Haku

FINE-041532

Tulosta

Asianumero: FINE-041532 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 04.01.2022

Olkapäävamma. Syy-yhteys. Työkyvyttömyyden korvaaminen. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Kuinka pitkältä ajalta hoitokuluja ja työkyvyttömyyttä tuli korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1979) on loukannut oikean olkapäänsä kaatuessaan töissä oikean olkapäänsä päälle 16.4.2021. Asiakas on hakeutunut lääkäriin vamman johdosta 19.4.2021, jolloin röntgentutkimuksessa todettiin ahtauttava olkalisäke sekä olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa. Olkapäästä on otettu pitkittyneen oireilun takia magneettikuva 8.6.2021, jossa todettiin vielä pieni ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Pitkittyneen kivun takia asiakkaan hoitava lääkäri suositteli 19.8.2021 olkapään leikkaustoimenpidettä. Asiakas haki korvausta hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä yksityistapaturmavakuutuksesta.

Asiakkaalle on maksettu olkapään hoitokuluja sekä päivärahakorvausta tapaturman johdosta 19.4.-31.8.2021. Asiakas on hakenut vakuutusyhtiöltään maksusitoumusta oikean olkanivelen leikkaustoimenpiteeseen 19.8.2021. Vakuutusyhtiö on 24.8.2021 antamassaan korvauspäätöksessä kieltäytynyt maksamasta leikkaustoimenpidettä, sillä se katsoo leikkaustarpeen johtuvan sairausperäisistä muutoksista.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas pyytää FINEltä ratkaisusuositusta. Hänen mukaansa olkapää on edelleen tapaturman johdosta erittäin kipeä, eikä hän ole tämän takia työkykyinen. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa leikkauksesta aiheutuneet kulut sekä sairauspäivärahaa 31.8.2021 jälkeen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan jo korvauspäätöksessä esittämänsä kannan. Yhtiö katsoo, että tapaturman osuus oireilusta on tullut huomioiduksi 31.8.2021 mennessä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja asiakasta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa oikean olkanivelen aktiivinen taivutus ja loitonnus onnistuivat 80 astetta. Röntgentutkimuksessa todettiin ahtauttava olkalisäke sekä olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa. Olkapään ultraäänitutkimuksessa 26.4.2021 ei todettu vaurioita. Jatkohoidoksi määrättiin mobilisaatio fysioterapian tukemana, tulehduskipulääkitys sekä lyhyt sairauslomajakso.

Olkapäästä otettiin vielä 8.6.2021 magneettikuva, jossa havaittiin pieni ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Hoitoa jatkettiin fysioterapialla. Olkalisäkkeeseen pistettiin kortisoni-puuduteseospistos 8.7.2021, mikä auttoi muutaman päivän ajan. Pistoksen suorittanut ortopedi suositti 19.8.2021 tehtäväksi solisluun pään osapoiston ja avarruksen.

Asiantuntijalääkärin mukaan asiakkaan olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja ahtauttava olkalisäke ovat sairausperäisiä tiloja. Todettu ylemmän lapalihaksen jänteen pieni repeämä johtuu jännerakenteen rappeumasta ja olkalisäkkeenalaisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Työkyvyttömyyttä tapaturman osalta on perusteltua korvata 31.7.2021 asti.

Sopimusehdot

Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 alkaen) ehtokohdan R210.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttama odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtokohdan R210.4.2.3 mukaan jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien R210.4.1.1-R210.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.

Ratkaisusuositus

Valituksessa on kyse olkapään hoitokulujen korvattavuudesta sekä sairauspäivärahan maksamisesta 31.8.2021 jälkeen.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Lääketieteellisen syy-yhteyden arviointi perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Syy-yhteyttä ei voida sen sijaan pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli niin, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 16.4.2021, kun hän töissä kaatui oikean olkapäänsä päälle. Ensikäynnillä lääkärissä 19.4.2021 asiakkaalla todettiin ahtauttava olkalisäke sekä olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa sekä myöhemmin 8.6.2021 suoritetussa magneettitutkimuksessa vielä pieni ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Hoitava ortopedi suositteli pitkittyneen kivun takia solisluun pään osapoistoa ja avarrusta. Asiakkaalle on maksettu olkapään hoitokuluja sekä päivärahakorvausta tapaturman johdosta 19.4.-31.8.2021.

FINE katsoo sille esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei asiakkaan oikeassa olkapäässä ole todettu sellaisia tutkimuslöydöksiä, jotka sopisivat tapaturman 16.4.2021 aiheuttamiksi. Tapaturma on esitetyn selvityksen perusteella aiheuttanut venähdys- tai ruhjetyyppisen vamman, mutta ei kudoksia rikkovia vammoja. Magneettitutkimuksen löydökset ovat sairausperäisiä, eivätkä ne ole syy-yhteydessä tapaturmaan.

Vakuutusehtojen mukaan korvausta työkyvyttömyydestä maksetaan vain siltä osin kuin työkyvyttömyys on aiheutunut vakuutusehtojen mukaan korvattavasta tapaturmasta. Tässä tapauksessa asiakkaan oikean olkapään oireiluun on edellä kuvatun mukaisesti olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. FINE katsoo, että tapaturman osuus työkyvyttömyydestä on tullut riittävästi korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona eli 31.8.2021 mennessä.

Olkapään leikkaustarve ei FINEn näkemyksen mukaan johdu tapaturmasta, vaan todetuista olkalisäke-solisluunivelen nivelrikosta sekä ahtauttavasta olkalisäkkeestä, jotka molemmat ovat sairausperäisiä tiloja. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta hoitokuluista ja työkyvyttömyydestä vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet ehtojen mukaan korvattavasta tapaturmasta. Näin ollen tähystysleikkauksessa suoritettavaa solisluun pään osapoiston ja avarruksen hoitokuluja ei ole perusteltua korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 31.8.2021 jälkeen aiheutuneiden hoitokulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hurme

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia