Tapahtumatiedot
Asiakas oli lomamatkalla Pohjois-Suomessa, kun hän 26.3.2021 hiihtämässä ollessaan kaatui ja satutti oikean olkavartensa. Asiakas hakeutui samana päivänä terveyskeskukseen ja röntgentutkimuksessa todettiin humeruksen kirurgisen kaulan murtuma. Asiakkaan oikeaan olkapäähän vuonna 2013 asennetun puoliproteesin todettiin olevan paikallaan. Terveyskeskuksen päivystävä lääkäri konsultoi puhelimitse keskussairaalan päivystävää kirurgia. Potilasasiakirjoihin kirjatun suunnitelman mukaan hoitolinjan määrittämiseksi asiakkaan tuli hakeutua viikon kuluttua tapaturmasta röntgenkontrolliin omassa kotikunnassaan.
Asiakas keskeytti matkan 27.3.2021 ja saapui 28.3.2021 kotipaikkakunnalleen, jossa hän hakeutui tapaturmapäivystykseen. Matkakohteessa otetun röntgenkuvan perusteella asiakkaalla todettiin proksimaalisen humeruksen periproteettinen murtuma aivan pinnoitetekonivelen alapuolella. Päivystyksessä todettiin, että operatiivinen hoito olisi vaatinut proteesin vaihdon. Olkapään kiertäjäkalvosimen todettiin olevan todennäköisesti ehjä, akselisuunnat olivat varsin hyvät ja tekonivel näytti olevan paikallaan. Näin ollen murtuman hoidossa päädyttiin konservatiiviseen hoitolinjaan. Asiakkaalle määrättiin Collar’n Cuff -ranne-kaulasidos 4–6 viikoksi sekä varattiin aika ortopedian poliklinikalle kliinisradiologiseen kontrolliin reilun viikon päähän päivystyskäynnistä.
Asiakas haki 30.3.2021 korvausta matkustajavakuutuksesta matkan keskeytymisen vuoksi matkakohteessa käyttämättä jääneistä majoituksista 27.3.–8.4.2021 väliseltä ajalta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 10.6.2021 kielteisen korvauspäätöksen. Lääkäri oli määrännyt olkapään lepoon ja kontrolliröntgentutkimuksen viikon kuluttua tapaturmasta eli matkan alkuperäisen päättymispäivän jälkeen. Vakuutusyhtiö totesi, että olkapään lepo oli lääketieteellisesti perustellen mahdollista myös matkakohteessa. Olkapään vamman ei katsottu aiheuttaneen pakottavaa syytä palata kotiin. Kyseessä ei ollut vakuutusehdoissa mainittu korvattava keskeytymisen syy.
Asiakas teki vakuutusyhtiölle oikaisupyynnön. Asiakas huomautti, että majoitus matkakohteessa oli varattu 8.4.2021 saakka. Terveyskeskuslääkäri ei ollut tehnyt 26.3.2021 päivystyskäynnillä hoitosuunnitelmaa eikä määrännyt hoidoksi lepoa, kuten korvauspäätöksessä todettiin. Suunnitelma sisälsi viikon kuluttua tapaturmasta eli 2.4.2021 mennessä tehtävän röntgenkontrollin asiakkaan kotikunnassa, ranne-kaulasidoksen, matkan lopetuksen ja paluun kotipaikkakunnalle. Terveyskeskuslääkärin 28.4.2021 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan hiihtomatkan jatkaminen ei olisi ollut lääketieteellisesti suositeltavaa. Lisäksi asiakkaan todettiin tarvinneen apua arkisissa askareissa, minkä vuoksi myöskään asiakkaan puoliso ei olisi voinut hiihtää. Majoitukset peruttiin tapaturman jälkeen, kun terveyskeskuslääkäri oli todennut matkan keskeytyvän ja laatinut lähetteen akuuttilääketieteen erikoisalalle asiakkaan kotikuntaan.
Asiakas lisäsi, että 28.3.2021 tapaturmapäivystyksessä lähete vastaanotettiin päivystyksellisenä. Asiakkaalle tehtiin hoitosuunnitelma aikatauluineen ja kyynärpään sitova kantoside vaihdettiin kyynärpään liikkuvuuteen perustuvaan Collar’n Cuff -niska-kaulalenkkiin, johon kyseisen vamman konservatiivinen hoito perustuu. Lisäksi asiakkaalle annettiin ohjeet sormien, ranteen ja käsivarren liikeharjoitteista ja määrättiin kipulääkkeet.
Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstä 13.8.2021 päivätyllä päätöksellä. Vakuutusyhtiö huomautti, että sillä on ympäri Suomea yhteistyökumppaneiden hoitolaitoksia, joissa asiakas olisi päässyt jatkohoitoon. Asiakas olisi saanut suoralaskutusluvan kuvantamistutkimukseen yksityiseen hoitolaitokseen. Lääketieteellisesti katsoen asiakkaan ei ollut pakko palata kesken loman saamaan hoitoa kotipaikkakunnalleen.
Asiakas haki korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhakuelimestä. Asiakas huomautti, että päivystävä terveyskeskuslääkäri oli konsultoinut keskussairaalan ortopediä, jonka mukaan mahdollista leikkausta ei olisi tehty kyseisessä keskussairaalassa, vaan asiakkaan kotikunnassa, koska leikkaus merkitsisi myös proteesin poistamista ja uuden asentamista. Siksi terveyskeskuslääkärin lausunnossa ja lähetteessä todettiin, että seuraava röntgenkuvaus tehdään asiakkaan kotikunnassa ja matka keskeytyy.
Asiakkaan näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön perustelu, jonka mukaan hän olisi voinut hakeutua yksityiselle lääkäriasemalle kuvattavaksi, oli epärelevantti. Kuvantamistutkimuksen tarkoitus oli nimenomaisesti arvioida proteesin asentoa ja leikkauksen tarvetta. Murtuman hoito alkoi vasta 28.3.2021 tapaturmapäivystyksessä, jossa tehtiin tarkka arvio vamman laadusta, tarvittavasta lääkityksestä, kuvantamisaikataulusta ja fysioterapiasta sekä asetettiin niska-kaulalenkki. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön perustelut merkitsisivät sitä, että hän olisi jättänyt noudattamatta päivystävältä terveyskeskuslääkäriltä ja konsultoivalta ortopediltä saatuja ohjeita. Asiakas totesi, ettei potilaan ja lääkärin suhde terveydenhuollossa voine perustua tällaiseen näkemykseen.
Terveyskeskuslääkärin lausunnon mukaan röntgenkuvaus tuli tehdä asiakkaan kotikunnassa viikon kuluessa tapaturmasta. Asiakkaan olisi siten pitänyt lähteä ajamaan kuvantamista varten kotipaikkakunnalleen 30.3.2021, ja osa majoituksesta olisi jäänyt joka tapauksessa käyttämättä. Asiakkaan mukaan vakuutusyhtiön perustelu, jonka mukaan hän olisi saanut jatkohoitoa korvauspäätöksessä mainituissa hoitoyksiköissä Pohjois-Suomessa, ei pidä paikkaansa. Niissä ei olisi ryhdytty proteesileikkaukseen, vaan asiakkaalle olisi annettu lähete kotikuntaan.
Vakuutusyhtiön muutoksenhakuelimen 6.10.2021 päivätyn korvauspäätöksen mukaan aikaisempien päätösten muuttamiselle ei ollut perusteita asiakkaan muutoksenhaun perusteella. Vakuutusyhtiö totesi, että matkan keskeytymisen korvattavuutta arvioidaan vakuutusehtojen perusteella. Kyseessä olevassa tapauksessa painoarvoa arvioinnissa oli annettava matkan keskeytymisen pakottavuudelle. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ilmennyt lääketieteellisesti pakottavaa perustetta asiakkaan kotiinpaluulle. Akuutti hoito olisi voitu antaa lähellä matkakohteen sijaintia. Vakuutusehtojen mukaisena lääketieteellisesti pakottavana syynä ei voitu myöskään pitää sitä, ettei lomalla pystytä hiihtämään.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää FINEltä ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan 1 476 euroa matkan keskeytymisen vuoksi 27.3.–8.4.2021 käyttämättä jääneistä majoituksista Lapissa.
Asiakkaan mukaan hän lähti paluumatkalle lääkärin ohjeiden mukaisesti. Asiakas toteaa, ettei vakuutusyhtiön korvauspäätöksissä mainituilla yksityisillä lääkäriasemilla olisi ollut hoidon edellyttämää erikoisosaamista etenkään, jos proteesi olisi alkanut liikkumaan ja se olisi pitänyt asentaa uudelleen. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan asiakkaan olisi pitänyt vammasta huolimatta ja terveyskeskuslääkäriltä saamistaan ohjeista piittaamatta jatkaa lomaa 8.4.2021 saakka. Tätä hoitovastuussa ollut päivystävä terveyskeskuslääkäri ei pitänyt lääketieteellisesti perusteltuna. Asiakas lisää, ettei hänellä potilaana ollut syytä epäillä lääkärin näkemystä ja ohjeita eikä hän ymmärrä, kuinka vakuutusyhtiö voi tehdä niin asiassa, jota arvioidaan pelkästään lääketieteellisin perustein.
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa aikaisempiin korvauspäätöksiin ja niissä esitettyihin perusteluihin.
Lisäkirjelmässään asiakas toistaa aikaisemmin esitetyt perustelut sekä lisää, että potilaan ja lääkärin hoitosuhde ja hoidon vaikuttavuus perustuvat luottamukseen ja hoito-ohjeiden lääketieteelliseen pätevyyteen ja ohjeiden noudattamiseen. Hänellä ei ole potilaana asiantuntemusta kyseenalaistaa hoitovastuussa olevan lääkärin diagnoosia ja hoito-ohjeita puhumattakaan niiden noudattamatta jättämisestä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien matkavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) ehtokohdan 12.1 Matkan keskeytymisturva mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti
- vakuutetun vakavan matkasairauden tai matkatapaturman vuoksi
- vakuutetun mukana matkustavan, vakuutusehdoissa kohdassa 3.5 määritellyn lähiomaisen äkillisen ja odottamattoman vakavan matkasairauden, matkatapaturman tai kuoleman vuoksi
- vakuutetun vakuutusehdoissa kohdassa 3.5 määritellyn muun kuin mukana matkustavan lähiomaisen äkillisen ja odottamattoman vakavan sairauden, tapaturman tai kuoleman vuoksi
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneen odottamattoman ja merkittävän aineellisen vahingon vuoksi.
Keskeytymisen syyn on täytynyt ilmetä matkan alkamisen jälkeen.
Matkan keskeytyminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman ja sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Vakuutetun matkasairauden tai tapaturman vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos matkasairaus tai tapaturma on senlaatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakkaan matkatapaturma vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen.
Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytymisellä tarkoitetaan sitä, että Suomesta alkanut matka muuttuu pakottavasti esimerkiksi vakuutetun vakavan matkatapaturman vuoksi. Matkan keskeytyminen korvataan, jos matkatapaturma on pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen. Pakottavuus arvioidaan tapaturman osalta lääketieteellisin perustein. Vakuutetun tapaturman vuoksi aiheutuva ennenaikainen matkalta paluu korvataan vain, jos tapaturma on senlaatuinen, että vakuutetun hoito lääketieteellisin perustein vaatii paluun Suomeen.
FINEn käytettävissä olevan selvityksen mukaan asiakas kaatui ollessaan hiihtämässä Pohjois-Suomessa 26.3.2021. Matkakohteessa tehdyn olkapään röntgentutkimuksen perusteella todettiin, että asiakkaan oikea olkaluu oli murtunut olkaniveleen vuonna 2013 asennetun puoliproteesin alapuolelta. Murtuma tuettiin ranne-kaulasidoksella ja mahdollisen operatiivisen hoitolinjan määrittämiseksi asiakasta ohjeistettiin hakeutumaan röntgenkontrolliin omassa kotikunnassa viikon kuluttua tapaturmasta. Asiakas keskeytti matkan 27.3.2021 ja saapui 28.3.2021 kotipaikkakunnalleen, jossa hän hakeutui tapaturmapäivystykseen. Murtuman hoidoksi valittiin konservatiivinen hoitolinja, joka toteutettiin ranne-kaulasidoksella, mobilisoinnilla sekä kipulääkityksellä.
Vakuutusehtojen mukaan matkan keskeytymisen korvattavuuden kannalta ratkaisevaa on se, onko matkatapaturma pakottavasti aiheuttanut matkan keskeytymisen, kun pakottavuutta arvioidaan lääketieteellisin perustein. Näin ollen arviointiin ei vaikuta esimerkiksi se, ettei hiihtäminen matkakohteessa ole ollut tapaturman vuoksi mahdollista tai lääketieteellisesti suositeltavaa.
FINE toteaa, että kyseessä olevassa tapauksessa on ymmärrettävää, että asiakas on keskeyttänyt matkan. FINElle esitetyn selvityksen perusteella matkatapaturma ei ole ollut kuitenkaan laadultaan sellainen, että asiakkaan hoito olisi lääketieteellisin perustein vaatinut paluuta kotipaikkakunnalle. Asiakkaan kotipaikkakunnallaan saamaa konservatiivista hoitoa vastaavaa hoitoa olisi FINEn näkemyksen mukaan ollut mahdollista saada myös matkakohteessa. Näin ollen FINE katsoo, ettei kyseessä ole sellainen vakuutusehtojen tarkoittama lääketieteellisesti pakottava syy, jonka perusteella matkan keskeytyminen tulisi korvata matkustajavakuutuksesta. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Penttilä