Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1997) putosi hevosen selästä 31.3.2021 ja loukkasi selkänsä. Lannerangan magneettitutkimuksessa 4.5.2021 todettiin muun muassa välilevynpullistuma viidennen lannenikaman ja ensimmäisen ristinikaman välissä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokulut 4.5.2021 saakka, mutta hylkäsi korvaushakemuksen jatkohoidon kulujen osalta.  Yhtiö katsoi 6.5.2021 antamassaan korvauspäätöksessä, että kuvattu vammamekanismi ei ole ollut tarpeeksi voimakas aiheuttamaan terveeseen kudokseen välilevynpullistumaa, joten hoidontarve 4.5.2021 jälkeen johtuu tapaturmasta riippumattomista löydöksistä. Korvausta 4.5.2021 jälkeen syntyneistä hoitokuluista ei sen vuoksi ole yksityistapaturmavakuutuksesta suoritettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että meni heti tapaturman jälkeen lääkärin vastaanotolle ja siellä otettiin röntgenkuvat. Kivut olivat todella suuret 1–2 viikkoa tapaturman jälkeen.  Selkä jatkoi kipuilua, mutta asiakas kertoo, ettei vielä siinä vaiheessa osannut paikantaa kipua tiettyyn kohtaan, koska se säteili joka puolelle. Lantion magneettitutkimuksessa 9.4.2021 ei vielä löytynyt mitään merkittävää. Asiakas kertoo, että kipuoireet jatkuivat ja kipu säteili pahiten oikeaan jalkaan. 26.4.2021 selkäoireisiin erikoistunut kirurgi näki lantion MRI-kuvista, että L5–S1-tasolla oli mahdollinen pullistuma. Lanneranka kuvattiin uudelleen ja havaittiin välilevyn pullistuma, joka puristaa S1-hermojuurta ja aiheuttaa kivun. Asiakas toteaa, että selässä oli kyllä aiempia muutoksia, mutta ne muutokset ovat sellaisia, jotka liittyvät normaaliin ikääntymiseen ja kulumiseen ja sellaisia voi olla jo 10-vuotiaillakin. Aiemmat kulumat eivät ole edesauttaneet pullistuman syntymistä millään tavalla. Pullistuma aiheutui tapaturmassa ja asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan hoitokulut täysimääräisinä tapaturmavakuutuksesta.

Lisäkirjelmässään asiakas toteaa vielä, että hänet on leikattu 19.10.2021 välilevynpullistuman vuoksi. Pullistuma olikin ilmeisesti kookkaampi kuin MRI-kuvissa ja oli painanut hermoa sen verran, että se oli punertava/tulehtunut. FINE on varannut asiakkaalle tilaisuuden toimittaa leikkauskertomus osaksi asian ratkaisuaineistoa.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtoihin ja asiassa annetun päätöksen perusteluihin ja katsoo, että päätös on vakuutusehtojen mukainen eikä syytä sen muuttamiseen ole.  Lisäksi yhtiö huomauttaa, että asiakkaalle on korvattu myös 5.5.2021 tapahtunut magneettitutkimuksen kuulemiskäynti ratkaisusta poiketen.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen yleislääkärin kliinisessä tutkimuksessa asiakas käveli kivuliaasti ontuen. Kyykkyyn ja ylös meneminen onnistui vajaasti ja kipu rajoitti liikettä. Kanta-varvaskävely onnistui, eikä hermojuurikireyttä todettu. Alaraajaheijasteet olivat normaalit ja lonkan kierrot ja sarvennoisten limapussit kivuttomat. Alaraajatunnot olivat kunnossa. Oikealla ristiluu-suoliluuliitoksessa todettiin arkuutta ja oikeassa pakarassa ja selkälihaksissa kipua. Lantion röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita.  1.4.2021 soittoajalla alaselän, oikean pohkeen ja niskan kivun johdosta tehtiin lisäselvitykseksi lähete lantion magneettitutkimukseen, jossa ei 19.4.2021 todettu vaurioita.

Asiakas oli 26.4.2021 ortopedin vastaanotolla alaselän oikeaan pakaraan ja reiteen säteilevän kivun johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa yleistila oli hyvä ja kävely onnistui ilman apuvälineitä. Kipua todettiin 5. lannenikaman ja 1. ristinikaman tasolla. Hermojuurikireyttä ei todettu ja alaraajaheijasteet olivat kunnossa. Alaraajavoimat olivat täydet, eikä selkeitä tuntopuutoksia todettu. Lannerangan magneettitutkimuksessa 4.5.2021 todettiin lannerangan vähäistä ryhtimuutosta, alimman nikamavälilevyn rappeumaa ja hermojuureen koskettava oikeavoittoinen pullistuma sekä juuriaukon lievää kaventumaa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja lihasvoimien vahvistaminen fysioterapian tukemana.

Karjalaisen mukaan asiakkaalla todetut lannerangan muutokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä sairausperäisiä tiloja. Karjalainen lisää, ettei todettujen lannenikamavälilevyn muutosten synty ole esitetyllä mekanismilla tai ajallisesti tapaturmaan 31.3.2021 liittyen mahdollinen.

Karjalainen katsoo, että tapaturman johdosta on perusteltua korvata tehdyt tutkimukset ja niiden kuulemiskäynnit. Karjalainen toteaa, että tapaturmassa aiheutuneen vahingon hoitona vähittäinen vapaa mobilisaatio, hyvä ergonomia ja lihaskunnon ylläpitäminen sekä tarvittaessa tulehduskipulääkitys on ollut riittävä.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 lähtien) kohdan 3.3 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Kohdan 8.2 mukaan korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta vakuutusyhtiön tulee korvata asiakkaan selän hoito- ja tutkimuskuluja yksityistapaturmavakuutuksesta tapaturmaan 31.3.2021 liittyen.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksenhakija näyttää tämän, on vakuutuksenantajan velvollisuutena osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että oireita on ilmennyt tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus.

Nyt puheena olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan korvausta ei makseta siltä osin, kuin tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asiakkaalle on 31.3.2021 sattunut tapaturma, kun hän on pudonnut hevosen selästä ja loukannut selkänsä. Tapaturman jälkeen lantion röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita.  Kipujen johdosta tehtiin lantion magneettitutkimus, jossa 19.4.2021 ei todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa on 4.5.2021 lannerangan vähäistä ryhtimuutosta, alimman nikamavälilevyn rappeumaa ja hermojuureen koskettava oikeavoittoinen pullistuma sekä juuriaukon lievää kaventumaa.

FINE toteaa, että välilevynpullistuman syntyminen entuudestaan terveeseen selkään vaatii yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikamien sijoiltaanmenoihin. FINE viittaa lisäksi hankkimaansa asiantuntijalausuntoon, jonka mukaan asiakkaan lannerangassa todetut muutokset eivät sovi ajallisesti tai laadullisesti tapaturman 31.3.2021 aiheuttamiksi, vaan niiden synty johtuu tapaturmaa edeltävästä rappeumakehityksestä.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa magneettitutkimuksessa lannerangassa todetut löydökset ovat FINEn arvion sairausperäisiä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 31.3.2021 yhteydessä syntyneiksi. Vaikka oireet ovat ilmaantuneet tapaturman yhteydessä, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumaton rakenteen rappeuma. Vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.
 

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen