Haku

FINE-041434

Tulosta

Asianumero: FINE-041434 (2022)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 15.06.2022

Lakipykälät: 7, 26, 27, 9, 10, 11, 22, 24

Vakuutus lyhytaikaisen ja pysyvän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutuksen myöntäminen. Vastuunvalinta. Masennus ja selkäleikkaukset. Vakuutushakemukseen vastaaminen. Hyvä vakuutustapa. Terveysselvityksissä annetut tiedot. Vakuutetun tiedonantovelvollisuus. Vakuutuksesta sen voimassaoloaikana annettavat tiedot. Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus.

Tapahtumatiedot

A (s. 1972) on 25.1.2000 alkaen ollut vakuutettuna B Oy:n ottamassa henkilövakuutussopimuksessa, joka sisältää henkivakuutuksen, turvat pysyvän ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta sekä sairauskuluturvan. Huhtikuussa 2018 B Oy haki uutta vakuutusta, joka sisältäisi vakuutettu A:lle henkivakuutuksen sekä pysyvän ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turvan. Vakuutushakemuksen liitteenä oli A:ta koskeva terveysselvitys, jossa A ilmoitti, että hänelle oli tehty marraskuussa 2016 ja tammikuussa 2017 selkäleikkaukset, joiden vuoksi hän oli ollut työkyvytön 2–3 kuukauden ajan. Tätä vakuutusta ei kuitenkaan saatettu voimaan.

B Oy haki 31.3.2020 turvasummien korotusta 25.1.2000 alkaneen sopimuksen henkivakuutukseen sekä pysyvän ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turviin. Terveysselvityksessä A ilmoitti vuoden 2016 selkäleikkauksen, mutta ei muita sairauksia.

A haki 12.8.2020 korvausta työkyvyttömyydestä, jonka syyksi hän ilmoitti masentuneisuuden. Sairauden ilmenemispäiväksi A ilmoitti 26.3.2018. Korvauskäsittelyn yhteydessä A toimitti vakuutusyhtiölle B-lääkärinlausunnon, josta ilmeni, että A:lla oli ollut maaliskuusta 2018 lähtien hoitokontakti psykiatriin masennusoireiluun liittyen.

Vakuutusyhtiö antoi 31.3.2020 päivätyn vakuutushakemuksen osalta päätöksen 6.11.2020. Yhtiö ilmoitti, että henkivakuutusturvan korotus myönnetään maksunkorotuksella. Sen sijaan haettuja korotuksia pysyvän ja lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turviin ei myönnetty. A:n pyydettyä vakuutusyhtiöltä selvitystä ratkaisun syistä yhtiö ilmoitti A:lle, ettei työkyvyttömyysturvien korotusta voitu myöntää lainkaan psykiatrisen hoitokontaktin ja aiemman selkäleikkauksen vuoksi, ja samalla perusteella henkivakuutuksen turvasumman korotukseen jouduttiin ottamaan kohonneeseen vakuutusriskiin liittyvä maksunkorotus.

B Oy:n esitti sittemmin vakuutusyhtiölle reklamaation kummankin vakuutushakemuksen käsittelyn osalta. Yhtiö antoi asiassa kirjallisen vastauksen 12.3.2021. Yhtiö totesi, ettei se ollut lähettänyt huhtikuussa 2018 toimitetusta hakemuksesta hyväksyvää vastausta tai vastatarjousta. Hakemusprosessin kesken jääminen liittyi siihen, että uuden vakuutuksen hakemisen sijaan jäätiin odottamaan turvasummien korotusten hakemista aiemmin voimaan tulleeseen vakuutussopimukseen. Hakemusta ei kuitenkaan tässä yhteydessä saatu. Yhtiö ilmoitti, ettei 10.4.2018 allekirjoitetun terveysselvityksen perusteella olisi voitu myöntää työkyvyttömyysturvia lainkaan ja henkivakuutusturva olisi voitu myöntää maksunkorotuksella. Vakuutushakemukseen 31.3.2020 annettiin päätös kirjallisesti. Yhtiö totesi lisäksi, että B Oy oli saanut vuosittain vakuutuksensa vuositiedotteet, josta sopimukseen liittyvät vakuutusturvat ja turvasummat olivat käyneet ilmi.

Asiakkaan valitus

A (vakuutettuna ja B Oy:n edustajana) ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön vakuutushakemuksia koskeviin ratkaisuihin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A ilmoittaa, että B Oy on 25.1.2018 ja 18.3.2020 saanut tarjouksen vakuutussummien korottamisesta. A on allekirjoittanut tarjoukset ja lähettänyt ne vakuutusyhtiölle. A sairastui masennukseen keväällä 2020 ja oli työkyvytön 26.5.2020–31.1.2021. Hän haki kyseiseltä ajalta vakuutuskorvausta 12.8.2020. Vakuutusyhtiö ilmoitti 12.3.2021, ettei se korvaa korotettua päivärahaa, ja että terveydentilan perusteella aletaan periä korotettua vakuutusmaksua. A ilmoittaa toimittaneensa terveysselvitykset jo vuonna 2018 ja ilmoittaneensa vuonna 2016 ja 2017 tehdyistä selkäleikkauksista. Vakuutusyhtiön edustajasta johtuen hakemus tehtiin taas uudelleen 31.3.2020. A vaatii, että hänelle maksetaan vakuutustarjousten 25.1.2018 ja 18.3.2020 mukaiset päivärahat työkyvyttömyysajalta.

Lisäkirjelmässään 30.9.2021 A kertoo, että hän on aloittanut vakuutuksista keskustelun vakuutusyhtiön kanssa 14.6.2017, jolloin yhtiön yhteyspäällikkö kävi häntä tapaamassa. Silloin hän pyysi olemassa olleista vakuutuksista raportin, jonka sai vielä samana päivänä. Samalla päivämäärällä A sai vielä vakuutustarjouksen, josta yhteyspäällikkö lupasi 10 % alennusta. Hän sai 20.6.2017 päivitetyn tarjouksen samasta vakuutuksesta. Koko ajan keskusteltiin siitä, että uudet turvat liitetään olemassa olevaan vakuutukseen. Missään vaiheessa A:lta ei pyydetty uutta hakemusta olemassa olleeseen sopimukseen. Vakuutuksista keskustelua jatkettiin tammikuussa 2018 johtuen siitä, että A:lla oli vastaavia vakuutuksia voimassa toisessa yhtiössä. A sai 25.1.2018 vakuutustarjouksen, jonka perusteella päätti ottaa tarjotun vakuutusturvan ja irtisanoa toisessa yhtiössä olleet vakuutukset.

A kiistää saaneensa vakuutusyhtiön vastineessa mainitun pyynnön uudesta vakuutushakemuksesta vuonna 2018. A ihmettelee vakuutusyhtiön vastineessa mainittua, jonka mukaan yhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt työkyvyttömyysturvia 10.4.2018 annetun terveysselvityksen perusteella. A viittaa vakuutusyhtiön edustajan 25.1.2018 lähettämään sähköpostiin ja samalle päivälle päivättyyn tarjoukseen. A:lle on tällöin annettu tieto, jonka mukaan vakuutukseen tulee rajoitteita pitkäaikaiseen ja lyhytaikaiseen työkyvyttömyyteen, mutta hinta laskee.

Jälkimmäisen, 31.3.2020 allekirjoitetun vakuutushakemuksen osalta A toteaa, että pitää paikkansa, että hakemus ja uusi terveysselvitys on lähetetty silloin. Tämän hakemuksen ja terveysselvityksen tarina onkin sitten mielenkiintoinen. Vakuutusyhtiön yhteyspäällikkö lähetti paperit A:lle allekirjoitettavaksi sähköpostilla 18.3.2020. Hän soitteli papereiden perään muutaman kerran ja sanoi, että ne pitää lähettää uudelleen, kun A kysyi, mitä paperit oikein ovat. Hakemus ja terveysselvitys oli täytetty valmiiksi ja niistä puuttui yhteyspäällikön mukaan vain A:n allekirjoitus. A allekirjoitti paperit ja lähetti ne yhteyspäällikölle. A toteaa luottaneensa ”vakuutusmyyjään” ja allekirjoittaneensa vain paperit niitä tarkemmin tutkimatta, koska myyjä sanoi, että ne tulee vain lähettää uudelleen. A luuli, että ne olivat kadonneet jonnekin tms. Terveysselvitys oli edelleen samaa vakuutusta varten kuin vuonna 2018, eikä A tiennyt, että hänen olisi tullut tehdä hakemus toista, aiemmin voimaan tullutta vakuutusta varten, koska sitä ei koskaan ollut häneltä pyydetty.

Vakuutusyhtiö on lisäksi maininnut vastauksessaan, että A on aloittanut maaliskuussa 2018 toistuvan masennuksen takia käynnit psykiatrian erikoislääkärin vastaanotolla. A kertoo, että hän on käynyt psykiatrin vastaanotolla ensimmäisen kerran 26.3.2018, eikä hän ollut tietoinen mistään masennuksesta. Kuten lääkärinlausunnossa mainitaan, A meni vastaanotolle parisuhdeterapeutin suosituksesta. A lähti hakemaan parempaa oloa, koska kyseinen psykiatri on erikoistunut kipupotilaiden hoitamiseen. Selkä vihoitteli toisinaan, mutta ei vaikuttanut normaaliin elämiseen. A haki lievitystä psykiatrin vastaanotolta, koska toisinaan kipu kuulemma vaikuttaa myös mielialaan. A sai 19.5.2018 reseptin duloksetiiniin, jonka tarkoitus oli lieventää kiputiloja. A ei siis ole käynyt psykiatrin vastaanotolla tuolloin masennuksen takia, vaan hän sai masennukseen lääkitystä elokuussa 2018. Näin ollen 10.4.2018 lähetetty vakuutushakemus ja terveysselvitys ovat pitäneet paikkansa.

Yhteenvetona A toteaa, että hän on tammikuusta 2018 lähtien elänyt siinä uskossa, että hänen vakuutusturvansa on ollut voimassa 25.1.2018 saadun tarjouksen ja korotettujen turvasummien mukaisena. Ennen syyskuuta 2021 A ei ole kiinnittänyt huomiota vakuutusmaksujen summiin ja sisältöön, koska yhteyspäällikkö oli kertonut, että vakuutuksen hinta laskisi turvasummien muuttuessa. A kokee, että häntä on joko tietoisesti tai tietämättä johdettu harhaan siinä, että vakuutusturvaa olisi korotettu tammikuussa 2018. Lisäksi A:lta ei ole koskaan pyydetty niitä selvityksiä tai hakemuksia, joita vakuutusyhtiö ilmoittaa jääneensä odottelemaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö ilmoittaa vastineessaan, että huhtikuussa 2018 vastaanotettua vakuutushakemusta ei käsitelty, koska uuden vakuutuksen hakemisen sijasta jäätiin odottamaan turvasummien korotusten hakemista voimassa olevaan sopimukseen, johon A oli jo aiemmin vuonna 2000 liitetty. Uutta hakemusta ei kuitenkaan saatu.

A lähetti 31.3.2020 hakemuksen ja uuden terveysselvityksen vanhaan, voimassa olevaan vakuutukseen. Terveysselvityksen mukaan A:lle oli tehty selkäleikkaus vuonna 2016, mutta muilta osin terveysselvitys oli ns. puhdas. A ei ilmoittanut hänelle masennukseen ja mielialaoireisiin määrätystä lääkityksestä ja käynneistä psykiatrin vastaanotoilla. Terveysselvityksen allekirjoituksella A vahvisti terveysselvityksellä annettujen tietojen oikeellisuuden. Yhtiön käytössä vakuutushakemuksen käsittelyssä olleista lääkärinlausunnoista ilmenee, että A on maaliskuussa 2018 aloittanut toistuvan masennuksen takia käynnit psykiatrin vastaanotolla, ja hänelle on määrätty duloksetiini- ja elokuussa 2018 myös bupropionilääkitys, koska hänen tilansa on tuolloin heikentynyt. A:n terveydentilastaan antama selvitys vakuutushakemuksen tekemisen aikaan on ollut tältä osin puutteellinen sekä 10.4.2018 että 31.3.2020.

