut myös omat ja puolisonsa lääkkeet, mutta tähän alkoi kuitenkin jo ennen vuotoa tulla vaikeuksia ja A:n poika otti lääkkeet hoitaakseen. A:lla on huhtikuussa 2018 todettu Alzheimerin tauti, jossa on jonkin verran Lewyn kappale -taudin piirteitä. Ajankohtaisesta tilanteesta tekstissä mainitaan, että A ei enää liiku rollaattorin avulla, ja että hän istuu päivällä pyörätuolissa. Vastaanotolla A:n yleistila on ollut hyvä. Hän on keskustellut asiallisesti ja ollut rauhallinen, hän ko-operaationsa on ollut hyvä eikä selkeästi depressiivistä vaikutelmaa ole ollut. Keskustelussa on tullut esiin selvä lähi- ja tapahtumamuistin vaikeus. Puhe on ollut selkeää, pientä sanojen hakemista on tullut esiin. Neurologisessa statustutkimuksessa sormi-nenänpääkokeessa on ollut runsas ohjaamisen tarve ja ohje on pyrkinyt unohtumaan. DDK on ollut oikealla varsin sujuva, vasemmalla selkeästi hitaampi. Lihasvoimat ovat olleet symmetrisesti alentuneet. Vapinaa tai raajojen jäykkyyttä ei ole tullut esiin.
Terveyskeskuslääkärin laatiman E-lausunnon 14.8.2020 mukaan A ei liiku enää itsenäisesti. Kaksi hoitajaa nostaa hänet geriatriseen tuoliin. A syö ajoittain hieman itse, usein hoitajat syöttävät. Pukeutumisessa ja pesussa A on täysin hoitajien avun varassa. Alzheimerin tauti on edennyt vaikea-asteiseksi, sillä A ei kykene huolehtimaan päivittäisistä toimista ja asuu hoivakodissa. Muista sairauksista kilpirauhasarvot ovat viitteissä Thyroxin-lääkityksellä ja verenpainetauti, astma ja diabetes ovat hoitotasapainossa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen erityispätevyys.
Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A on tapaturman 21.10.2017 yhteydessä lyönyt päätään ja saanut vaikeusasteeltaan keskivaikean aivovamman. A:lla todettiin aivojen kuvantamistutkimuksessa paksuhko kovakalvonalainen verenvuoto, jonka hoito oli alkuvaiheessa konservatiivinen. Toipuminen ei edennyt odotusten mukaisesti ja kuntoutumisessa oli havaittavissa odottamatonta hidastumista. Uudessa aivojen kuvauksessa on todettu, että kyseinen kovakalvonalainen verenvuoto aiheuttaa painevaikutusta oikealle aivopuoliskolle, ja on päädytty leikkaustoimenpiteeseen.
A on asunut ennen tapaturmaa kotona. Hän on pärjäillyt ulkopuolisten avun turvin arkitoiminnoissa. Kuitenkin jo pari vuotta ennen tapaturmaa hän on tarvinnut apua pankkiasioiden hoitamisessa ja kauppakäynneillä. On ollut havaittavissa muistipulmia, jotka ovat vaarantaneet arjen sujuvuutta. A on kuitenkin haasteista huolimatta pystynyt jatkamaan kotona asumista. Kyseinen kliininen tilanne sopii alkavaan muistisairauteen, joka on sittemmin havaittu. Muistisairaus kehittyy tyypillisimmin pikkuhiljaa. Alkuvaiheessa oireisto on lievempi, ja potilas pystyy opituilla arjen rutiineilla pitkälti kompensoimaan alkuvaiheen muistisairauden tuomia muistihaasteita. Kuitenkin muu aivoihin kohdistuva kuormitustekijä voi paljastaa selkeämmin muistisairauden aiheuttamia neurokognitiivisia pulmia ja voi konkretisoida niitä.
Marinkovicin arvion mukaan A:n tapauksessa keskivaikea aivovamma on johtanut aivojen kompensaatiomekanismien romahtamiseen, mistä johtuen A ei ole enää pystynyt palaamaan tavanomaiseen arkeen kotiolosuhteissa. Vuoto on ollut suurehko, ja se on aiheuttanut kallon sisäisen paineen nousua ja painanut oikeaa aivopuoliskoa. Vuodon tyhjennyksen jälkeen tilanne on osittain parantunut, mutta A:lle on kehittynyt merkittävä dekompensaatio, jonka vuoksi hänen toimintakykynsä on ollut aiempaa selkeästi huonompi, eikä hän ole enää pystynyt asumaan kotona. A on joutunut siirtymään hoivakotiin laajalti autettavaksi.
Asiaa arvioitaessa on tärkeä huomioida, että A:n toimintakyvyn laskua ei kokonaisuudessaan voida liittää aivojen tapaturmavammaan, vaan tapaturma on ainoastaan kokonaisoirekuvaan vaikuttava tekijä. A:n toimintakyky on kiistatta aivovamman jälkeen romahtanut ja avun tarve hyvin merkittävissä määrin lisääntynyt, mutta A on jo valmiiksi kärsinyt muistisairaudesta, jonka kliininen oirekuva on tullut aivovamman jälkeen paljon selkeämmäksi ja korostuneemmaksi. Voidaan katsoa, ettei A:n muistisairaus olisi ollut näin kliinisesti ilmeinen eikä se olisi aiheuttanut näin nopealla aikataululla niin merkittäviä toimintakyvyn rajoituksia ja laajaa avun tarvetta. Tapaturmasta aiheutunutta pysyvää haittaa ei kuitenkaan voida arvioida todellisen, lopullisen haitan perusteella, koska se on etenevän muistisairauden ja aivovamman jälkitilan yhteinen lopputulema.
Marinkovic arvioi, että A:lle aivovammasta aiheutunut toimintakyvyn lasku on merkittävä, mutta ei kuitenkaan ylitä lievää aivovamman jälkitilaa. Kuitenkin jälkitila kuvautuu lievän aivovamman jälkitilaa koskevan asteikon ylärajoilla olevaksi. Marinkovic katsoo, että pysyvän haitan korvaus tulisi maksaa haittaluokan 5 mukaisesti.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 21.10.2017 seurauksena.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 26.4.2013 alkaen) kohdan 5.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka tapahtuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane.
Ehtojen kohdan 5.2 (Pysyvä haitta) mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.
Ehtojen kohdan 5.2.1 mukaan korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Haitta-asteen määrittäminen tapahtuu sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (1012/86) mukaan.
Tapaturmavakuutuslain 18 a §:ssä tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen (23.12.1986/1012) haittaluokkataulukon kohdan 7 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa selvitetään aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. On pyrittävä tarkastelemaan aivovamman aiheuttamaa kokonaishaittaa, jossa toimintakyvyn kannalta ovat tärkeimpiä psyykkiset kyky- ja persoonallisuusmuutokset sekä tunne-elämän häiriöt. Näiden lisäksi esiintyy erityishaittoina osalla aivovammaisista neurologisia pesäkeoireita ja epilepsiaa. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Ne eivät ole suorassa suhteessa vamman vaikeuteen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovamman jälkitilan vaikeuden arvioinnille.
Kyseessä on lievän aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun vamman primaarioireet viittaavat lievään aivovammaan ja objektiiviset tutkimuslöydökset ovat niukkoja tai puuttuvat. Subjektiivisia oireita kuten päänsärkyä, huimausta tai väsyvyyttä esiintyy yleisesti ja ne voivat intensiivisinä jatkua jopa vuosia.
Kyseessä on keskivaikean aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun vamman primaarioireet viittaavat aivoruhjeeseen ja tutkimus osoittaa selvää aivovauriota, joka ei kuitenkaan ole huomattava. Subjektiivisia oireita voi esiintyä kuten lievien vammojen jälkitiloissa, mutta jälkitilaan liittyy myös vaurion paikallisuudesta johtuvia, selvästi todettavia, käytännössä haittaavia erityishäiriöitä kuten lieväasteisia pareeseja, psyko-orgaanisia yleis- tai erityishäiriöitä. Satunnaisia epilepsiakohtauksia voi esiintyä hoidosta huolimatta.
Kyseessä on vaikean aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun vamman primaarioireet viittaavat vaikeaan aivovammaan ja todetaan huomattavaa paikallista tai yleistä aivovauriota. Mentaaliset oireet, joiden ohessa voi esiintyä eriasteisia neurologisia puutosoireita kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä, ovat tuntuvia ja haittaavia. Epilepsiakohtauksia voi esiintyä toistuvasti hoidosta huolimatta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituspäätöstä 1012/1986. Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta vakuutetun olemassa olevan sairauden pahenemisesta.
Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).
Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.
Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.
Vakuutuslautakunnalle toimitetun lääketieteellisen ja muun selvityksen mukaan A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 21.10.2017, kun hän kaatui ja löi päänsä. A:lla todettiin tapaturman jälkeen oikealla 13 mm paksuinen kovakalvonalainen verenvuoto, ja päivystyksessä todettiin sekavuutta, levottomuutta ja pahoinvointia. Ottaen huomioon nämä löydökset sekä asiassa hankittu asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea.
Vamman hoito on aluksi ollut konservatiivista, mutta vuodon aiheutettua kallonsisäistä painetta on 5.12.2017 tehty leikkaustoimenpide, jossa vuotoa on osittain saatu tyhjennettyä. A on kuntoutunut leikkaustoimenpiteen jälkeen rollaattorilla liikkuvaksi. Hänellä on todettu merkittäviä muistihaasteita, ohjeiden noudattamisen vaikeuksia ja hahmotusongelmia. A:lla on ilmennyt ajoittaista levottomuutta ja hän on tarvinnut apua muun muassa peseytymisessä ja WC-käynneillä. A:lla on huhtikuussa 2018 todettu Alzheimerin tauti, jossa on Lewyn kappale -taudin piirteitä. A ei ole enää tapaturman jälkeisen sairaalahoitojakson jälkeen kyennyt palaamaan kotiinsa, vaan hän on siirtynyt asumaan hoivakotiin. Tuoreimman Vakuutuslautakunnan käytössä olevan tilakuvauksen (E-lausunto 14.8.2020) mukaan A on lähes kaikissa toiminnoissa täysin hoitajien avun varassa. A:lla oli jo ennen tapaturmaa ollut muistiongelmia, jotka Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan sopivat alkavaan muistisairauteen.
Alzheimerin tauti on tyypillisin vaihein hitaasti ja tasaisesti etenevä aivosairaus, johon liittyy selektiivinen aivoalueiden ja neurokemiallisten järjestelmien vaurioituminen. Taudin varhaisimmat kliiniset oireet ovat oppimis- ja muistivaikeudet. Taudinkuvaa hallitsevat koko taudin ajan lisääntyvät kognitiivisen toiminnan häiriöt, ja muistitoiminnot ovat kaikissa taudin vaiheissa vaikeimmin vaurioitunut kognitiivisen toiminnan osa-alue. Taudin edetessä kehittyy käytösoireita ja toimintakyky heikkenee, mikä on vahvasti yhteydessä kognitiiviseen suorituskykyyn. (Muistisairauksia koskeva Käypä hoito -suositus 29.1.2021 ja suosituksen lisäaineisto Alzheimerin taudin kulku.)
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lla huhtikuussa 2018 diagnosoitu Alzheimerin tauti on tapaturmasta riippumaton sairaus. Siitä tai sen pahenemisesta ei makseta korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Korvaukseen oikeuttaa tapaturman 21.10.2017 seurauksena aiheutuneen aivovamman jälkitila, jonka vaikeusasteesta näyttötaakka on korvausta vaativalla A:lla. Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioon ottaen, ettei tapauksessa ole osoitettu, että A:n aivovamman jälkitila olisi haittaluokituspäätöksessä 1012/1986 tarkoitettua lievän aivovamman jälkitilaa vaikeampi. Lautakunta katsoo kuitenkin, että pysyvä haitta A:n tapauksessa vastaa haittaluokkaa 5, ja suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta tämän mukaisesti.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan A:n pysyvän haitan haittaluokan 5 mukaisesti.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov