Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1988) oli 22.7.2019 lomamatkallaan horjahtanut katukivetykseltä ja melkein kaatunut. A:lla oli lapsi sylissään tapahtumahetkellä. Horjahduksen yhteydessä A loukkasi oikean polvensa ja myöhemmin Suomessa todettiin muun muassa kierukan repeämä, joka leikattiin 12.8.2019.

A haki korvausta henkilövahingostaan ja etenkin polven leikkauksesta ammattiliittonsa matkustajavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan A:n kuvaamaan vahinkomekanismin yhteydessä polveen voi syntyä lähinnä venähdystasoinen vamma, joka lääketieteellisen kokemuksen mukaan paranee muutamassa viikossa eikä vaadi jatkohoitoa. Vakuutusyhtiön mukaan A:n polvioireiden pitkittyminen johtuu magneettitutkimuksessa todetuista vanhaan vammaan liittyvistä muutoksista ja rappeumaperäisistä vaurioista ja näin ollen A:lle ei voida suorittaa korvausta magneettitutkimuksen jälkeiseltä ajalta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnasta.

Valituksessa on kyse A:n polven hoitokulujen ja etenkin leikkauskulujen korvattavuudesta 22.7.2019 vahinkotapahtuman lukuun myös 1.8.2019 jälkeiseltä ajalta. Erityisesti A vaatii 12.8.2019 suoritetun leikkauksen kuluja korvattavaksi matkustajavakuutuksestaan.

Lisäkirjelmässään A painottaa, ettei hänellä ole mitään rappeumasairautta, kuten vakuutusyhtiö väittää. A:n mukaan ei pidä myöskään paikkaansa, että tapaturmaisen kierukkarepeämän yhteydessä olisi pitänyt löytyä luuruhje magneettikuvauksessa. A huomauttaa, että horjahtamisessa on ollut käsillä suuri vammaenergia, koska A:lla on viisivuotias lapsensa sylissään, jonka paino tulee huomioida polveen kohdistuvaa painetta ja vääntövoimaa arvioitaessa. Näin ollen vammamekanismi on täysin mahdollinen aiheuttamaan nyt todetun vamman.

A kuvaa myös polvensa olleen täysin terve ennen nyt sattunutta tapaturmaa. Hän kykeni harrastamaan monipuolisesti urheilua ja lomankin oli tarkoitus olla osittain vaellustyyppinen. Tapaturman jälkeen A ei edes enää kyennyt kävelemään.

Edellä todetuin perustein A pyytää harkitsemaan vakuutusyhtiön korvausvastuun uudelleen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että asiassa annettu korvauspäätös on oikea, eikä sitä ole aihetta muuttaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman 22.7.2019 jälkeen suoritetussa polven röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita ja polven jatkohoidoksi määräytyi tukisidos, tulehduskipulääkitys ja mobilisaatio. Karjalainen huomauttaa ensivaiheen hoitotietojen olevan italian kielellä, mikä on osaltaan hankaloittanut ensivaiheen kliinisen tilan arviointia.

Lausunnossaan Karjalainen toteaa, että kuvatun tapaturmamekanismin perusteella on polven venähdys todennäköinen vamma ja sen yhteydessä myös osittainen polvilumpion sijoiltaanmeno on ollut mahdollinen. Näin ollen Karjalainen katsoo, että vahingon perusteella on aiheellista korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot, mukaan lukien magneettikuvaus ja sen kuulemiskäynti.

Karjalainen viittaa magneettikuvauksen lausuntoon, jonka mukaan kuvannassa todettiin eristisiteen repeämä, polven kantavan nivelen sisäsivun nivelrikko ja sisemmän nivelkierukan repeämä sekä polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko. Kuvannassa oli nähtävissä myös polvilumpion sisäsivun nivelsiteen löystyminen ja polvilumpion epävakaus. Karjalaisen mukaan edellä luetellut kuvantamislöydökset ovat vahingosta riippumattomia ja ennen vahinkotapahtumaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Näin ollen hoitokuluja 1.8.2019 jälkeen tai 12.8.2019 suoritetun leikkauksen kustannuksia ei voida korvata 22.7.2019 sattuneen tapaturman hoitokuluihin kuuluvina.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean polven tutkimus- ja hoitokuluja korvata matkavakuutuksesta 1.8.2019 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.2 mukaan matkatapaturmalla tarkoitetaan matkalla sattunutta äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiin vamman hänen sitä tahtomatta.

Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Lisäksi korvauksen edellytyksenä tällaisissa tapauksissa on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vammautumisesta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai voimanpon-nistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.

Jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan korvausta vain siitä osin kuin sen on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 6 mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata
…
- vahinkotapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vahinkotapahtumaa.
...

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Nyt käsiteltävänä olevan vakuutuksen ehtojen mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Ehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta. Tämä tarkoittaa sitä, että vain se osa oireilusta, jonka on katsottava olevan syy-yhteydessä tapaturmaan, tulee korvattavaksi matkatapaturmavammana.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmainen nivelkierukkarepeämä syntyy tyypillisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys ja isku polveen voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A loukkasi polvensa 22.7.2019, kun hänen jalkansa vääntyi katukivetykseltä horjahtaessa. Vahinkohetkellä A:lla oli sylissään noin viisivuotias lapsi. Vahinkotapahtuman jälkeen A hakeutui hoitoon matkakohteessa. Tällöin röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita ja hoitona oli tukisidos, tulehduskipulääke ja mobilisaatio. A hakeutui ortopedin vastaanotolle Suomessa 1.8.2019. Käynnin tiedoissa mainitaan, että A:lle on tehty vuonna 2005 polven ristisiteen korjaus. Korjauksen jälkeen A:n polvi on kuitenkin tuntunut hyvältä. Magneettikuvauksessa 1.8.2019 A:lla todettiin eturistisiteen repeämä, polven kantavan nivelen sisäsivun nivelrikko ja sisemmän nivelkierukan repeämä sekä polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikko. Kuvannassa oli nähtävissä myös polvilumpion sisäsivun nivelsiteen löystyminen ja polvilumpion epävakaus. 12.8.2019 A:lle tehtiin eturistisiteen korjaus polvilumpiojännesiirteellä sekä polvilumpio-reisiluuvälisen nivelsiteen korjaus. Samassa yhteydessä tehtiin polven sisemmän nivelkierukan repeämän johdosta sisemmän nivelkierukan osapoisto sekä myös ulommassa nivelkierukassa todetun repeämän siistiminen. Leikkauskertomuksessa mainitaan myös kierukan olevan ”kokonaisuudessaan varsin rappeutuneen oloinen”. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan 1.8.2019 jälkeisiä kuluja ei ole enää perustelua korvata matkatapatuman seurauksena.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että matkatapaturman osuus oireilusta on tullut korvatuksi magneettitutkimukseen 1.8.2019 mennessä. Tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen tämän jälkeen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli polven rappeumamuutokset sekä jo vuonna 2005 ensikertaa operoitu polven ristiside, joka on myös korjattu 12.8.2019 suoritetun leikkauksen yhteydessä. Lautakunnan näkemyksen mukaan, vaikka ristiside olisi 2005 operaation jälkeen parantunut hyvin, on kertaalleen korjattu ristiside alttiimpi uusille repeämille. Näillä perusteilla Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Edellä todetuin perustein ja käytettävissään olen selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet

Haapasaari
Karhu
Koskinen
Korpiola