Tapahtumatiedot
A (1970) liukastui 13.6.2015 suihkussa ja löi takaraivonsa ja oikean olkapäänsä. A:lla todettiin tapaturman jälkeen tehdyssä pään tietokonekerroskuvauksessa kookas kovakalvon ulkoinen verenvuoto ja vuodon paikan lähellä kallonmurtuma sekä pieni määrä verta kovakalvon alla. A:lle tehtiin päivystyksellisesti kallon avaus ja vuodon tyhjennys. Olkapäässä todettiin olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno. Lisäksi todettiin oikean silmän lasiaisvuoto, jonka johdosta tehtiin lasiaisen poisto. A haki kahdesta yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätökset 31.8.20218. Yhtiö maksoi A:lle haittaluokkaa 7 vastaavan pysyvän haitan kertakorvauksen. Aivovamman osalta yhtiö katsoi, että A:lle oli jäänyt keskivaikea aivovamman jälkitila, jota vastaava haittaluokka on 6. A:lle oli kuvattu jääneen lievä neuropsykologinen oirekuva ja väsyvyyttä sekä muita oireita, kuten lievä näkökyvyn alenema. Olkapäävamman osalta kyseessä oli yhtiön kannan mukaan yläraajan lievä toiminnanvajaus, joka vastaa haittaluokkaa 1. Oikean olan liikkeet olivat selvitysten mukaan hyvät eikä A:lla ollut merkittävää voiman alenemaa, mutta yläliikkeisiin liittyen ilmeni kipua. A pyysi 7.6.2021 yhtiötä arvioimaan haittaluokan uudelleen. Päätöksissään 22.6.2021 yhtiö katsoi, ettei A:n uudelleenkäsittelypyynnössä ollut esitetty sellaista selvitystä, jonka perusteella haittaluokkaa voitaisiin korottaa.
Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkimat asiantuntijalausunnot vakuutusyhtiö on 29.3.2022 antanut asiassa uudet korvauspäätökset, joissa yhtiö katsoo kokonaishaitan vastaavan haittaluokkaa 9. Tästä olkapäävamman osuus on haittaluokka 1 ja aivovamman osuus haittaluokka 8.
Asiakkaan valitus
Ratkaisusuosituspyyntö 31.8.2021
A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta haittaluokan osalta.
Aivovammasta on jäänyt A:lle vaikea neuropsykologinen oirekuva, näkökenttäpuutos oikeassa silmässä, kuulonalenema sekä tinnitus. Hän tarvitsee toisten ihmisten apua ja tukea arjessaan. A on työkyvytön aivovamman jälkitilan vuoksi ja hänelle on myönnetty pysyvä työkyvyttömyyseläke. Tapaturmassa loukkaantuneeseen olkapäähän on jäänyt toiminnanvajaus.
Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle aivovamman osalta korvausta vain keskivaikean aivovamman jälkitilan perusteella. Yhtiö viittaa uusimmassa päätöksessään perusteluiden osalta aiempaan päätökseensä ja vuonna 2018 tehtyyn magneettitutkimukseen. Yhtiö ei perustele, miten magneettitutkimuksen perusteella olisi pääteltävissä vamman jälkitilan aiheuttama toiminnanvajaus. Yhtiön arvio sekä A:n aivovamman vaikeusasteesta että sen aiheuttamasta toiminnanvajauksesta on riidassa lääketieteellisen aineiston kanssa. A vaatii korvausta vaikean aivovamman jälkitilan perusteella.
Lisäkirjelmä 25.10.2021
A on hoitanut asiaansa tähän saakka itse, eikä hän ole voinut tietää, mitä asiakirjoja vakuutusyhtiö pitää asian arvioinnin kannalta olennaisina. Vakuutusyhtiöllä on ollut mahdollisuus pyytää A:lta lausuntoja tai valtakirjaa niiden hankkimiseen. Lisäkirjelmän liitteenä toimitetaan nyt yliopistollisen sairaalan kuvantamislausunnot vuosilta 2015, 2016 ja 2018. Lisäksi liitteenä toimitetaan aivovammapoliklinikan vastuulääkärin arvio, jonka mukaan A:n aivovamman jälkitila on vaikea ja vastaa haittaluokkia 11–15.
Lisäkirjelmä 17.12.2021
Vakuutusyhtiö esittää lisäkirjelmässään, ettei 1.9.2021 jälkeen kirjoitettuja sairauskertomuksia tule lainkaan huomioida pysyvän haitan arvioinnissa. A pyytää yhtiötä selventämään tätä väitettään. Yhtiö on antanut asiassa uuden, valituskelpoisen korvauspäätöksen 22.6.2021. Jää epäselväksi, miksi juuri 1.9.2021 olisi ratkaiseva päivämäärä pysyvän haitan arvioinnin kannalta. Tässä asiassa ja muutoksenhaussa ei ole kyse siitä, että A:n aivovamman jälkitila olisi pahentunut vasta 1.9.2021 jälkeen, vaan siitä, että yhtiö on arvioinut A:n aivovamman jälkitilan vaikeusasteen väärin. Asiassa ei myöskään ole kyse siitä, että 1.9.2021 jälkeen laadituissa sairauskertomuksissa olisi kuvattu A:lle jäänyttä pysyvää haittaa ensimmäisen kerran tai että näissä sairauskertomuksissa olisi tuotu esiin jotain täysin uutta tietoa A:n aivovammasta ja/tai sen jälkitilasta. A on toimittanut 25.10.2021 päivätyn lausuman mukana 13.9.2021 päivätyn yliopistollisen sairaalan potilaskertomuksen. Jos tuohon kertomukseen perehtyy, voi helposti huomata, että siihen on ainoastaan koottu jo vuosien varrella tehdyt tutkimukset ja tutkimushavainnot. A pyytää lisäksi, että yhtiö selventää kantaansa A:n aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteesta ja jälkitilan vaikeusasteesta ja haittaluokasta.
Lisäkirjelmä 29.4.2022
A toteaa, että aivovamman saaneiden vakuutettujen pysyvää haittaa arvioitaessa vakuutusyhtiöiden, muutoksenhakuasteiden sekä muutoksenhakuasteiden käyttämien asiantuntijalääkäreiden on tapana keskittyä aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteeseen jälkitilan vaikeusasteen sijaan. Kuitenkin, jos henkilö on toipunut vaikeasta aivovammasta edes hieman odotettua paremmin, painotetaan nimenomaan jälkitilan vaikeusastetta. Niin on tapahtunut tässäkin tapauksessa. Tämä on vakuutettujen kannalta kohtuutonta.
A yhtyy Vakuutuslautakunnan konsultoiman asiantuntijalääkäri Ivan Marinkovicin arvioon siitä, että hän on saanut primääristi vaikean aivovamman. A katsoo kuitenkin Marinkovicin lausunnosta poiketen, että hänelle vammasta jäänyt jälkitila on vaikea-asteinen. Tämä on ollut myös A:ta hoitaneiden lääkäreiden näkemys.
Marinkovicin lausunnossa on sivuutettu A:n tinnitus, näkökenttäpuutos ja näön heikkous. Tinnitus ei ole merkittävästi vahingoittanut A:n kuuloa, mutta se vaikeuttaa siitä huolimatta kuulemista. Kuulossa on todettu 20 dB:n dippi. Lisäksi tinnitus häiritsee A:n elämää muulla tavalla. Se vaikeuttaa muun muassa keskustelun seuraamista ja keskittymistä, jotka ovat muutenkin A:lle haasteellisia tapaturmassa saadun aivovamman vuoksi. Tinnitus vaikeuttaa siten entisestään aivovamman aiheuttamaa oirekuvaa.
A:n näkökenttäpuutoksen ja heikentyneen näön Marinkovic on samoin sivuuttanut pelkällä lyhyellä maininnalla kehittyvästä kaihista. A:n näössä ei ollut ennen tapaturmaa mitään ongelmia, eikä hän tarvinnut silmälaseja. Tapaturman jälkeen A:n silmässä todettiin lasiaisvuoto, jonka seurauksena oikean silmän lasiainen jouduttiin poistamaan. A:n näkökyky heikkeni ja hänen oikeassa silmässään todettiin 20 asteen näkökenttäpuutos ja myös sentraalinen näkökenttä todettiin kaventuneeksi. Oikeaan silmään tuli tapaturman seurauksena karsastusta, joka aiheuttaa asentohuimausta. A:n oikean silmän kaihi on nyt edennyt jo niin pitkälle, että silmä on leikattava. A:n tinnitus, näkökenttäpuutos, näön heikentyminen ja kaihi ovat suoraan seurausta tapaturmassa saadusta aivovammasta ja ne tulee huomioida haittaluokkaa korottavina tekijöinä.
A:n neuropsykologinen oirekuva ei ole, toisin kuin Marinkovicin lausunnossa esitetään, vaikeutunut ajan kuluessa. Jo heti tapaturman jälkeen on todettu A:n suoritusprofiilissa yksittäisten tutkimusten sisälläkin vaihtelevuutta. Viimeisimmän vuonna 2020 tehdyn tutkimuksen tuloksiin on saattanut osaltaan vaikuttaa se, että A:n neuropsykologinen kuntoutus oli hiljattain päättynyt ja hän oli turhautunut työkokeiluun sekä opintojen etenemättömyyteen. Nämä seikat ovat kuitenkin juridisessa syy-yhteydessä tapaturmassa saatuun aivovammaan ja sen aiheuttamaan toimintakyvyn laskuun, eivätkä suinkaan siitä erillisiä, syy-yhteyden katkaisevia tekijöitä. Joka tapauksessa viimeisimmässä tutkimuksessa todetut oireet (muisti- ja keskittymisvaikeudet ja väsyvyys) ovat olleet nähtävissä koko vuosia kestäneen seurantajakson aikana. Mitään kokonaan uusia oireita A:lle ei ole viiden vuoden jälkeen tullut.
Lisäkirjelmässä viitataan vielä saman asiantuntijalääkärin aiempiin Vakuutuslautakunnalle arvioimiin tapauksiin. Missään muussa julkaistussa tapauksessa Marinkovic ei ole arvioinut haittaluokkaa näin alhaiseksi, jos aivovamma on alkuvaiheen luokitukseltaan ollut vaikea. Niissäkin tapauksissa, joissa hän on arvioinut vaikean aivovamman jälkitilan keskivaikeaksi, on haittaluokaksi kuitenkin arvioitu vähintään 10. A vaatii, että hänen haittaluokkansa tulee arvioida lautakunnan vakiintuneen korvauskäytännön mukaisesti.
A on toimittanut lisäkirjelmän mukana lisäselvityksinä silmälääkärin lausunnon 20.4.2022, yliopistollisen sairaalan korvapoliklinikan potilaskertomuksen 7.9.2015, yliopistollisen sairaalan silmätautien poliklinikan potilaskertomuksen 20.4.2017, neuropsykologian potilaskertomuksen 21.12.2020 ja yliopistollisen sairaalan kuntoutuspoliklinikan potilaskertomuksen 16.8.2021.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastine 5.10.2021
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin.
Yliopistollisen sairaalan aivovammapoliklinikan lausunnossa 7.1.2021 A:n toimintakykyä on kuvattu varsin vaatimattomaksi. Lausunnon mukaan A:lla on avuntarvetta arjen toiminnoissa ja sillä perusteella on tulkittu aivovamman jälkitila vaikea-asteiseksi. Neuropsykologin viimeisimmissä lausunnoissa löydökset ja oirekuva on kuvattu vaikea-asteisemmiksi kuin ensimmäisessä tutkimuksessa, joka tehtiin muutama kuukausi vamman jälkeen. Aivojen magneettitutkimuksen lausuntoa alkuvaiheesta tai tulkintaa siitä ei ole ollut vakuutusyhtiön käytössä. Sen sijaan aivojen tietokonekerroskuvauksessa ei yhtiöllä olevien tietojen mukaan ole erottunut kovin laaja-alaista aivokudoksen vauriota. Yhtiö toteaa, että magneettitutkimuksen lausunto olisi tarvittu tämän tarkemmaksi arvioimiseksi.
Yhtiön käytössä olevan, 2018 tehdyn magneettitutkimuksen perusteella ei ole mahdollista arvioida diffuusiin aksonivaurioon viittaavia muutoksia. Kuvassa on ollut nähtävissä vammaan liittyvinä muutoksina oikeanpuoleisen aivoleikkauksen (kraniotomia) jälkitila ja oikean ohimolohkon kärjessä arpimuutokset vamman jäljiltä. Tämän tutkimuksen perusteella aivokudoksen vaurio ei ole erityisen vaikea, ja kuvauslöydös sopisi ensisijaisesti korkeintaan keskivaikeaan vammaan. Aivovamman jälkitilan luokitus vaikea-asteiseksi perustuu yksinomaan A:n ilmoittamaan toimintakyvyn alenemaan, jota lääketieteelliset löydökset eivät tue. A:n aivovamman alkuvaiheen luokittelu vaikea-asteiseksi on perustunut siihen, että vamma on edellyttänyt kiireellistä leikkaushoitoa. Muutoin kuin leikkauksen tarpeen perusteella alkuvaiheen vamma vastaa keskivaikeata aivovammaa. Jotta pysyvä haitta aivovamman osalta voitaisiin arvioida vaikea-asteiseksi, edellyttäisi se merkittäviä vauriomuutoksia (esim. DAI-muutoksia tai useita aivoruhjeita) magneettikuvauksessa. Tällaisia löydöksiä ei esitetyistä lääketieteellisistä selvityksistä ole todettavissa.
Yhtiö pitää maksamiaan korvauksia sekä aivovamman että olkapäävamman osalta vakuutusehtojen mukaisina. Yhtiö viittaa vakuutusten ehtoihin ja toteaa, että pysyvän haitan tulee ilmetä kolmen vuoden sisällä vakuutustapahtumasta. Jos haitan tila muuttuu kolmen vuoden sisällä korvausten maksamisesta, voidaan pysyvä haitta arvioida uudelleen. Tämän jälkeen pysyvää haittaa ei enää uudelleen arvioida.
Lisävastine 26.11.2021
Yhtiö toteaa tiedustelleensa A:lta puhelinkeskustelussa 21.6.2021, onko A:lle tehty pään magneettitutkimusta 1–2 kuukauden sisällä tapaturmasta. A:n mukaan tällaisia tutkimuksia ei ole tehty ennen vuoden 2016 alkua, eikä yhtiöllä siten ole ollut perusteita lähteä pyytämään asiakirjoja suoraan hoitolaitoksesta. Yhtiö on nyt arvioinut asiaa uudelleen toimitettujen lisäselvitysten perusteella. Yhtiö katsoo, etteivät selvitykset anna aihetta muuttaa pysyvän haitan päätöstä. Selvityksiä, jotka on laadittu 1.9.2021 jälkeen, ei pysyvän haitan arviointiin liittyvien aikarajojen vuoksi voida huomioida asian arvioinnissa.
Uudet korvauspäätökset 29.3.2022
Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkimat asiantuntijalausunnot vakuutusyhtiö on maksanut A:lle lisäkorvausta siten, että kokonaiskorvaus vastaa haittaluokkaa 9.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 14.6.2015–20.4.2022.
Yliopistollisen sairaalan päivystyksessä laadittujen kuvantamistutkimuslähetteiden 14.6.2015 mukaan A on mahdollisesti pudonnut paikallaan olevan rekan hytistä. A on ollut päivystyksessä pahoinvoiva ja väsähtänyt ja hänellä on todettu mustuaisten puoliero. A:n oikea olkapää on ollut kipeä, eikä A ole nostanut kättä aktiivisesti pään yläpuolelle. Olkapäätä on aristanut olkalisäkkeen seudusta. A:lle on ohjelmoitu pään tietokonekerrostutkimus ja oikean olkapään röntgentutkimus. Pään tietokonekerrostutkimuksessa on sitä koskevan lausunnon mukaan todettu oikealla ohimolohkon seudussa linssimäinen, kookas verenpurkauma. Verenpurkauman seassa on nähty alitiheää aluetta, joka sopii olemaan tuoretta verta. Verenpurkauman kohdalla on todettu tuore murtuma. Kuvantamistutkimuslöydöksen on arvioitu sopivan kovakalvonulkoiseen verenvuotoon. Lisäksi on havaittu pieni määrä verta kovakalvonalaisessa tilassa ja vasemmalla lukinkalvonalaisissa tiloissa. Olkanivelen röntgentutkimuksessa on todettu solisluun etäisen pään olevan koholla olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenoon sopien.
Neurokirurgin laatiman lähetetekstin 14.6.2015 mukaan A:lta on leikattu oikealta kovakalvonulkoinen verenpurkauma. A:lle on määrätty pään tietokonekerrostutkimus ja pään ja kaulan verisuonten varjoainetehosteinen tietokonekerroskuvaus ennen herättämistä. Pään tutkimuksessa on todettu, että kovakalvonulkoinen verenpurkauma on saatu evakuoitua eikä jäännösverenpurkaumaa ole ollut jäljellä. Kovakalvonalaisessa tilassa on nähty pieni määrä verta, eikä sen määrä ole lisääntynyt. Vasemmalla on nähty verta lukinkalvonalaisessa tilassa, eikä tässäkään ole ollut muutosta aiempaan verrattuna. Keskiviivasiirtymää ei ole enää ollut todettavissa. Verisuonten kuvauksessa ei ole todettu aneurysmia.
Silmätautien poliklinikan tekstin 17.6.2015 mukaan A on tullut tutkittavaksi neurokirurgian poliklinikan lähettämänä oikean silmän kaksoiskuvien ja silmäoireiden vuoksi. A on kokenut, että oikean silmän näöntarkkuus on alentunut ja oikeassa silmässä on ajoittain kaksoiskuvia. Aluksi A on havainnut tapaturman jälkeen, että suorat viivat ovat vinossa, mutta tätä ei enää ole juurikaan ollut. Tutkittaessa näöntarkkuudet ovat olleet 1.25/2.0. Karsastustesteissä ei ole todettu selkeää poikkeavuutta, silmien liikkeet ovat olleet normaalit ja mustuaiset ovat reagoineet symmetrisesti valolle. Silmät ovat hieman pullottaneet ulospäin ja ulospäin suuntautuvaa piilokarsastusta on todettu molemmissa silmissä. Kaksoiskuvatestissä on oikeassa silmässä todettu horisontaaliset kaksoiskuvat kaikissa katsesuunnissa. Oikean silmänpohjan kuvassa on nähty lasiaisvuoto ja verkkokalvon edessä sijaitseva vuoto (preretinaalivuoto). A:lle on määrätty kahdeksi viikoksi Oftan Dexa-Chlora- ja Oftan Tropicamid -tipat ja ohjelmoitu kontrolli kahden viikon päähän.
Silmätautien kontrollikäyntiä 30.6.2015 koskevan tekstin mukaan A:lla on ollut oikeassa silmässä ongelmana viivojen vääristymää varsinkin alaspäin katsottaessa. Oikealla silmällä näkyvyys on ollut utuinen. A ei ole kokenut selkeitä kaksoiskuvia. Tutkittaessa näöntarkkuus on ollut 0.4/1.0. Oikealla silmällä on tullut kaksoiskuva oikealle katsottaessa ja suoraan eteenpäin katsottaessa. Oikeassa silmässä on ollut ilmeinen karsastus. Silmän kyky kääntyä sisäänpäin (konvergenssi) on ollut huono. Silmän ultraäänitutkimuksessa on nähty alaosassa mahdollisesti verkkokalvon irtauma. A:lle on ohjelmoitu lasiaisen poisto, jonka yhteydessä katsotaan myös verkkokalvon alaosan tilanne mahdollisen irtauman osalta. Toimenpidekertomuksen 3.7.2015 mukaan A:lle on tehty lasiaisen poisto. Toimenpiteen yhteydessä on todettu verkkokalvolla ruhjeesta johtuvia verenvuotoja, joiden on arvioitu selittävän A:n näkemisoiretta. Verkkokalvoreikiä ei ole todettu. Kontrollikäynnillä 23.7.2015 A on kokenut näöntarkkuuden kirkastuneen selvästi, mutta kaksoiskuvat ovat vaivanneet päivittäin. Karsastuskokeessa on todettu oikean silmän ulos- ja ylöspäinkarsastus. Kontrollikäynnillä 16.10.2015 A on kertonut, että kaksoiskuvia on esiintynyt enää väsyneenä ja hämärässä. Näön tarkkuudet ovat olleet tutkittaessa 1.25/2.0. A:lla on todettu lievä ulospäin suuntautuva piilokarsastus. Karsastusleikkausta ei ole pidetty tarpeellisena eikä kontrolleja ole sovittu.
Kirurgian poliklinikan tekstin 7.8.2015 mukaan A on tullut arvioon oikeapuoleisen olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmenon vuoksi. Solisluun suhteen on alkuvaiheessa päädytty konservatiiviseen hoitolinjaukseen. Olkapää on edelleen ollut oireinen. Yläasennossa olkapään seutuun, etenkin olkalisäke-solisluunivelen seutuun on tullut kipuja. A on pärjäillyt pienissä askareissa, mutta voimakkaammin rasittaessa olkalisäke-solisluunivelen seutuun on tullut kipua. Vastaanotolla olkalisäke-solisluunivelen on todettu olevan jonkin verran ulkoneva ja sen seudussa on todettu tunnustellessa jonkin verran arkuutta. Taivutuksessa ja loitonnuksessa liikelaajuudet ovat olleet hyvät, ääriasennoissa on tullut kipua niveleen. Ulkokierto-sisäkiertovoima on ollut hyvä ja liikelaajuudet ovat olleet normaalit. Käden takataskuun vienti on sujunut hyvin. Nivel on ollut vakaa. Pianonkieliefektiä tai etu-takasuunnan liikettä ei ole merkittävästi tullut esille. Vivutuksissa on todettu jonkin verran arkuutta. Röntgenkuvissa on nähty solisluun pään nousseen noin luun paksuuden verran. Kyseessä on ollut gradus III -tason löydös. Olan suhteen on päädytty jatkamaan konservatiivisella hoitolinjalla.
Yliopistollisen sairaalan kuulokeskuksen tekstin 1.9.2015 mukaan A on ollut sovitussa kontrollissa hemotympanumin (täryontelossa todetun veren) ja kuulon suhteen. A on kokenut kuulon parantuneen, eikä ole enää kokenut sen kanssa ongelmaa. Asentohuimausta on tullut vielä lievänä ja lisäksi hieman kaatavan tyypistä lievempää huimausta on tullut silloin, kun vasemman silmän on peittänyt kädellä. Tämän on arvioitu liittyvän oikeassa silmässä tapaturman jälkeen todettuun karsastukseen. Tutkittaessa tärykalvot ovat olleet molemmin puolin ehyet, verta ei ole enää todettu ja tärykalvon liike on ollut normaali ja symmetrinen. Kuulo on todettu normaaliksi ja symmetriseksi; 4 kHz:ssa on todettu pieni melukuopan alku molemmissa korvissa. Lääkäri on arvioinut, ettei A:lla ole sisäkorvavammaa eikä kuulon suhteen enää tarvita kontrolleja. Asentohuimauksen hoitoon tarkoitettuja liikesarjoja on vielä ohjeistettu jatkamaan.
Aivovammapoliklinikan neurologin laatiman sairauskertomustekstin 18.12.2015 mukaan A on tullut aivovammapoliklinikalle neurokirurgin ohjaamana. Esitietojen mukaan A on 13.6.2015 ollut luennoitsijana työpaikallaan pidetyssä koulutustilaisuudessa. Tilaisuuden jälkeen A peseytyi työnantajan tiloissa, koska hänen oli tarkoitus yöpyä pihalla olleessa rekassa seuraavan päivän varhaisen tilausajon vuoksi. A liukastui pesutiloissa. Pesuhuoneen lattialta ja muualtakin kiinteistöltä oli löytynyt verta. Tapahtuneen jälkeen A oli kollegojensa mielestä käyttäytynyt sekavasti. Hän oli kävellyt pihan poikki tarkoituksenaan mennä rekkaan, mutta menettänyt tajuntansa ennen tätä. A löydettiin rekan läheltä 2–3 metrin päästä rekasta. Paikalle on hälytetty ambulanssi ja ensihoito on toimittanut A:n päivystykseen. A:n ensimmäinen muistikuva on ambulanssista, kun hän on oksentanut siellä. Yhtenäisiä muistikuvia on sairaalasta seuraavalta päivältä, kun A:n puoliso ja äiti ovat tulleet katsomaan häntä. Päivystyksessä A on herännyt puhuttelulle, mutta ollut jonkin verran unelias. Oikea mustuainen on ollut vasenta suurempi ja reagoinut jäykästi valoon ja silmäluomi on roikkunut. Puhe on ollut selvää. Tietokonekerroskuvauksessa todettu kovakalvonulkoinen verenpurkauma on poistettu päivystysleikkauksessa, minkä jälkeen A on ollut teho-osastolla hoidettavana 15.6.2015 saakka. Tämän jälkeen A on siirtynyt jatkohoitoon neurokirurgiselle vuodeosastolle, jossa hän on ollut 18.6.2015 saakka. A on ollut hereillä, virkeä, asiallinen ja orientoitunut toimenpiteen jälkeen ja hän on mobilisoitunut itsenäisesti liikkuvaksi. Päänsärkyä on ollut jonkin verran. Neurokirurgian vuodeosastolta A on siirtynyt jatkohoitoon terveyskeskukseen. Tapaturman seurauksena on aiheutunut myös olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno ja oikean silmän verenvuodot. A on kertonut, että arjen ajankohtaiset ongelmat ovat olleet muistiin liittyviä. A on kärsinyt jatkuvasta tinnituksesta, joka on ilmaantunut vamman jälkeen.
A:lle 17.12.2015 tehdyssä neuropsykologisessa kontrollitutkimuksessa on tullut esiin oirekuva, jossa on todettu ilmeiset keskittymisvaikeudet, herkkä väsähtäminen ja odotettua heikompi kielellinen ja visuaalinen muistisuoriutuminen. Lisäksi kielellinen päättelysuoriutuminen on ollut aikaisempaa heikompaa. Neurologi on arvioinut, että A on neuropsykologisen oirekuvan vuoksi työkyvytön ammattiautoilijan tehtäviin. A:lle on ohjelmoitu pään magneettitutkimus ja tehty korvalääkärille konsultaatiopyyntö tinnituksen vuoksi. Lisäksi on tehty lähete kuntoutusosastolle laitoskuntoutusjaksoa varten ja ohjattu A neuropsykologiseen kuntoutukseen neurologian poliklinikalle.
E-lausunnon 18.1.2016 mukaan A on ollut aivovamman takia yksityisen neurologin arvioitavana. A:lle on suositeltu neuropsykologisen kuntoutuksen lisäksi toimintaterapiaa ja laitosmuotoista kuntoutusta. Jatkoselvitykseksi on suositeltu uni-EEG-tutkimusta merkittävän epilepsiariskin takia. Lisäksi on aloitettu Exelon-lääkitys.
Yliopistollisen sairaalan kuulokeskuksen konsultaatiovastauksen 28.1.2016 mukaan A:lla on ollut tapaturman jälkeen oikeassa korvassa korkeafrekventtistä tinnitusta ja myös asentohuimausoiretta. Tapaturman jälkeen on todettu oikeassa korvalokerostossa verta tai nestettä. Huimausoireeseen on tehty Epleyn manööveri kuulokeskuksessa ja lisäksi A on tehnyt omatoimisia harjoituksia. Asentohuimaus on ollut välillä kokonaan poiskin, mutta vaiva on nyt uusinut. Tinnituksen kanssa A on pärjännyt kohtuullisen hyvin. Hiljaisissa tilanteissa tinnitus on saattanut kuulua voimakkaammin. Tutkittaessa on todettu vasemman korvan hyvänlaatuiseen asentohuimaukseen sopiva löydös. Hoitamiseksi on tehty Epleyn manööveri ja annettu informaatio omatoimisista harjoituksista. Audiometriassa on todettu symmetrinen kuulo, jossa ei ole ollut edelliseen mittaukseen verrattuna muutoksia. 4 kHz:ssa on todettu pieni dippi 20 dB:iin saakka. A:lle on annettu informaatiota tinnituksesta ja keinoja sen kanssa selviämiseen.
Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 26.1.2017 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle on 17.1.2017 tehty neuropsykologinen tutkimus, jossa on todettu, että A:n kognitiivinen suoriutuminen on seurannassa parantunut siten, että se yltää normaaliin keskitasoon. Edelleenkin on havaittu toiminnanohjauksellista tehottomuutta ja hitautta sekä väsyvyyttä, jotka vaikuttavat merkittävästi A:n arkeen. A on arjessa ja itsestä huolehtimisen toimissa omatoiminen. Arjessa ilmenee muistivaikeutta, jonka vuoksi A tarvitsee jonkin verran muistutusta. Lisäksi A:n aloitekyky on heikko ja tavalliset, joskus pienetkin arjen askareet jäävät sen vuoksi tekemättä. A:lle on suositeltu ammatillista kuntoutusta sekä tukipalvelua ammatillisen kuntoutussuunnitelman laatimiseksi ja toteutumisen varmistamiseksi. A:lle on lisäksi haettu uutta laitoskuntoutusjaksoa ja neuropsykologisen kuntoutuksen jatkoa vuodelle 2017.
Silmätautien poliklinikan sairauskertomustekstin 20.4.2017 mukaan A:n kaksoiskuvat ovat ajan myötä helpottaneet ja kyseisen poliklinikkakäynnin ajankohtana A on ollut tältä osin oireeton. Näöntarkkuudet ovat olleet 1.1/1.6. Näkökenttätutkimuksissa on todettu oikealla nenän puoleisella alaneljänneksellä noin 20 asteen puutosalue ja lisäksi keskeisen näkökentän kaventuma. Lääkäri on arvioinut, että näkökenttäpuutos liittyy tapaturman jälkeisiin verenvuotoihin ja lasiaisen poistoon. Jatkotutkimuksille ei arvioitu olevan tarvetta. Tapaturman jälkeen A on kokenut subjektiivisesti oikean silmän näöntarkkuuden heikentymistä, minkä lisäksi silmässä on ollut enemmän likinäköisyyttä, jonka on arvioitu olevan mahdollisesti lasiaisen poiston jälkeen kehittyvän kaihin aiheuttamaa.
Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 18.10.2017 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on ollut neuropsykologisessa kuntoutuksessa ja edistynyt neuropsykologisen oirekuvansa suhteen. Kuntouttava neuropsykologi on suosittanut kuntoutusta jatkettavan vielä 20 kuntoutuskerran ajan työ- ja opiskeluvalmiuksien tukemiseksi ammatillisen kuntoutuksen osana. A:n on edelleen kuvattu olevan arjen askareissa itsenäinen ja omatoiminen. Muistin vaikeudet ovat arjessa haasteellisia. Lisäksi A:lle on asetettu R2-ryhmän ajokielto, mikä estää paluun aiempaan yhdistelmäajoneuvonkuljettajan ammattiin. Neurologi on suositellut ammatillisen kuntoutuksen toimien aloittamista.
Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 1.6.2018 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A:lle on 21.5.2018 tehty neuropsykologinen kontrollitutkimus, jossa on todettu entisen kaltainen neuropsykologinen oirekuva. Työmuisti on entiseen tapaan jäänyt kapeaksi, mutta muistisuoriutuminen on muutoin ollut kohtuullista niin kielellisen kuin visuaalisen muistin osalta. Lukemisen ymmärtämisessä on tullut esiin pientä tarkkaamattomuutta, mikä liittyy keskittymisen hajoamiseen. Visuaalinen suoriutuminen on pääsääntöisesti ollut hyvätasoista. Arjen askareissa toimintaa ovat edelleen haastaneet muistin vaikeudet ja väsyvyys. Maaliskuussa 2018 tapahtuneen työkokeilun aloittamisen jälkeen arjen askareet ovat jääneet varsin vähäisiksi väsymisestä johtuen. Neurologi on arvioinut alkuvaiheen tapahtumatietojen, kuvauslöydösten ja leikkaushoitoa vaatineen aivovamman perusteella, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan vaikea. A:lla on jälkitilana selvästi haittaavia pysyviä oireita kuten muistin heikkenemistä ja voimakasta väsyvyyttä. Sosiaalinen toimintakyky on heikentynyt niin, että A ei kykene aikaisempaan työhönsä. Väsyvyyden vuoksi vapaa-ajan harrastaminen jää vähemmälle, eikä A jaksa enää muun muassa liikuntaharrastuksiin. Neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu tarkkaamattomuutta ja työmuistin kapeutta ja myös arjessa muistivaikeudet ovat merkittävät, minkä myös A:n puoliso on huomannut. A:lle on suositeltu uudelleenkoulutusmahdollisuuksien selvittämistä ajatuksella, että A:lle löydettäisiin työtehtävä, jossa hän pystyisi jatkamaan osa-aikaisena työuraansa eläkeikään saakka. Väsyvyysoireen vuoksi työskentely neljänä päivänä viikossa neljä tuntia kerrallaan on realistista. Lisäksi tulisi huomioida oikean olkapään vammasta johtuva fyysisen toimintakyvyn rajoittuminen.
Ortopedin laatiman E-lausunnon 30.8.2018 mukaan A on tullut vastaanotolle olkapäävammasta jääneen pysyvän haitan arviointiin. Vastaanotolla on todettu, että olkalisäke-solisluunivel on hieman ulkoneva. Nivelessä ei ole todettu epävakautta, lihasrakenne on ollut hyvä eikä lihassurkastumaa ole todettu. Tunnustellen on todettu hiven aristusta olkalisäke-solisluunivelessä ja pieni pianonkosketinmainen liike. Liikkeet ovat olleet täydet ja voimat normaalit. A on kuvannut lievää kipua ylätason liikkeissä.
Aivovammapoliklinikan kontrollikäyntiä 7.1.2021 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on 1.3.2019 aloittanut oppisopimuskoulutuksen tavoitteenaan kuljetusalan ammattitutkinto työnjohdon osaamisalalla. Opinnot eivät ole edenneet. Väsymys ja muistivaikeudet ovat vaikeuttaneet työn tekemistä, A ei ole suorittanut työssään yhtään näyttöä, A:lla on ollut vaikeuksia sähköisten oppimisympäristöjen käytössä, ja hän on tarvinnut puolisonsa tukea opintojen suorittamisessa. Edellinen neuropsykologinen kuntoutusjakso on toteutunut 1.3.2019–29.2.2020. Jakson aikana A on suorittanut ammattiopintoja. Neuropsykologisessa oirekuvassa ovat jakson aikaisessa opiskelu- ja työarjessa näyttäytyneet edelleen keskeisenä väsymys- ja uupumisoire, kuormitusherkkyys, muistamisen työläys, keskittymisen vaikeudet ja häiriöherkkyys. Lisäksi on ilmennyt kielellistä oirekuvaa, kuten sanasujuvuuden kapeutumista, kirjallisen tekstin tuottamiseen liittyvää virheherkkyyttä ja tarkistamisen tarvetta sekä lauserakenteisen muodostamisen hienoista työläyttä. Arjessa on ilmennyt toiminnanohjauksen tehottomuutta, joka on erityisesti tullut esiin väsyvyyden provosoimana toiminnan suunnitteluun, aloitteellisuuteen ja toiminnan joustavuuteen liittyvinä haasteina. Päänsärkypäiviä on kertynyt keskimäärin kymmenen kuukaudessa, minkä lisäksi A on kärsinyt tinnitusoireesta.
A:lle on 21.12.2020 tehty neuropsykologinen tutkimus, jossa A:n toimintakykyä on ensisijaisesti rajoittanut huomattava väsymys sekä aloitekyvyn vaikeuksien korostuminen. Loogisen kokonaisuuden mieleen painamisessa on todettu huomattavaa epävarmuutta, ja oppimisen taso on heikentynyt vahva-asteisesti puolen tunnin jälkeen. Sanalistan oppiminen kertaamalla on ollut työlästä ja juuttuvaa. Yksityiskohtien erottelu ja osista kokonaisuuden koostaminen on ollut vaikeutunutta. A on tarvinnut toiminnan suunnittelun ja toteutuksen pohjalta tapahtuvaan käytännön tekemiseen huomattavan paljon aikaa. Aloitekyvyn vaikeudet ovat tulleet esille aikarajallisessa työskentelyssä huomattavasti. Sanasujuvuus on jäänyt vaikea-asteisesti heikentyneeksi. Kuulotiedon prosessoinnissa ja työmuistikuormituksessa suoriutuminen on jäänyt alle oman ikätason ja häiriöherkkyyttä on helposti ilmennyt. Väsyvyys on lisännyt epävarmuutta ja pientä ärtyisyyttä.
Vastaanotolla 7.1.2021 A on ollut puolisonsa kanssa. Molemmat ovat tuoneet esille, ettei A pärjäisi kotona yksin. A on itsenäinen itsestä huolehtimisen toiminnoissa ja liikkumisessa, hänellä on R1-ajolupa voimassa ja henkilöautolla ajaminen onnistuu. Kotielämän tilanteissa A on riippuvainen puolisostaan. Puoliso ennakoi kaikki tilanteet ja laittaa A:lle ruoat, joita A pystyy lämmittämään mikrossa. A pystyy suorittamaan yksittäisiä kotiaskareita puolisonsa ohjaamana, mutta toiminta saattaa kuitenkin keskeytyä ja toiminnan loppuun asti suorittaminen vaatii puolison ohjausta. Oikean olkapään kipu ja liikerajoitus heikentävät toiminta- ja työkykyä. Neuropsykologisen oirekuvan vuoksi A ei voi ottaa vastuuta arjen asioista. Lääkäri on arvioinut, että A:lla on vaikea aivovamman jälkitila. A:lle ja hänen puolisolleen on suositeltu sopeutumisvalmennuskurssia ja Kansaneläkelaitoksen järjestämään aivovammakurssia.
Aivovammapoliklinikan etäkontaktia 20.1.2021 koskevan tekstin mukaan aivovammapoliklinikalle on toimitettu työtodistus A:n oppisopimuspaikasta. Todistuksen mukaan A ei suoriudu tehtävistään itsenäisesti ja työn hektisyys ja nopeat päätökset aiheuttavat vaikeuksia. Tietojärjestelmien käytössä ja muissa työtehtävissä A tarvitsee opastusta ja ohjausta eikä selviä näistä itsenäisesti. Kuljetusalalla konttorityötehtävissä vaaditaan kykyä toimia itsenäisesti. Lääkärin arvion mukaan A on neuropsykologisen oirekuvansa vuoksi pysyvästi työkyvytön kaikkiin vapailla markkinoilla oleviin työtehtäviin eikä hänellä ole edellytyksiä uudelleenkouluttautumiseen. Oirekuva on vakiintunut eikä neuropsykologisella kuntoutuksella ja työkokeilulla ole saavutettu opiskelu- tai työkykyä osa-aikaiseenkaan työhön. A:lle esitetään työkyvyttömyyseläkettä.
Aivovammapoliklinikan tekstissä 7.9.2021 erikoislääkäri arvioi A:lle jäänyttä pysyvää oirekuvaa. A:lle on jäänyt aivovammasta merkittävä oireisto. Oirekuvaan liittyy päänsärkyä ja kognitiivisen toimintakyvyn heikentymistä, joka on aiheuttanut A:lle työkyvyttömyyden. Neuropsykologisessa tutkimuksessa ja toimintaterapeutin arviossa aivovamma haittaa merkittävästi jokapäiväistä elämää ja toimintakykyä. Luonteenpiirteiden muutosten myötä sosiaalinen toimintakyky on heikentynyt. A tarvitsee lähestulkoon päivittäin toisen henkilön ohjausta ja valvontaa. Aivovamman jälkitilan vaikeusaste on vaikea ja haittaluokka 11–15. Vamman jälkitila on vakiintunut eikä jatkokontrolleja aivovammapoliklinikalle ole sovittu.
Silmätautien erikoislääkärin epikriisin 20.4.2022 mukaan A on ollut esitutkimuksessa kaihileikkausta varten. Vuonna 2015 sattuneessa kaatumistapaturmassa oikeaan silmään on tullut ruhje ja lasiaisvuoto ja A:lle on tehty lasiaisen poisto (vitrektomia). Sittemmin on todettu myös näkökentässä nenän puoleisessa alaneljänneksessä noin 20 asteen puutosalue. A:lla on todettu oikeassa silmässä kaihia, näöntarkkuuden alenemaa (näöntarkkuudet 0.63/1.25) ja likinäköisyyttä. A ei voisi käyttää laseja täyskorjattuna silmien suuren puolieron takia. Kaihilla on todennäköinen syy-yhteys lasiaisen poistoon ja sitä kautta tapaturmaan. A:lle on suunniteltu oikean silmän kaihileikkausta, jossa korjattaisiin silmä mahdollisimman hyvin kauas näkeväksi.
Asiantuntijalausunnot
1. Dosentti, LKT, DI Aarne Kivioja
Vakuutuslautakunta on pyytänyt olkapäävamman osalta asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnan käyttöön 7.2.2022 mennessä.
Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla on todettu tapaturman jälkeen oikealla AC-nivelen eli olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno. E-lausunnon 30.8.2018 mukaan olkapäävamman jälkitila aiheuttaa subjektiivisesti lähinnä kipuongelman olkapään yläliikkeisiin liittyen. Kivioja katsoo, että pysyvä haitta voidaan arvioida haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohtien 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) ja 1.3 (Lievä toiminnanvajavuus) perusteella ja on korkeintaan 1.
Lautakunnan kysymykseen siitä, onko olkapään haitta pahentunut 31.8.2018 jälkeen, Kivioja toteaa, että aivovammapoliklinikan tekstissä 7.1.2021 todetaan, että oikean olkanivelen liikelaajuudet ovat rajoittuneet ja kivuliaat. Mitään astelukuja ei ole esitetty. Ortopedin kannanottoa ei ole vuoden 2018 jälkeen.
2. LT Ivan Marinkovic
Vakuutuslautakunta on pyytänyt aivovamman osalta asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. Marinkovicilla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnan käyttöön 7.2.2022 mennessä.
Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. A:lla on tapaturman jälkeen todettu tietokonekerroskuvauksessa kookas kovakalvonulkoinen vuoto ja tämän kohdalla myös kallonmurtuma. A:lle on tehty hätäleikkaus, jossa on tehty kallon avaus ja vuodon tyhjennys. Leikkauksen jälkeen A oli teho-osastolla ja sittemmin kliinisessä seurannassa neurokirurgian vuodeosastolla, jossa A:n kunto näytti olevan noususuuntainen. A mobilisoitui itsenäisesti, oli virkeä, asiallinen ja orientoitunut.
Marinkovic katsoo, että A:n aivovamma on alkuvaiheen luokitukseltaan ollut vaikea. Vaikka muut kliiniset tiedot viittaavat ensisijaisesti keskivaikean aivovamman, hätäleikkauksen tarve luokittelee vamman ehdottomasti vaikeaksi. Kyseessä on ollut lääketieteellisesti kriittinen ja henkeä uhkaava alkuvaiheen tilanne, ja A olisi suurella varmuudella menehtynyt ilman päivystysleikkausta. Kuitenkin ennuste parantui leikkauksen myötä ja toipuminen aivovammasta oli alkuvaiheessa selvästi noususuuntaista.
Alkuvaiheen jälkeen A ohjattiin neurokirurgian poliklinikalta jatkoselvittelyihin aivovammapoliklinikalle, jossa A raportoi useita subjektiivisia oireita vamman jälkeen. A:lla oli haasteita selviytyä itsenäisesti arjessa; ongelmat liittyivät ensisijaisesti muistitoimintoihin. A tarvitsi muistutuksia ja kannustusta tavanomaisiin arkitoimintoihin ja hänellä oli käytössä muistilappuja. Kognitiivisten haasteiden lisäksi A kertoi ajoittaisesta tinnituksesta. A:sta tehtiin konsultaatio kuulokeskukseen, jossa arvioitiin, että tinnitus liittyy pään vammaan. Sisäkorvavammaa ei todettu ja kuulo todettiin normaaliksi. A:lle jouduttiin vammautumisen seurauksena tekemään lasiaisen poisto lasiaisen verenvuodon ja silmän ruhjeesta aiheutuneen verenvuodon takia. Yliopistollisen sairaalan silmäklinikalla on todettu oikeassa silmässä enemmän likinäköisyyttä kuin vasemmassa, minkä on arvioitu olevan seurausta lasiaisen poiston seurauksena kehittyneestä kaihista.
A:sta on tehty 21.5.2018 neuropsykologinen kontrollitutkimus, jossa oirekuva on ollut hyvin entisen kaltainen. Työmuisti on jäänyt entiseen tapaan kapeaksi, mutta muistisuoriutuminen on ollut kohtuullista niin kielellisen kuin visuaalisenkin muistin osalta. Lukemisen ymmärtämisessä on tullut esiin pientä tarkkaamattomuutta, jonka on arvioitu liittyvän keskittymisen hajoamiseen. Visuaalinen suoriutuminen on ollut pääsääntöisesti hyvätasoista. A:lle on suositeltu työkokeilua. Työkokeilussa on ilmennyt lukuisia haasteita ja sen aikaan on ilmennyt merkittävää väsyvyyttä ja uupumusta, minkä seurauksena myös arjessa pärjääminen on muuttunut haasteellisemmaksi. Työhön paluu ei ole onnistunut ja A:lle on myönnetty pysyvä työkyvyttömyyseläke.
Viimeisimmässä neuropsykologisessa tutkimuksessa 21.12.2020 neuropsykologinen oirekuva on kuvautunut heikompana kuin aiemmissa tutkimuksissa. Arjessa todettiin esiintyvän huomattavasti muistivaikeuksia ja haasteina olivat väsyvyys ja aloitekyvyttömyys, ärtyneisyys sekä unohtelutaipumus. Edellisessä tutkimuksessa kognitiivinen toimintakyky oli todettu ikätasoiseksi ja haasteita oli ollut ainoastaan kielellisessä tuottamisessa. Toimintakykyä uusimmassa tutkimuksessa rajoitti ensisijaisesti huomattava väsymys sekä aloitekyvyn vaikeuksien korostuminen. Todettiin myös huomattavaa epävarmuutta loogisen kokonaisuuden mieleen painamisessa. Suoritus siis kuvautui vahva-asteisesti heikentyneenä. Sanalistan oppiminen kertaamalla oli työlästä ja juuttuvaa ja yksityiskohtien erottelu ja osista kokonaisuuden koostaminen vaikeutunutta. Havaintojen valikointi ja erottelu sekä kliinisen [pitäisi olla ”kriittisen”, Vakuutuslautakunnan huomio] ärsykkeen huomioiminen oli vahva-asteisesti vaikeutunutta. Häiriöherkkyys korostui etenkin näönvaraisessa erottelussa ja tarkkaavuuden kuormittamisessa. Löydökset todettiin varsin vahva-asteisiksi, mikä selkeästi poikkesi edellisen tutkimuksen tuloksista.
Marinkovic toteaa, että A:n kohdalla alkuvaiheessa ja ensimmäisissä neuropsykologisissa kontrollitutkimuksissa ei todettu kovinkaan vakavaa neuropsykologista poikkeavuutta tai kovin laaja-alaista neurokognitiivista oirekuvaa. Estettä henkilöauton ajokortin palauttamiseen ei todettu. Neuropsykologisesti oli osoitettavissa kapea työmuisti, mutta muu muistisuoriutuminen oli kuitenkin kohtuullista niin kielellisen kuin visuaalisenkin muistin osalta. Osoitettavissa oli vain pientä tarkkaamattomuutta lukemisen ymmärtämisessä, joka liittynee ensisijaisesti keskittymisen hajoamiseen. Oirekuva on ollut väsyvyyden komplisoima. Väsyvyyttä ei ole voitu neuropsykologisen metodiikan perusteella strukturoidusti osoittaa, mutta se on ollut vaikuttamassa A:n yleiseen toimintakykyyn. Vuonna 2020 eli viiden vuoden kuluttua vammasta tehty neuropsykologinen tutkimus osoitti erityyppisiä tuloksia ja A:n neurokognitiivinen profiili kuvautui huonompana kuin edellisessä neuropsykologisessa tutkimuksessa.
Etenevät piirteet ovat aivovammalle hyvin epätyypillisiä, koska aivovamman jälkitila joko pysyy ennallaan tai kuntoutuksen myötä paranee. Lääketieteellisesti ei voida ensisijaisesti katsoa, että aivovamman jälkitilan oireiston paheneminen johtuu aivovammasta itsestään, vaan useimmiten aivovammasta riippumattomista tekijöistä, kuten esimerkiksi muusta kuormituksesta, epäoikeudenmukaisuuden tunteesta tai sopeutumisen haasteista. Näin ollen ei voida katsoa aivovammasta johtuvan pysyvän haitan pahenevan. Pysyvä haitta vakiintuu tyypillisimmin kahden vuoden kuluessa vammasta. A:n kohdalla syntyy vuoden 2020 neuropsykologisen tutkimuksen osalta vaikutelma alisuoriutumisesta, jonka taustalla on todennäköisimmin merkittävä väsyvyys.
Marinkovic viittaa haittaluokka-asetuksen 1649/2009 aivovammoja koskevaan kohtaan. Marinkovic katsoo, että A:ta koskevissa asiakirjoissa kuvattu kliininen tila kuvautuu sellaisena, että se vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja asettuu asteikon keskitasolle. Marinkovic katsoo, että A:lle aivovammasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 8. Arvioinnissa huomioidaan A:n neuropsykologiset haasteet, joita oli todettavissa monien kognitiivisten toimintojen osalta, väsyvyystaipumus, aloitekyvyttömyys, luonteen muutokset, sosiaalisen toimintakyvyn heikkeneminen, ajoittainen tinnitus sekä silmäoireet.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse A:lle tapaturman 13.6.2015 seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokasta.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2012 alkaen) kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman. (…)
Ehtojen kohdan 5.5.1 (Haitan määritelmä) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Vammat on jaettu haittaluokkiin 0–20 siten, että haittaluokka 1 vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Ehtojen kohdan 5.5.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa vahinkohetkellä voimassa olleesta vakuutusmäärästä. Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua vakuutustapahtumasta. Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on pahentumisen vuoksi maksettava sitä vastaava lisäkorvaus. Mainitun ajan jälkeen ilmenneen vamman pahentumisen johdosta ei korvauksen määrää tarkisteta.
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei oteta huomioon vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. (…) Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1.2 (Yläraajat, paitsi sormet) mukaan, kun olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 120 astetta, haittaluokka on 2.
Haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.
Haittaluokituksen kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.
Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella on lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa tai vähän alentunut rasituksensieto, mutta sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella on lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen. Sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt. Tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä. Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selkeästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.
Haittaluokituksen silmiä ja näkökykyä koskevan kohdan 8 mukaan, kun huonomman silmän näöntarkkuus on 0,6 ja paremman 0,7 tai parempi, haittaluokka on 0.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaluokka määritetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen, tässä tapauksessa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 perusteella.
1. Olkapäävamma
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lla on todettu tapaturman jälkeen oikealla olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno, joka on hoidettu konservatiivisesti. Vamman jälkitilasta on käytettävissä ortopedin laatima E-lausunto 30.8.2018. Sen mukaan olkalisäke-solisluunivel on hieman ulkoneva. Nivelessä ei ole epävakautta, lihasrakenne on hyvä eikä lihassurkastumaa ole todettu. Tunnustellen on todettu hiven aristusta olkalisäke-solisluunivelessä ja pieni pianonkosketinmainen liike. Liikkeet ovat täydet ja voimat normaalit. A on kuvannut lievää kipua ylätason liikkeissä. Aivovammapoliklinikan sairauskertomustekstissä 7.1.2021 mainitaan A:n itsensä kertoneen, että olkapään kipu ja liikerajoitus heikentävät toimintakykyä. Tältä osin ei kuitenkaan ole tehty kliinistä tutkimusta tai laadittu tilakuvausta. Vakuutuslautakunta katsoo, että olkapäävammasta aiheutunut haitta tulee arvioida tilakuvauksen 30.8.2018 perusteella.
Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokka-asetuksen 1649/2009 yläraajaa koskeviin kohtiin 1.2 ja 1.3 ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, ettei olkanivelessä ole todettu sellaista liikerajoitusta, joka oikeuttaisi pysyvän haitan korvaukseen haittaluokituksen kohdan 1.2 nojalla. Toimintakyvyssä ei myöskään kuvaudu sellaista haittaa, joka vastaisi haittaluokituksen kohdassa 1.3 tarkoitettua lievää toiminnanvajausta. Voiman, näppäryyden tai liikkuvuuden alentumaa ei kuvata, vaan ainoana oireena on kuvattu kipu ylätason liikkeissä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle oikean olkapään vammasta jäänyt pysyvä haitta ylitä jo korvattua haittaluokkaa 1.
2. Aivovamma
Vakuutuslautakunta pitää selvitettynä, että A:lle tapaturman 13.6.2015 seurauksena aiheutunut aivovamma on ollut alkuvaiheen luokitukseltaan vaikea.
Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa. On kuitenkin mahdollista, että vammautunut toipuu aivovammasta siten, ettei jälkitila ole vaikeusasteeltaan alkuvaiheen vaikeusastetta vastaava. Arvio kussakin yksittäistapauksessa perustuu vahingoittuneelle jääneestä jälkitilasta esitettyyn lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen.
A:lla on todettu kovakalvonulkoinen verenvuoto, joka on vaatinut hätäleikkauksen, jossa on tehty kallonavaus ja verenpurkauman poisto. Leikkauksen jälkeen A:n tila on seurannassa kohentunut, A on mobilisoitunut itsenäisesti ja ollut virkeä, asiallinen ja orientoitunut.
A on ohjattu aivovammapoliklinikalle, jossa 17.12.2015 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu ilmeiset keskittymisvaikeudet, herkkä väsähtäminen ja odotettua heikompi kielellinen ja visuaalinen muistisuoriutuminen. Lisäksi kielellinen päättelysuoriutuminen on ollut aikaisempaa heikompaa. A:lle on aloitettu neuropsykologinen kuntoutus. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 17.1.2017 on todettu, että A:n kognitiivinen suoriutuminen on seurannassa parantunut siten, että se yltää normaaliin keskitasoon. Edelleenkin on havaittu toiminnanohjauksellista tehottomuutta ja hitautta sekä väsyvyyttä, jotka vaikuttavat merkittävästi A:n arkeen. A on ollut arjessa ja itsestä huolehtimisen toimissa omatoiminen. Arjessa on ilmennyt muistivaikeutta, jonka vuoksi A on tarvinnut jonkin verran muistutusta. Lisäksi A:n aloitekyky on ollut heikko ja tavalliset, joskus pienetkin arjen askareet ovat jääneet sen vuoksi tekemättä. Kontrollitutkimuksessa 21.5.2018 on todettu entisen kaltainen neuropsykologinen oirekuva. Työmuisti on entiseen tapaan jäänyt kapeaksi, mutta muistisuoriutuminen on muutoin ollut kohtuullista niin kielellisen kuin visuaalisen muistin osalta. Lukemisen ymmärtämisessä on tullut esiin pientä tarkkaamattomuutta, minkä on tulkittu liittyvän keskittymisen hajoamiseen. Visuaalinen suoriutuminen on pääsääntöisesti ollut hyvätasoista. Arjen askareissa toimintaa ovat edelleen haastaneet muistin vaikeudet ja väsyvyys.
A:lle on 21.12.2020 tehty neuropsykologinen tutkimus, jossa oirekuva on kuvautunut vaikeampana kuin aiemmissa tutkimuksissa. A:n toimintakykyä on ensisijaisesti rajoittanut huomattava väsymys sekä aloitekyvyn vaikeuksien korostuminen. Loogisen kokonaisuuden mieleen painamisessa on todettu huomattavaa epävarmuutta, ja oppimisen taso on heikentynyt vahva-asteisesti puolen tunnin jälkeen. Sanalistan oppiminen kertaamalla on ollut työlästä ja juuttuvaa. Yksityiskohtien erottelu ja osista kokonaisuuden koostaminen on ollut vaikeutunutta. A on tarvinnut toiminnan suunnittelun ja toteutuksen pohjalta tapahtuvaan käytännön tekemiseen huomattavan paljon aikaa. Aloitekyvyn vaikeudet ovat tulleet esille aikarajallisessa työskentelyssä huomattavasti. Sanasujuvuus on jäänyt vaikea-asteisesti heikentyneeksi. Kuulotiedon prosessoinnissa ja työmuistikuormituksessa suoriutuminen on jäänyt alle oman ikätason ja häiriöherkkyyttä on helposti ilmennyt. Väsyvyys on lisännyt epävarmuutta ja pientä ärtyisyyttä. Aivovammapoliklinikan käynnillä 7.1.2021 A ja hänen puolisonsa ovat kuvanneet aiempaa hankalampaa oirekuvaa kertoen mm., että A on kotielämän tilanteissa puolisostaan riippuvainen. Aivovammapoliklinikan erikoislääkärin arviossa 7.9.2021 on katsottu, että A on lähestulkoon päivittäin toisen henkilön ohjauksen ja valvonnan tarpeessa.
Vakuutuslautakunta viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että etenevä oirekuva on epätyypillinen aivovammoille. Lautakunta katsoo, ettei neuropsykologissa tutkimuksessa 21.12.2020 todettu, aiemmasta heikentynyt oirekuva sovi tapaturmasta 13.6.2015 aiheuttaman aivovamman aiheuttamaksi. Vaikka katsottaisiin, että A:n neuropsykologisen kuntoutuksen päättyminen hiljattain ja turhautuminen työkokeiluun sekä opintojen etenemättömyyteen on aiheuttanut oirekuvan heikentymisen ja tämä on juridisessa syy-yhteydessä tapaturmaan, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei tällaisista tekijöistä johtuva oireiden pahentuminen tyypillisesti ole pysyvää. Lautakunta katsoo, että aivovammasta johtunut pysyvä neuropsykologinen oirekuva tulee arvioida vuoden 2018 tilakuvausten, erityisesti neuropsykologisen kontrollitutkimuksen 21.5.2018 löydösten perusteella.
Vakuutuslautakunta viittaa neuropsykologista tutkimusta 21.5.2018 koskevaan selvitykseen sekä A:n silmäoireita ja tinnitusta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että oirekuva vastaa haittaluokka-asetuksessa 1649/2009 tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä aivovamman jälkitilan haittaluokasta vakuutusehtojen mukaisena.
3. Oikean silmän lasiaisvuoto
A:lla on todettu tapaturman jälkeen oikean silmän lasiaisvuoto ja ruhjeesta johtuvia verkkokalvon vuotoja. A:lle on tehty lasiaisen poisto, jonka seurauksena oikeaan silmään on kehittynyt kaihi. Näöntarkkuus on vähitellen heikentynyt. Viimeisimmän Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen eli silmälääkärin lausunnon 20.4.2022 mukaan silmien näöntarkkuudet ovat 0.63/1.25 ja A:lle suunnitellaan kaihileikkausta. Vakuutuslautakunta viittaa haittaluokka-asetuksen 1649/2009 silmiä ja näkökykyä koskevaan kohtaan ja toteaa, ettei näöntarkkuus ole heikentynyt siinä määrin, että tila oikeuttaisi korvaukseen pysyvästä haitasta. Lisäksi haittaa ei voida todeta pysyväksi, koska A:lle suunnitellaan kaihileikkausta. Lautakunta ei suosita erillistä haittakorvausta näöntarkkuuden heikentymisen perusteella.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Varapuheenjohtaja Niklander
Sihteeri Laine
Jäsenet
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov