Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s. 1996) oikea olkapää kipeytyi 17.7.2021 amerikkalaisen jalkapallon taklaustilanteessa. Olkapäässä todettiin sittemmin rustoreunuksen etu- ja takaosissa repeämät, joiden hoitamiseksi esitettiin leikkaustoimenpidettä. Korvausta haettiin yksityistapaturmavakuutuksesta. 

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokulut 25.8.2021 saakka. Yhtiö katsoi, että tapaturma on aiheuttanut olkapäähän ruhjevamman, jonka osuus oireilusta on ollut ohi 25.8.2021 mennessä. Korvaushakemus jatkohoidon kuluista, kuten suunnitellusta leikkauksesta, hylättiin.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaatii hoitokulujen korvaamista 25.8.2021 jälkeiseltä ajalta mukaan lukien suunniteltu tähystysleikkaus. Asiakas kertoo tapaturman sattuneen siten, että hän meni taklaustilanteeseen siten, että vastapuolen pelaaja teki pienen väistöliikkeen, jolloin asiakkaan taklausasento pelitilanteeseen nähden hieman heikentyi. Asiakkaan oikea käsi jäi epäedulliseen asentoon, hieman suoraksi, jolloin vastapuolen pelaajan kontakti aiheutti olkapäävamman. Asiakas on toimittanut vaatimuksensa tueksi videotallenteen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aikaisemman kantansa. Yhtiö katsoo, että tapaturmassa 17.7.2021 on tullut olkapäähän lievä ruhjevamma. Magneettitutkimuksessa tapaturmaisena löydöksenä on Hill-Sachs-kompressio sekä siihen liittyvää hohkaluun turvotusta. Sairausperäisenä löydöksenä on laaja-alainen rustorenkaan irtoaminen. Tapaturmainen rustorenkaan irtoaminen voi tapahtua olkapään sijoiltaanmenon yhteydessä, jollaista ei nyt ole dokumentoitu. Jos rustorengas irtoaa kuvatulla tapaturmamekanismilla, on kyse iän mukanaan tuoman kuluman ja rappeuman aiheuttamasta vauriosta. Kuvatulla tapaturmamekanismilla ja -energialla aiheutuvat laajat rustorenkaan repeämät ilman olkapään sijoiltaanmenoa kuvastavat repeämien sairausperäisyyttä, eivät tapaturmaperäisyyttä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin.

Asiakkaan oikea olkapää on kipeytynyt amerikkalaisen jalkapallon taklaustilanteessa 17.7.2021. Vahingon jälkeen kliinisessä tutkimuksessa 21.7.2021 riisuutuminen sujui ongelmitta, oikean olkanivelen liikeradat olivat täydet, yläkulmilla todettiin kipua ja kiertäjäkalvosinvoimat olivat hyvät. Olkalisäke-solisluunivel oli vakaa, mutta tunnusteltaessa lievästi arka. Lisäselvitykseksi tehtiin olkapään magneettitutkimus, jossa 28.7.2021 todettiin olkaluun pään takayläpinnalla pieni ruhje ja olkanivelen rustoreunuksen etu- ja takaosassa repeämät. Hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueella todettiin kapea, 5 millimetrin syvyinen ura muttei rustoreunuksen irtoamaa. Nivelkuopan rustopinnat olivat siistit eikä olkanivelessä todettu nestelisää. Kiertäjäkalvosin ja hauiksen pitkän pään jänne todettiin ehyiksi. Oireiden jatkuttua ortopedi suositti tehtäväksi olkanivelen etuosan vahvistamisen. Toisen ortopedin arvion 25.8.2021 mukaan rustoreunuksen ja olkaluun pään muutokset ovat vammaperäisiä ja olkanivelen sijoiltaanmenosta johtuvia.

Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todetun kaltaisen olkanivelen rustovaurioiden tapaturmaperäinen synty edellyttäisi voimakasenergistä vahinkotapahtumaa ja olkanivelen sijoiltaanmenoa. Mikäli rustorenkaan vaurio syntyy, aiheutuu siitä välitön kova kipua ja toimintojen alentuminen ja vaurion laajuudesta riippuen olkanivelen epävakaus on kliinisessä tutkimuksessa todettavissa. Asiakkaalla ei ensikäynnin kliinisen tilan perusteella ollut todettavissa eikä tapaturmaan siten liity olkanivelen osittaista tai täyttä sijoiltaanmenoa. Olkanivelen liikkeet olivat täydet eikä olkanivelessä todettu epävakautta. Asiakkaalla todettiin olkanivelen taka- ja etuosan rustorenkaan muutoksia, joiden vähittäinen kehittyminen johtuu lajiin liittyvistä kuormittavista suoritteista. 
 

Olkanivelen rakenteiden vaurioiden syntyminen ei ole kuvatun tapaturman seurauksena mahdollinen, vaan asiakkaalla todetut olkanivelen rustoreunuksen muutokset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä, rustorenkaan rakenteen rappeumasta ja toistuvista kuormittavista suoritteista johtuvia eivätkä minkään yksittäisen tapahtuman aiheuttamia. Karjalaisen mukaan kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena voi terveeseen olkapää-käsivarsialueeseen aiheutua venähdystyyppinen vamma ja olkapään ruhje. Pitkittynyt oireisto, todettujen olkanivelen rustorenkaan sairausperäisten tilojen selvittely ja leikkauksen tarve eivät ole syy-seuraussuhteessa kuvattuun tapaturmaan. Karjalainen pitää perusteltuna korvata tapaturmaan liittyen alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 28.7.2021 tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksesta korvattava tapaturma on äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallinen koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)

Vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai sen paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön tai kudosten iänmukaisesta rappeutumisesta, vaikka ne olisi olleet oireettomia ennen tapaturmaa. (…)

Tapaturmana ei korvata
- rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja. (…)

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa olkapään hoitokulujen korvattavuudesta 25.8.2021 jälkeiseltä ajalta.  

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Tämä tarkoittaa, että kuvattu vahinkotapahtuma voi todennäköisesti aiheuttaa todetun vamman terveeseen olkapäähän. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle sattui 17.7.2021 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän amerikkalaisen jalkapallon taklaustilanteessa loukkasi oikeaa olkapäätään. Olkapää jäi kipuilemaan. Magneettitutkimuksessa 28.7.2021 todettiin olkaluun pään takayläpinnalla pieni ruhje ja olkanivelen rustoreunuksen etu- ja takaosassa repeämät. Hauiksen pitkän pään jänteen kiinnitysalueella todettiin kapea 5 millimetrin syvyinen ura muttei rustoreunuksen irtoamaa. Nivelkuopan rustopinnat olivat siistit eikä olkanivelessä todettu nestelisää.

FINE katsoo, että asiakkaalle 28.7.2021 sattunutta tapaturmaa on pidettävä vammamekanismiltaan ja -energialtaan suhteellisen lievänä. Kuvattu tapaturma sopii aiheuttamaan terveeseen olkapää-käsivarsialueeseen olkapäähän lähinnä venähdys- ja ruhjetasoisen vamman. Lisäksi tapaturman jälkeen tehdyssä ensimmäisessä kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen liikkeet olivat täydet eikä olkanivelessä todettu epävakautta. Ensikäynnin tutkimuksissa tai magneettitutkimuksessa 28.7.2021 ei ole todettu olkanivelen osittaiseen tai täyteen sijoiltaanmenoon viittaavaa, joka yleisesti liittyy tuoreeseen, tapaturmaperäiseen rustorenkaan vaurioon.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan oikeassa olkapäässä todetut löydökset; olkanivelen taka- ja etuosan rustorenkaan muutokset ovat seurausta pitkäaikaisesta, ennen tapaturmaa toteutuneesta rappeumakehityksestä, joka on seurausta urheilulajiin liittyvistä kuormittavista suoritteista. FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan olkapään oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat tekijät. FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään hoitokuluista on vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona tullut riittävästi korvatuksi. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 25.8.2021 jälkeen syntyneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre