Tapahtumatiedot

Asiakas oli matkalla Kreetalla 20.7.2021–3.8.2021. Asiakas liukastui, kaatui ja loukkasi vasemman polvensa 29.7.2021. Asiakkaan jalka oli niin kipeä, että asiakas päätti aikaistaa paluulennon Suomeen tapaturmaa seuraavaksi päiväksi 30.7.2021. Asiakas hakeutui tapaturman jälkeen ensimmäisen kerran lääkäriin 31.7.2021 Suomessa. Asiakas haki korvausta matkustajavakuutuksesta hoitokäynnistä Suomessa. Lisäksi asiakas haki korvausta käyttämättä jääneistä, etukäteen maksetuista, hotellivuorokausista ajalta 30.7.– 3.8.2021.

Vakuutusyhtiö suoritti korvauksen asiakkaalle matkatapaturman vuoksi hoito- ja tutkimuskulut 31.7.2021 lääkärikäynnistä sekä asiakkaalle määrätyistä lääkkeistä. Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen matkan keskeytymisen vuoksi käyttämättä jääneistä palveluista eli hotellivuorokausista sillä perusteella, että korvaus suoritetaan vain lääketieteellisesti pakottavasta syystä johtuneesta matkan keskeytymisestä.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan käyttämättä jääneet hotellivuorokaudet. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiö perustelee päätöstään sillä, että matkan keskeytymisen vuoksi käyttämättä jääneet palvelut korvataan vain lääketieteellisesti pakottavan syyn vuoksi. Asiakkaan mukaan kyseinen vakuutusehto johtaa tässä yksittäistapauksessa kohtuuttomuuteen ja sitä tulee sovitella niin, että se jätetään huomiotta. Asiakas vetoaa myös siihen, että mikäli hän olisi mennyt lääkäriin matkakohteessa, hoitotoimenpiteet olisivat olleet samat kuin Suomessa. Asiakkaan mukaan on selvää, että lääkäri olisi jättänyt potilaan omaan harkintaan, keskeyttääkö hän matkansa vai palaako hän vasta suunnittelemanaan ajankohtana takaisin Suomeen. Siten asiakkaan mukaan lääkärikäynti Kreikassa ei olisi tuonut mitään lisäarvoa asian selvittämiseen. Asiakkaan mukaan on kohtuutonta olettaa ja odottaa, että lomamatkalla oleva henkilö jatkaa lomaansa tilanteessa, jossa jalkaa särkee niin, ettei henkilö saa lainkaan nukuttua, ja jalka on niin kipeä, ettei sillä pysty kävelemään. Lisäksi asiakkaan mukaan oli syytä tutkituttaa jalka luunmurtumien varalta. Asiakkaan mukaan tässä tilanteessa ainoa järkevä tapa oli keskeyttää matka, ja matkan keskeyttäminen on tapahtunut lääketieteellisesti pakottavasta syystä.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätökseen ja toteaa lisäksi, että asiakas ei ole näyttänyt sellaisen pakottavan lääketieteellisen perusteen olemassaoloa, joka on vaatinut hänen paluunsa ennenaikaisesti Suomeen. Vakuutusyhtiön mukaan jalan kipu ja kävelyvaikeudet eivät ole tällainen lääketieteellinen peruste, vaikkakin ne hankaloittavat elämää matkakohteessa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakas ei ole myöskään esittänyt selvitystä siitä, että hänen vammansa hoito ei olisi ollut lääketieteellisten perusteiden mukaan arvioituna mahdollista matkakohteessa.

Lainsäädäntö ja sopimusehdot

Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta. Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.

Jos 1 momentissa tarkoitettu ehto on sellainen, että sopimuksen jääminen voimaan muilta osin muuttumattomana ei ole ehdon sovittelun vuoksi kohtuullista, sopimusta voidaan, jollei 2 §:stä muuta johdu, sovitella muiltakin osin tai se voidaan määrätä raukeamaan.

Tapaukseen sovellettavaksi tulevien matkustajavakuutusehtojen, voimassa 1.4.2021 alkaen, kohdan 1 (Vakuutuksen sisältö) mukaan vakuutus korvaa sen voimassaoloaikana alkavia matkasairauksia tai sattuvia matkatapaturmia.
[– –]

Vakuutusehtojen kohdan 7 (Matkatapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 7.1.1 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
[– –]

Ehtojen kohdan 8.2.2 (Korvaus matkan keskeytymisestä) mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka aiheutuu pakottavasti
- vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta huomattavasta omaisuusvahingosta, joka pakottavasti edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla. Huomattavana omaisuusvahinkona ei kuitenkaan pidetä rahaan, maksuvälineisiin tai ajoneuvoihin kohdistunutta vahinkoa.

Vakuutetun ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, mikäli matkasairaus tai -tapaturma on sen laatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen.
[– –]

Matkan keskeytymisestä korvataan
[– –]
- vakuutetun etukäteen erikseen maksamat matkan aikana käyttämättä jääneet palvelut, retket ja matkat kohteessa, kuitenkin yhteensä enintään 1 700 euroa
[– –]

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu korvauksen matkan keskeytymisestä matkustajavakuutuksen ehtojen perusteella. Asiassa on kyse myös siitä, ovatko matkan keskeytymisen ja ennenaikaisen Suomeen paluun korvattavuuden edellytyksiä koskevat vakuutusehdot kohtuuttomia tai johtavatko ne kohtuuttomuuteen asiakkaan tapauksessa.

FINE toteaa, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Vakuutuksesta korvataan lähtökohtaisesti niitä vahinkotapahtumia, jotka vakuutussopimuksen ja -ehtojen mukaan on määritetty korvattaviksi vahinkotapahtumiksi. Korkeimman oikeuden julkaistujen ratkaisujen KKO 1993:18 ja KKO 2001:135 mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi. Vakuutuksenantajan vastuuta rajoittavaa vakuutusehtoa voidaan ennakkopäätösten perusteella vain poikkeuksellisesti pitää sillä tavoin kohtuuttomana, että sitä voitaisiin sovitella tai jättää se huomioimatta huolimatta siitä, että sanamuotonsa mukaan ehtoa voitaisiin pitää selvänä. Kynnystä pitää vakuutussopimukseen kirjattuja ehtokohtia kohtuuttomina siinä merkityksessä kuin kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:ssä on säädetty, on vakiintuneen ratkaisu- ja oikeuskäytännön perusteella pidetty hyvin korkealla. 

FINE katsoo, että vakuutusehdon kohtuullistamisen puolesta voidaan ottaa huomioon muun muassa se, onko vakuutusehdon muotoilu tavanomaisesta poikkeava tai muuten ennalta arvaamaton. Lisäksi kohtuullisuusarvioinnissa tulee ottaa huomioon se, onko tapauksessa käsillä sellaisia erityisen painavia seikkoja, joiden perusteella voitaisiin katsoa, että kyseessä olevan vakuutusehdon soveltaminen johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen taikka että sitä voitaisiin pitää yllättävänä tai ankarana. Mikäli ehdon sanamuoto on joiltain osin tulkinnanvarainen, voidaan sitä pitää myös sovittelua puoltavana seikkana. Muita harkinnassa huomioon otettavia seikkoja ovat muun muassa se, kuinka keskeinen ehto on ollut kysymyksessä ja millaiset mahdollisuudet vakuutuksenottajalla olisi ollut vaikuttaa sopimuksen sisältöön.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa sovellettavaksi tulevien vakuutusehtojen kohdan 8.2.2 mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen, joka aiheutuu pakottavasti vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Lisäksi vakuutusehtojen mukaan vakuutetun ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, mikäli matkasairaus tai tapaturma on sen laatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen.

FINE toteaa, että käsiteltävänä olevan tyyppinen vakuutusehto, jonka mukaan matkan keskeytymisen korvattavuus on sidottu sairauden tai tapaturman osalta lääketieteelliseen pakottavuuteen, on yleinen, sanamuodoltaan selkeä ja vastaavissa sopimuksissa käytetty matkustajavakuutusehto. Samoin vakuutusehtojen vaatimus siitä, että ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, mikäli matkasairaus tai matkatapaturma on sen laatuinen, että vakuututun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen, on tavanomainen ehto matkustajavakuutuksissa. FINE myös katsoo, että vakuutusehtoja, joiden mukaan edellytetään lääketieteellisesti perusteltua syytä matkan keskeytymiseen tai ennenaikaiseen Suomeen paluuseen, on pidettävä varsin ymmärrettävänä ja matkustajavakuutuksen korvauspiirin kannalta tarkoituksenmukaisena. Näin ollen FINE katsoo, ettei käsillä olevia ehtokohtia voida sellaisenaan pitää kohtuuttomina vakuutusehtoina.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalle tapahtui matkalla Kreikassa tapaturma asiakkaan kaatuessa ja loukatessa vasemman jalkansa. Asiakas siirsi paluulennon Suomeen aikaisemmaksi ajankohdaksi 31.7.2021, koska jalka oli hyvin kipeä. Asiakas ei hakeutunut hoitoon matkakohteessa, vaan asiakas hakeutui lääkäriin palattuaan Suomeen 31.7.2021. Hoitokäyntitietojen 31.7.2021 mukaan asiakkaan liukastui ja kaatui siten, että vasen polvi ja vasemman säären yläosa kolahtivat lattiaan. Lisäksi asiakkaan polvi vääntyi. Tutkimuksessa todettiin, että asiakas käveli vasenta jalkaa hieman ontuen, mutta hän pystyi kuitenkin varaamaan jalalle. Asiakkaan vasemmassa polvessa todettiin pintaruhjeita, mutta ei turvotusta. Koukistuksen polven todettiin aristavan, mutta polvilumpio ei aristanut erityisemmin. Suoritetun röntgenkuvauksen lausunnon mukaan polven luurakenne todettiin tavanomaiseksi, murtumia ei näkynyt, eikä polvessa todettu selkeitä traumaattisia muutoksia.  Jalan jatkohoidoksi ohjelmoitiin konservatiivinen hoitolinja ja kipulääkitys.

FINE katsoo käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien perusteella, että asiakkaan kaatumisvamman hoito olisi lääketieteellisesti arvioiden ollut mahdollista myös matkakohteessa. Vaikka asiakkaan jalka on ollut kipeä, hän ei ole saanut nukuttua, eikä hän ole pystynyt kunnolla kävelemään, ei tämä tarkoita sitä, että asiakkaan hoito olisi lääketieteellisin perustein vaatinut hoitoa Suomessa. Asiassa ei ole myöskään sellaista selvitystä, jonka perusteella olisi katsottava, että vakuutusehtojen soveltaminen johtaisi asiakkaan tapauksessa kohtuuttomaan lopputulokseen. Vaikka on ymmärrettävää, että asiakas päätti palata Suomeen, koska lomamatkan jatkaminen kipeän jalan kanssa olisi ollut hankalaa ja epämiellyttävää, määräytyy matkan keskeytymisen korvattavuus vakuutuksen ehtojen mukaisesti. FINE katsoo, että asiakkaan matka ei ole nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa keskeytynyt vakuutusehtojen edellyttämästä syystä, eikä asiakas siten ole vakuutuksen ehtojen perusteella oikeutettu korvaukseen matkan keskeytymisestä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi