Tapahtumatiedot

Asiakkaan koiralle tehtiin keisarileikkaus 21.6.2021. Vakuutusyhtiö tiedusteli suorakorvauspyynnön saatuaan eläinklinikalta, oliko pentujen sykkeet tarkistettu ultraäänellä ja oliko emälle kokeiltu lääkkeellistä hoitoa ennen sektiota. Klinikalta saadun vastauksen mukaan pentujen sykkeet tarkistettiin ultraäänellä ennen keisarileikkausta ja sykkeet olivat 160. Emälle ei kokeiltu lääkkeellistä hoitoa ennen sektiota.

Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen 30.6.2021 saamiensa tietojen perusteella. Yhtiö totesi, että vakuutuksesta korvataan vakuutusehtojen mukaan vähintään 20 kuukauden ikäiselle nartulle synnytyskomplikaatiot ja yksi keisarileikkaus. Keisarileikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen. Yhtiön saamien tietojen mukaan asiakkaan koiralla ei ole kokeiltu lääkkeellistä hoitoa ennen keisarileikkausta.

Korvauspäätöksen vastineeksi asiakas lähetti emää hoitaneen eläinlääkärin 16.7.2021 päivätyn lausunnon, jossa mainitaan emän käyneen synnytystarkastuksessa 15.6.2021 ja ultraäänitutkimuksessa nähtiin kaksi pentua. Pennut olivat elossa, mutta sykkeet olivat sillä hetkellä alhaiset. Tiineysvuorokausia oli 55 vrk, joten sektiota ei voinut harkita sillä hetkellä. Emä sektioitiin 21.6.2021, koska haluttiin turvata mahdollisuudet saada pennut elävinä. Syntyi kaksi elävää pentua. Sektion yhteydessä eläinlääkäri havaitsi, että kohtu oli hyvin ohut- ja velttoseinäinen, eikä vastannut yhtään manipulaatioon supistumalla. Normaali onnistunut alatiesynnytys ei siten olisi ollut mahdollinen ja päätös sektiosta oli oikea.

Yhtiö pyysi tämän jälkeen asiakasta selvittämään, oliko emän ruumiinlämpöä seurattu. Asiakas kertoi, ettei ollut seurannut ruumiinlämpöä, koska tiesi aiemmasta kokemuksesta, että on vain harvoin onnistunut saamaan lämpöpiikin (alaspäin) kiinni. Kyseessä on asiakkaan 32. pentue 26 vuoden aikana. Asiakkaalta pyydettiin myös vastausta siihen, oliko emällä merkkejä synnytyksen alkamisesta, mihin asiakas vastasi, että emä oli ollut rauhaton ja kulkenut ulos ja sisään klo 02–03 alkaen. Asiakas tunnisti tämän synnytykseen liittyväksi, sillä edellisen pentueen 1/2019 aikana emä oli toiminut samalla tavalla. Lopuksi asiakkaalta kysyttiin, miksi eläinlääkäriin oli menty 21.6.2021 ja oliko käynti sovittu kontrollikäynti edellisen käynnin perusteella. Asiakas vastasi, että emän käyttäytymisessä oli havaittavissa synnytyksen oireita ja toisaalta kyseessä oli myös sovittu kontrollikäynti 15.6.2021 käynnin perusteella. Eläinlääkärin mukaan tämä oli aikaisin ajankohta, jolloin oli mahdollista saada pennut elinkelpoisina ulos. Kontrollikäynti oli sovittu pentujen sydänten perusteella. Sydämet olisivat saaneet lyödä tiheämmin ja napakammin.

Lisäselvityksen jälkeen antamassaan korvauspäätöksessä yhtiö toisti aiemman kantansa ja lisäsi, että emällä ei ollut todettu synnytyskomplikaatioita, eikä ole todisteita siitä, että etteikö emä olisi pystynyt synnyttämään itse tai tavanomaisen hoidon jälkeen, joten korvausta ei voida maksaa.

Asiakkaan valitus

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas oli käynyt koiran kanssa pentuseurannassa 15.6.2021. Seurantakäynnillä eläinlääkäri oli ollut huolissaan pentujen sydänten toiminnasta. Tästä syystä seuraava seurantakäynti sovittiin 21.6.2021, jolloin pennut olisivat elinkelpoisia, jos ne jouduttaisiin leikkaamaan. Emälle tehtiin keisarileikkaus 21.6.2021. Asiakkaan koiralle ei ole aiemmin tehty keisarileikkausta. Asiakas vaatii keisarileikkauksen korvaamista.

Lisäkirjelmässään 8.1.2022 asiakas toteaa, ettei ole saanut sairauskertomusta, jossa näkyy pentujen sykkeet.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta asiassa aiemmin annettuihin korvauspäätöksiin. Yhtiö lisää, että emän eläinlääkärikäynti 15.6.2021 tiineysviikolla 55 on hylätty, koska kyseessä on tiineyskontrolli eikä sairaudenhoito.

Käynnin 21.6.2021 osalta yhtiö viittaa potilaskertomukseen, jonka mukaan emä on kaivanut ulkona ison kuopan, syönyt ja juonut hyvin. Synnytyksen merkkejä ei ollut havaittu. Emä oli nuollut illalla itseään pitkään. Nyt vulvasta tuli vaaleanruskeaa eritettä, jota ei ole huomattu kotona. Lisäksi potilaskertomuksella on noteeraus Status T 38,6 koiran lämpötilasta.

Vakuutusyhtiö kertoo lähettäneensä suorakorvauspyynnön tultua klinikalle kaksi lisätietopyyntöä tarkistaakseen, onko koiralle annettu synnytyksen käynnistävää lääkehoitoa tai onko synnytys ollut käynnissä. Tähän vakuutusyhtiö ei ole saanut klinikalta vastausta, joten korvauspyyntö suorakorvauksena on hylätty ja asiakasta on lähestytty suoraan lisätietopyynnöin.

Asiakkaalle 24.6. lähetetyssä lisätietopyynnössä vakuutusyhtiö yritti vielä selvittää, olisiko pentujen kunnossa ennen keisarileikkausta havaittu syitä, kuten sykkeiden äkillinen lasku tai heikkous, mikä tukisi sektiota. Asiakas pyysi olemaan yhteydessä eläinlääkäriin, joka vahvisti pentujen sykkeiden olleen 160. Tämä ei yhtiön mukaan ole peruste sektiolle.

Yhtiö katsoo, ettei lisätietopyynnössä tai eläinlääkärin lisälausunnossa tule ilmi sellaisia seikkoja, jotka vahvistaisivat koiran annetun yrittää synnyttää itse, todetun sen olleen kykenemätön siihen, tai että koiraa olisi pyritty lääkkeellisellä hoidolla auttamaan synnyttämään.

Lisävastineessaan 19.1.2022 yhtiö toteaa, että tieto pentujen sykkeistä on tullut vakuutusyhtiölle klinikalta suorakorvauspyynnön yhteydessä chat-toiminnolla suorakorvauksen korvattavuuden arvioimiseksi. Lisätietoja on pyydetty, koska käyntikertomuksesta ei ole käynyt ilmi kaikkia niitä tietoja, joita yhtiö on tarvinnut korvattavuuden arviointiin.

Yhtiö lisää, että tavanomaista hoitoa ei enää suositella, mikäli pentujen tila on kriittinen, mikä määritellään muun muassa sykkeiden avulla. Vakuutusyhtiö ei ole saanut tietoa potilaskertomuksista, miksi tavanomaista hoitoa ei ole kokeiltu ennen sektiopäätöstä tai syitä siihen, miksi tavanomaista hoitoa ei olisi voitu kokeilla lainkaan. Koska sykkeistä ei voida päätellä tilanteen olleen kriittinen, eikä tavanomaisen hoidon antamatta jättämistä ole perusteltu, on sektio hylätty vakuutusehtojen mukaisesti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Osapuolten erimielisyys asiassa koskee sitä, onko emälle suoritettu keisari- leikkaus vakuutuksesta korvattava tapahtuma.

Sovellettavat vakuutusehdot

Koiravakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020) kohdan A7 (Vakuutuksen kattavuus) alakohdan A.7.1 (Hoitokuluvakuutus) mukaan vakuutus koskee niitä kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Tutkimus ja hoitomenetelmien on oltava eläinlääketieteellisesti perusteltuja ja perustuttava eläinlääketieteelliseen näyttöön (mikä tarkoittaa, että sitä tukevat kliiniset tutkimukset, jotka ovat kansainvälisesti tieteellisesti dokumentoituja).
[…]

Ehtojen kohdan A 7.2 (Erityismääräykset) alakohdan A (Synnytyskomplikaatiot ja keisarileikkaus) mukaan vakuutus korvaa vähintään 20 kuukauden ikäiselle nartulle synnytyskomplikaatiot ja yhden keisarileikkauksen. Keisarileikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen.
[…]

Asian arviointi

Voimassa olevan oikeuden mukaan korvausta hakevalla on näyttötaakka siitä, että korvattava vakuutustapahtuma on sattunut. Jos vakuutusyhtiö puolestaan haluaa vedota korvausvastuutaan rajoittavaan rajoitusehtoon, sillä on näyttötaakka rajoitusehdossa mainitun olosuhteen olemassaolosta.

Koiravakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 7.1 mukaan vakuutuksesta korvataan kuluja, joita vakuutusaikana on syntynyt eläinlääkärin tutkiessa ja hoitaessa vakuutettua koiraa vakuutuksen piiriin kuuluvan sairauden oireen tai tapaturman vuoksi. Ehtojen kohdan 7.2 mukaan vakuutus korvaa vähintään 20 kuukauden ikäiselle nartulle synnytyskomplikaatiot ja yhden keisarileikkauksen. Leikkaus korvataan sillä ehdolla, ettei nartulle ole tehty aiemmin keisarileikkausta ja ettei narttu todistettavasti pysty synnyttämään itse tai ettei narttu pysty synnyttämään tavanomaisen hoidon jälkeen.

Asiakas on vedonnut asiassa eläinlääkärin lausuntoon 16.7.2021. Lausunnossa mainitaan, että synnytystarkastuksessa 15.6.2021 ultrassa nähtiin kaksi pentua, jotka olivat elossa, mutta pentujen sykkeet olivat sillä hetkellä alhaiset. Tiineysvuorokausia oli 55 vrk, joten sektiota ei voinut tuolloin vielä harkita. Emä sektioitiin 21.6.2021, koska haluttiin turvata mahdollisuudet saada pennut elävinä. Syntyi kaksi elävää pentua. Sektion yhteydessä eläinlääkäri havaitsi, että kohtu oli hyvin ohut- ja velttoseinäinen, eikä vastannut yhtään manipulaatioon supistumalla. Lausunnon mukaan normaali onnistunut alatiesynnytys ei siten olisi ollut mahdollinen ja päätös sektiosta oli oikea.

Vakuutusyhtiö on vedonnut siihen, että se ei ole saanut tietoa potilaskertomuksista, miksi tavanomaista hoitoa ei ole kokeiltu ennen sektiopäätöstä tai syitä siihen, miksi tavanomaista hoitoa ei olisi voitu kokeilla lainkaan. Tavanomaista hoitoa ei yhtiön mukaan enää suositella, jos pentujen tila on kriittinen, mikä määritellään muun muassa sykkeiden avulla. Pentujen sykkeet ovat olleet ennen keisarileikkausta 160, mikä ei yhtiön mukaan ole ollut peruste sektiolle.

Vakuutuslautakunta toteaa, että selvityksen mukaan pentutarkastuksessa 15.6.2021 pentujen sykkeet olivat olleet alhaiset, jonka vuoksi seurantakäynti sovittiin 21.6.2021. Seurantakäynnin potilaskertomuksen mukaan emän synnytys ei edennyt ja päädyttiin keisarileikkaukseen. Diagnoosina potilaskertomuksessa mainitaan polttoheikkous ja keisarileikkaus. Potilaskertomuksen mukaan emälle on annettu muun muassa Vetox Vet -nimistä, oksitosiinia sisältävää lääkettä, jota käytetään pakkausselosteen mukaan koirilla synnytyspolttojen voimistamiseen. Eläinlääkärin 16.7.2021 päivätyn lausunnon mukaan sektion yhteydessä kohtu oli hyvin ohut- ja velttoseinäinen, eikä vastannut yhtään manipulaatioon supistumalla.

Vakuutuslautakunta toteaa asiakkaan esittäneen eläinlääkärin lausuntoon perustuvaa selvitystä siitä, että koira ei olisi pystynyt itse synnyttämään ja että koiralle on myös annettu synnytystä edistävää lääkehoitoa. Vastakkaisen näytön puuttuessa lautakunta katsoo asiakkaan tässä riittävällä tavalla täyttäneen näyttövelvollisuutensa ja osoittaneen kyseessä olevan vakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaan koiran keisarileikkauksen vakuutusehtojen mukaisesti.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Bygglin    
Sihteeri Taivalantti

Jäsenet

Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho