Haku

FINE-041713

Tulosta

Asianumero: FINE-041713 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 25.03.2022

Rintanikaman yläpäätelevyn murtuma. Pysyvä haitta. Oireiden syy-yhteys tapaturmavammaan.

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1949) on kaatunut 6.8.2019 kompastuessaan yöllä kasassa olleeseen mattoon ja loukannut selkänsä. Hän on hakeutunut lääkäriin tapaturman johdosta seuraavana päivänä. Asiakkaalla on myöhemmin todettu 12. rintanikaman murtuma.

Asiakas on hakenut vakuutusyhtiöltään pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö on päätöksellä 01.11.2019 maksanut asiakkaalle vakuutusehtojen mukaisen kertakorvauksen rintanikaman murtumasta. Vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessään 08.07.2021 katsonut, ettei tapaturma ole aiheuttanut korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas toteaa valituksessaan saaneensa uuden neurologin lausunnon, jonka mukaan tapaturmasta johtuvaksi haitta-asteeksi on arvioitu 55 %. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön neurologi ei ollut ottanut lainkaan huomioon muita asiaan vaikuttaneita lääkärinlausuntoja. Asiakas kertoo, että hän on mennyt nopeasti huonoon kuntoon ja pelkää tilanteen jäävän pysyvästi huonoksi. Asiakas toteaa, että liikkuminen on vaikeaa ja kömpelöä ja huimaus haittaa kaikkea tekemistä.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtoihin ja asiassa annettuihin korvauspäätöksiin toteaa, että vakuutusyhtiö ei ole vastaanottanut 08.07.2021 annetun korvauspäätöksen jälkeen uutta lausuntoa tai muuta lääketieteellistä näyttöä, jonka perusteella korvauspäätöstä olisi ollut syytä arvioida uudelleen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen 7.8.2019 kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä ja selkäranka koputellen aristamaton. Kipua todettiin 5. lannenikaman tasossa. Alaraajatoiminnot olivat kunnossa, eikä seurannassa ilmaantunut uusia oireita. Voimat ja tunnot todettiin normaaleiksi, eikä röntgentutkimuksessa todettu vaurioita.

Ortopedin kliinisessä tutkimuksessa 15.8.2019 asiakas käveli lyhyin askelin. Koputellen todettiin kipua rinta-lannerangan rajalla. Varpaille ja kantapäille nousu onnistui. Magneettitutkimuksessa 17.8.2019 todettiin hieman 12. rintanikaman yläpäätelevyn painaumaa. Kliinisessä tutkimuksessa alaraajavoimat olivat hyvät, jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja kipulääkitys sekä kontrolli kuuden viikon kuluttua. Röntgentutkimuksessa 30.9.2019 todettiin 12. rintanikaman yläpäätelevyn painaumaa ja ryhdin kallistumista 21 astetta. Neurologin arviossa 23.3.2021 niska oli kipeä ja taipui vajaasti. Kliinisessä tutkimuksessa varpailla kävely onnistui juuri ja juuri, mutta kantapäillä kävely ei onnistunut. Jänneheijasteet olivat rauhalliset. Lisäksi todettiin lievää lihasjäykkyyttä.

Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todetut tukirangan rappeumamuutokset ja ryhdin kallistuminen sekä sokeritautiin liittyvä ääreishermoston rappeuma ovat sairausperäisiä tiloja. Mainituista tiloista aiheutuu asiakkaalla todettu ryhdin ja asennon pitämisen vaikeutuminen sekä alaraajojen toimintojen alentuminen. Karjalainen katsoo, että asiakkaalla todetusta 12. rintanikaman yläpäätelevyn painaumatyypin murtumasta ei aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa, eikä myöskään sellaista paikallista kipuoireistoa, minkä perusteella pysyvää haittaa tulisi tarkistaa.

Sopimusehdot

Vakuutuksen ehtojen (voimassa 19.10.2018 lähtien) kohdan 5.1.2 mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane.

Kohdan 5.2.1 Vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama lääketieteellinen pysyvä haitta.

Kohdan 5.2.2 Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 10 %: n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, onko vakuutusyhtiö vakuutussopimuksen perusteella velvollinen maksamaan asiakkaalle korvausta pysyvästä haitasta.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sopimusasiakirjojen, eli vakuutusehtojen, vakuutuskirjan ja mahdollisten muiden sopimusasiakirjojen perusteella.

Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haittakorvauksen saaminen edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan ja haittaa aiheuttavan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas on kaatunut 6.8.2019 kompastuessaan yöllä kasassa olleeseen mattoon. Vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistila oli hyvä ja selkäranka koputellen aristamaton. Kipua todettiin 5.lannenikaman tasossa. Alaraajatoiminnot olivat kunnossa, eikä seurannassa ilmaantunut uusia oireita. Voimat ja tunnot todettiin normaaleiksi, eikä röntgentutkimuksessa todettu vaurioita. Myöhemmin magneetti- ja röntgentutkimuksessa asiakkaalla todettiin 12. rintanikaman yläpäätelevyn painauma tyyppinen murtuma. Lääkäriasiakirjojen mukaan asiakkaalla on jo ennen tapaturmaa todettu diabetes ja siihen liittyvä ääreishermojen rappeuma.  Lääkärinlausunnon 23.3.2021 mukaan asiakkaalla esiintyy kävely- ja tasapainovaikeutta, sekä virtsankarkausherkkyyttä. Näiden oireiden on arvioitu sopivan keskushermostoperäisiksi. Magneettitutkimuksessa 24.2.2021 asiakkaalla todettiin aivojen rappeumaa ja aivojen nestekierron häiriö. Lisäksi magneettitutkimuksessa 17.3.2021 kaularangan alueella todettiin hermorakenteita ahtauttavaa rappeumaa. FINEn hankkimassa asiantuntijalausunnossa asiakkaalla todetut tukirangan rappeumamuutokset ja ryhdin kallistuminen, sekä diabetekseen liittyvä alaraajojen toimintojen alentuminen on arvioitu ennen vahinkotapahtumaa syntyneiksi sairausperäisiksi muutoksiksi.

FINE viittaa edellä mainittuun sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, etteivät lääkärinlausunnossa 23.3.2021 kuvatut oireet sovi tapaturman 6.8.2019 seurauksena aiheutuneiksi. Tapaturmavamman eli rintanikaman murtuman osalta ei kuvata jääneen pysyvää haittaa. Liikkumisvaikeuden ja rakon toimintaongelmien on arvioitu olevan keskushermostoperäisiä ja osa liikkumisvaikeuksista selittyy diabeteksen aiheuttamalla ääreishermojen rappeumalla. Lisäksi asiakkaalla on todettu kaularangan rappeumaa, joka ei liity tapaturmaan. Tapaturmasta ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Edellä selostamillaan perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa


FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia