Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt asiakas (s.1968) liukastui ja kaatui 23.8.2018 ravintolassa. Vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaalla todettiin leikkaushoitoa vaativa hamtsring-vamma ja asiakas leikattiin yksityisellä lääkäriasemalla 5.9.2018. Asiakas haki korvauksia henkilövahingostaan ravintolan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuman. Yhtiö katsoi kutenkin, että korvaus suoritetaan julkisen sektorin taksan mukaisesti. Yhtiö totesi, ettei tapauksessa ole esitetty mitään sellaista selvitystä, minkä perusteella suoritetut toimenpiteet on ollut pakko toteuttaa yksityisessä hoitolaitoksessa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätöksen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta FINEltä. Valituksessaan asiakas toistaa asian tapahtumatiedot, sekä käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä ja toteaa, että vakuutusyhtiö viivästytti korvauspäätöstä aiheuttaen sen, ettei asiakkaalle jäänyt muuta mahdollisuutta kuin hakeutua leikkaushoitoon yksityissairaalaan. Asiakas lisää, että hän oli hakeutunut hoitoon myös julkiselle puolelle vamman jälkeen, mutta siellä todettiin, että lähete voidaan tehdä sairaalaan, mutta 4.9.2018 oli jo hieman myöhäistä, koska vamma oli aiheutunut 22.8.2018. Asiakas vaatii, että vastuuvakuutuksesta korvataan leikkauskulut sekä sairaalayö yksityisen sairaanhoitosektorin taksojen mukaan.

Lisäkirjeessään asiakas edelleen toteaa, että hän on hakeutunut hoitoon julkiseen terveydenhuoltoon terveysasemalle, josta tehtiin kiireellinen leikkauslähete sairaalaan. Lähete peruttiin myöhemmin, sillä leikkauksen aikaikkuna oli 1–7 päivää, eikä sitä voitu taata julkisella. Asiakkaalle suositeltiin pikaisesti leikkausta yksityisellä, vedoten siihen, että leikkaus tulee suorittaa kahden viikon sisällä tapaturmapäivästä. Asiakas katsoo, että viivästymiset hoidon aloituksesta olivat vakuutusyhtiön hallinnassa ja asiakas katsoo toimineensa kaikilla mahdollisilla tavoilla saadakseen oikeaa hoitoa. 

Toisessa lisäkirjeessään asiakas toteaa, että terveysaseman lääkäri ei kirjannut kaikkia tarvittavia tietoja kantaan, vaan suositus annettiin suullisesti asiakkaalle. Lisäkirjeen liitteenä asiakas on toimittanut lääkäriasiakirjoja.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa annettuihin korvauspäätöksiin ja tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Vakuutusyhtiö toteaa, että vahinkoa kärsineellä on velvollisuus rajoittaa vahinkoa. Tämän vuoksi hoitokulut korvataan pääsääntöisesti julkisen sektorin taksojen mukaan, vaikka vahinkoa kärsinyt olisikin hakeutunut hoitoon yksityissektorille. Yksityisen sektorin kustannuksia korvataan vain silloin, jos siihen on juridisesti tai lääketieteellisesti perusteltu syy. Yhtiö katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole esitetty mitään sellaista selvitystä, jonka perusteella olisi voitu katsoa, että asiassa on ollut tarve hakeutua nimenomaan yksityissektorille hoidettavaksi. Asiakkaalle on 31.8.2018 ja 4.9.2018 puhelimessa kerrottu, että hoitokulut korvataan pääsääntöisesti julkisen terveydenhuollon kustannustason mukaan ja yhtiö on kehottanut asiakasta kääntymään julkisen terveydenhuollon puoleen. Asiakas on siitä huolimatta päättänyt leikkauttaa vamman yksityissairaalassa. Yhtiö toteaa lisäksi, että yhtiön näkemyksen mukaan hamstring-jänteen kiinnityksen ajankohta ei ole kovin kriittinen. Alle neljä viikkoa tapahtumasta tehdyn leikkauksen ei yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan ole voitu osoittaa johtavan parempaan lopputulokseen, kuin yli neljän viikon jälkeen tehdyn viivästyneen leikkauksen. Yhtiö huomauttaa lisäksi vielä, että vahinkoa kärsineellä on näyttötaakka siitä, ettei hoitoa ole ollut saatavissa julkisessa terveydenhuollossa. Tässä tapauksessa asiakas ei ole esittänyt mitään näyttöä siitä, ettei hoitoa olisi ollut saatavilla julkisessa terveydenhuollossa tai että hän olisi joutunut odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan.  Lisäksi yhtiö kertaa korvauskäsittelyn kulun ja katsoo, ettei käsittely yhtiössä ole viivästynyt. Edellä mainituilla perusteilla yhtiö katsoo päätöksensä olevan asianmukainen, eikä syytä sen muuttamiseen ole.

Asiakkaan ensimmäiseen lisäkirjeeseen antamassaan lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa, että asiakas on vasta FINEn käsittelyn yhteydessä ensimmäisen kerran toimittanut selvityksen siitä, että on hakeutunut hoitoon julkisen terveydenhuollon kautta. Yhtiö toteaa, että leikkauslähete palautettiin vasta 10.9.2018, eli viisi (5) päivää jo tehdyn leikkauksen jälkeen. Toisin sanoen asiakas on vakuutusyhtiön korvauspäätöksestä huolimatta päättänyt leikkauttaa vamman yksityisessä hoitolaitoksessa ja näin ollen ottanut tietoisen riskin siitä, että leikkauskulut voivat jäädä hänelle itselleen maksettavaksi. Yhtiö lisää, että asiakas kirjoittaa lisäkirjelmässään, että leikkauslähete perutettiin, koska leikkaus oli kiireellinen ja sitä ei voitu taata julkisella. Asiakkaan toimittaman selvityksen perusteella palautuksen syy on kuitenkin "hoid yksityisesti", eikä siitä ilmene, että leikkaus olisi ollut kiireellinen tai ettei sitä olisi ollut saatavilla julkisen terveydenhuollon kautta.

Toisessa lisävastineessaan vakuutusyhtiö toteaa vielä, että asiakkaan toimittaman lisäselvityksen perusteella asiakas ei ole pystynyt toimittamaan kirjallista selvitystä siitä, että leikkaus olisi ollut luonteeltaan niin kiireellinen, että se tuli tehdä yksityisessä hoitolaitoksessa. Asiakas ei myöskään ole esittänyt selvitystä siitä, ettei hoitoa tarvittaessa olisi ollut saatavilla julkisessa terveydenhuollossa.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

FINE on varannut vakuutuksenottajalle tilaisuuden antaa asiassa vastineensa. Vakuutuksenottajalle ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Lausunnossaan Karjalainen toistaa asiassa olennaisen lääketieteellisen selvityksen ja toteaa, että 28.8.2018 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa todettiin asiakkaan takareidessä ja pakaran alueella laajalti mustelmaa.  Takareiden lihasten jänteet olivat tunnettavissa, mutta asiakas ei saanut polvea koukistettua. 28.8.2018 magneettitutkimuksessa todettiin oikean takareiden lihaskiinnityksen repeämä ja vetäytyminen. 29.8.2018 soittoajalla ortopedi esitti leikkaushoitoa tehden maksusitoumuspyynnön vakuutusyhtiöön. 3.9.2018 terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnillä kävely sujui ja lonkan ojennusvoima oli kohtuullinen. Polvea asiakas ei saanut nostettua koukkuun ja istuminen oli vaikeaa. Lääkäri teki lähetteen sairaalaan toimenpidearvioon. 5.9.2018 suoritettiin yksityissairaalassa jännekiinnityksen repeämän uudelleenkiinnitys ankkuriompelein. 30.10.2018 leikanneen ortopedin kontrollissa asiakkaan yleistila hyvä ja kävely sujuvaa. Vatsamakuulla lonkan ojennus ja polven koukistus olivat hyvävoimaiset. Leikkausarven ympärillä ja alaspäin kämmenleveyden todettiin tunnon alenemaa.

Karjalainen toteaa, että jännekiinnityksen korjaus aikaisessa vaiheessa on perusteltua, mutta hoidon toteutuminen korjauksen edellyttämässä aikataulussa on ollut myös julkisen sektorin toimesta mahdollinen. Karjalainen katsoo, että se olisi edellyttänyt lähetteen ohjaamista jo vamman toteamisen jälkeen myös julkiselle sektorille, sekä maksusitoumuksen epäämisen jälkeen tuon tiedon saattamisen pikaisesti julkisen sektorin yksikköön asiakkaan hoidon nopeuttamiseksi.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.11.2017 lähtien) kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko asiakkaan leikkaushoidosta aiheutuneet yksityisen sektorin hoitokulut korvattava liikkeenharjoittajan vastuuvakuutuksesta kokonaan.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon määrästä kuuluu vahingonkorvausta vaativalle. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää koskevien esitöiden (HE 167/2003) mukaan laissa mainittu sairaanhoitokustannusten tarpeellisuusvaatimus tarkoittaa, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää. Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, ettei vahinkoa kärsinyt voi vahingon aiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitomuotoa tahansa. Esitöiden mukaan sairaanhoitokustannuksina korvataan kulut, jotka aiheutuvat henkilövahingon kärsineen tutkimuksesta, hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta terveyden- ja sairaanhoitoon kuuluvasta toimenpiteestä. Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että korvausvelvollisuus kattaa lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta.

Yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset ovat kuitenkin korvattavia, jos nimenomaan yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Näin on asianlaita esimerkiksi silloin, kun julkisen terveydenhuollon piirissä ei ole lainkaan saatavissa henkilövahingon kärsineen välttämättä tarvitsemaa hoitoa tai hän joutuisi odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. Hoitoviiveen kohtuuttomuutta arvioidaan pääsääntöisesti lääketieteellisin perustein. Odotusajan keston kohtuullisuutta koskevassa harkinnassa on siten otettava huomioon erityisesti vamman laatu ja vaikeusaste. Joissakin tapauksissa yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttämisestä aiheutuvat lisäkustannukset voivat kuitenkin tulla korvattaviksi myös muulla kuin yksinomaan lääketieteellisellä perusteella. Tällainen peruste voi olla esimerkiksi työkyvyn palauttamisen nopeuttaminen.

FINEllä käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan vahingonkärsinyt asiakas on liukastunut ja kaatunut 23.8.2018 ravintolassa. Vahinkotapahtuman seurauksena asiakkaalla todettiin leikkaushoitoa vaativa hamtsring-vamma ja asiakas leikattiin yksityisellä lääkäriasemalla 5.9.2018. FINElle toimitetun selvityksen mukaan terveyskeskuslääkäri on 3.9.2018 tehnyt lähetteen sairaalaan toimenpidearvioon. Lähete on palautettu 10.9.2018 syyllä ” hoid. yksityisesti”. Vakuutusyhtiö on 31.8.2018 ja 4.9.2018 kertonut asiakkaalle, että vastuuvakuutuksesta korvataan hoitokulut pääsääntöisesti julkisen terveydenhuollon kustannustason mukaan ja samassa yhteydessä vakuutusyhtiö on kehottanut asiakasta kääntymään julkisen terveydenhuollon puoleen.

Edellä kerrottuun viitaten sekä edellä selostetun lääketieteellisen selostuksen perusteella arvioiden asiakkaan tulisi osoittaa, että hänen tarvitsemaansa hoitoa ei olisi ollut lainkaan saatavissa julkisen sairaanhoitosektorin kautta tai että hän olisi joutunut odottamaan hoitoon pääsyä kohtuuttoman pitkän ajan. FINE viittaa asiassa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että asiakkaalle 5.9.2018 suoritettu operaatio on sinänsä ollut vahinkotapahtuman johdosta tarpeellinen ja perusteltu. FINE asiantuntijalääkäri on kuitenkin todennut, että hoidon toteuttaminen vamman edellyttämässä aikataulussa olisi ollut myös julkisen sairaanhoitosektorin toimesta mahdollinen.

Edellä selostetuin perustein FINE katsoo asiassa jääneen selvittämättä, ettei asiakas olisi saanut tarpeellista hoitoa julkisen sairaanhoitosektorin kautta. FINE pitää tällä perusteella vakuutusyhtiön päätöstä korvata hoitokulut julkisen sairaanhoidon kustannustason mukaan vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                                
Esittelijä Hyytiäinen