Vakuutusyhtiö antoi vakuuttamisasiassa päätöksen 6.11.2020. A:lle myönnettiin henkivakuutusturvan korotuksen maksunkorotuksella, mutta pysyvän ja lyhytkestoisen työkyvyttömyyden turvien korotuksia ei myönnetty. Päätös tehtiin sen mukaisesti, mikä se olisi ollut, jos yhtiöllä olisi ollut oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei sen ratkaisua ole aihetta muuttaa.

Selvitykset

1. Vakuutushakemukset, terveysselvitykset ja niitä koskeva kirjeenvaihto

Vakuutusyhtiön yhteyspäällikkö on 25.1.2018 lähettänyt A:lle seuraavan sisältöisen sähköpostin:

”Sain sovittua, että entiset turvat pysyvät entisellään ja nyt lisättyihin turviin tulee rajoitus tuosta selästä. Eli selvyydeksi vielä:

  • Nykypaketti – Henkiturva, Pysyvän työkyvyttömyyden turva, lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turva ja sairauskuluvakuutus -> ei muutoksia, ainoastaan hinta laskee
  • Uusi lisäturva, joka olisi samanlainen kuin [toisessa vakuutusyhtiössä] oleva -> Henkiturvaan ei rajoituksia, PT & LT turviin selkärajoitus

Liitteissä kokonaispaketin hinta ja allekirjoitettavat terveysselvitykset ja hakemukset. Saatko ne minulle takaisin skannattua ajokorttikopion kera?”

Vakuutustarjouslaskelman 25.1.2018 mukaan B Oy:lle on tarjottu henkilövakuutusta, jonka vakuutettuna olisi A. Vakuutus sisältäisi kuolemanvaravakuutuksen (turvasumma 800.000 euroa), työkyvyttömyysvakuutuksen tapaturman ja sairauden osalta (turvasumma 300 euroa/päivä) ja vakuutuksen pysyvän työkyvyttömyyden varalta (turvasumma 570.000 euroa).

Lautakunnalle on toimitettu päiväämätön ja allekirjoittamaton terveysselvitys edellä mainittuun vakuutushakemukseen liittyen. Lautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella vakuutusyhtiön yhteyspäällikkö on lähettänyt selvityksen allekirjoitettavaksi A:lle 25.1.2018. Lomakkeen kohdassa ”Oletko ollut työkyvytön yli kuukauden ajan tai onko sinulla jatkuva sairaus tai pysyvä haitta tai vamma?” on myöntävä vastaus ja lisäselvityksenä ilmoitetaan marraskuussa 2016 ja tammikuussa 2017 tehdyt selkäleikkaukset ja näistä johtunut 2–3 kuukauden työkyvyttömyys. Muihin terveysselvityksen kysymyksiin, muun muassa kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut hoitoa, työkyvyttömyyttä tai lääkärissä käyntiä vaatinutta mielenterveysongelmaa tai mielialahäiriötä” on vastattu kielteisesti. Lautakunnalle toimitetuista hakemusasiakirjoista ei suoraan ilmene, koska terveysselvitys on allekirjoitettu. A:n lautakunnalle toimittamien kirjelmien ja vakuutusyhtiön vastineen perusteella terveysselvitys on allekirjoitettu 10.4.2018.  A:n vakuutusyhtiöön 27.1.2021 lähettämässä reklamaatiossa todetaan, että vakuutus on tehty huhtikuussa 2018. Samassa reklamaatiossa A ilmoittaa, että terveysselvityksen on täyttänyt käsin vakuutusyhtiön yhteyspäällikkö.

A on 31.3.2020 allekirjoittanut B Oy:n puolesta turvasummien korotusta koskevan hakemuksen koskien 18.3.2000 alkanutta vakuutusta sekä vakuutukseen liittyvän terveysselvityksen. Kysymykseen ”Oletko ollut työkyvytön yli kuukauden ajan?” on vastattu myönteisesti ja ilmoitettu vuonna 2016 tehty selkäleikkaus, josta aiheutui 2–3 kuukauden työkyvyttömyys. Muihin kysymyksiin, kuten kysymykseen ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut mielialahäiriö tai hoitoa vaatinut mielenterveysongelma?”, on vastattu kielteisesti. Tähän hakemukseen liittyvää tarjouslaskelmaa tai kirjeenvaihtoa taikka muuta selvitystä osapuolten välisistä keskusteluista ei ole toimitettu Vakuutuslautakunnan käyttöön.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnan käytössä on psykiatrin sairauskertomustekstejä ajalta 14.4.–20.8.2020, A-todistus työkyvyttömyysajalta 22.4.–31.5.2020 (päiväys, allekirjoitus ja allekirjoittaja eivät käy ilmi lautakunnalle toimitetusta kopiosta) ja vastaanottokäynniltä 29.10.2020 laadittu B1-lääkärinlausunto (päiväys, allekirjoitus ja allekirjoittaja eivät käy ilmi lautakunnalle toimitetusta kopiosta).

B1-lausunnon mukaan A on ollut vastaanotolla 29.10.2020. A on tullut 26.3.2018 lausunnon allekirjoittajan hoitoon parisuhdeterapeutin ohjaamana. A:lla on ollut pitkäaikaisena somaattisena pulmana selän kiputila. Parisuhdeterapeutti oli ollut huolissaan A:n mielialasta, ja tullessa A olikin vaikea-asteisesti masentunut. Mieliala oli matala, aloitekyky oli heikko ja kiinnostuneisuus asioihin oli vähäistä. Syyllisyyden ja huonommuuden tunteita oli korostuneesti. Uni oli heikkoa ja A heräili useasti kesken unien. Myös selän kiputila vaikutti uneen negatiivisesti. Fyysisesti A oli hidastunut ja hänen keskittymiskykynsä oli selkeästi heikentynyt. Ahdistuneisuutta ja murehtimista oli runsaasti. A sai duloksetiinilääkityksen, jolle tuli hyvä vaste. Elokuuhun 2018 mennessä oireet olivat pääsääntöisesti remissiossa. Jäännösoireina oli jonkin verran kognitiivisia oireita ja korostunutta syyllisyysajattelua. Kiputila helpottui duloksetiinin myötä.

Lyhyen remissiovaiheen jälkeen A:n oireet alkoivat pahentua syksyllä 2018. A:n mieliala oli masentunut ja masentuneisuus oli jatkuvaa. Kiinnostuneisuutta asioihin ei ollut ja harrastukset jäivät taas. A ei kokenut ilon tunteita. Hän nukkui 7–8 tuntia yössä, mutta aamulla ei ollut levännyt olo. Keskittymiskyky oli heikko ja ajatukset harhailivat herkästi. Päätöksenteko oli vaikeaa. A:lla oli syyllisyyden tunteita korostuneesti etenkin aikaansaamattomuudesta. Fyysisesti hän oli korostuneen levoton. Itsetuhoisia ajatuksia ei ollut. Lääkitykseen lisättiin bupropioni, jolle tuli osittaista vastetta. A jätti bupropionin pois keväällä 2020, jolloin hänen vointinsa alkoi heiketä. Mieliala oli jälleen jatkuvasti matala ja asioita oli hyvin vaikea aloittaa. Bupropionilääkitys aloitetiin uudelleen. Lääkehoitona on lausuntoa kirjoitettaessa ollut duloksetiini 90 mg/vrk ja bupropioni 300 mg/vrk. Lääkitykselle on tullut vastetta ja lisävastetta odotellaan. A on ollut hyvin sitoutunut hoitoon ja käynnit ovat toteutuneet sovitusti 1–3 kuukauden välein. Lääkäri on arvioinut, ettei A ole toistuvan masennustilan oireiden vuoksi työkykyinen. Eniten osaoireista työkykyä heikentävät vaikea jaksamattomuus ja todennäköisesti masennukseen liittyvät kognitiiviset ongelmat. Oireistossa on hoitoresistenttejä piirteitä. Mahdollisen toipumisen on arvioitu vievän yhä vähintäänkin useita kuukausia. Lausunnon mukaan A on työkyvytön 26.5.2020–31.1.2021.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko B Oy:n vakuutushakemusten 10.4.2018 ja 31.3.2020 mukaiset vakuutussopimukset syntyneet ja toissijaisesti vakuutusyhtiön velvollisuudesta myöntää haetut vakuutusturvat takautuvasti. Lisäksi kyse on A:n tiedonantovelvollisuudesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Varallisuusoikeudellisista oikeustoimista annetun lain (13.6.1929/228, oikeustoimilaki) 1 §:n 1 momentin mukaan tarjous sopimuksen tekemisestä ja sellaiseen annettu vastaus sitovat tarjouksen tekijää ja vastauksen antajaa sen mukaan, kuin jäljempänä tässä luvussa säädetään.

Vakuutusten tarjoamisesta annetun lain (20.4.2018/234) 2 §:n 1 momentin mukaan vakuutusten tarjoamisella tarkoitetaan vakuutussopimuksen valmistelua, vakuutussopimusta koskevan henkilökohtaisen suosituksen ja vakuutussopimusta koskevien muiden tietojen antamista, vakuutussopimuksen tekemistä ja avustamista vakuutussopimuksen hoitamisessa ja täyttämisessä.

Lain 30 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksentarjoajan on toimittava rehellisesti, ammattitaitoisesti, huolellisesti ja asiakkaan edun mukaisesti. Vakuutuksenantajan, asiamiehen ja sivutoimisen asiamiehen on lisäksi noudatettava hyvää vakuutustapaa sekä vakuutusmeklarin ja sivutoimisen vakuutusmeklarin lisäksi hyvää vakuutusmeklaritapaa.

Lain 75 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantaja on velvollinen korvaamaan vahingon, joka sen tai sitä edustavan asiamiehen 30, 34, 45 taikka 46 §:n vastaisesta menettelystä aiheutuu asiakkaalle tai muulle, jonka oikeutta vakuutus koskee. Vakuutuksenantaja vapautuu kuitenkin vastuusta, jos se osoittaa toimineensa ja myös sitä edustavan asiamiehen toimineen ammattitaitoisesti ja huolellisesti.

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 7 §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on toimitettava vakuutuksenottajalle vuosittain pysyvällä tavalla tiedote, jossa kerrotaan vakuutusmäärä ja muita sellaisia vakuutusta koskevia seikkoja, joilla on vakuutuksenottajalle ilmeistä merkitystä. Vuositiedotteessa mainittavista tiedoista säädetään lisäksi 26 ja 27 §:ssä.

Lain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. 2 momentin mukaan, mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Lain 10 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.

Lain 11 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan vastuu alkaa, jollei muusta ajankohdasta ole yksilöllisesti sovittu vakuutuksenottajan kanssa, kun vakuutuksenantaja tai vakuutuksenottaja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjoukseen. (14.5.2010/426)

Lain 11 §:n 2 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja on antanut tai lähettänyt kirjallisen vakuutushakemuksen vakuutuksenantajalle ja on ilmeistä, että vakuutuksenantaja olisi hakemuksen hyväksynyt, vakuutuksenantaja vastaa myös hakemuksen antamisen tai lähettämisen jälkeen sattuneesta vakuutustapahtumasta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutuskautta 1.1.–31.12.2017 koskevan vuosilaskelman mukaan B Oy:n ottamaan henkilövakuutussopimukseen, jossa vakuutettuna on A, on sisältynyt henkivakuutus (491.133 euroa), pysyvän työkyvyttömyyden turva sairauden ja tapaturman varalta (kertakorvaus 366.558 euroa), lyhytaikaisen työkyvyttömyyden turva sairauden ja tapaturman varalta (155 euroa/päivä) sekä sairauskuluvakuutus sairauden ja tapaturman varalta.

Vakuutuskautta 1.1.2018–31.12.2018 mukaan turvasummat ovat olleet 495.932 euroa (henkivakuutus), 370.261 euroa (pysyvä työkyvyttömyys) ja 156 euroa/päivä (lyhytaikainen työkyvyttömyys).

Vakuutuskautta 1.1.2019–31.12.2019 koskevan vuosilaskelman mukaan turvasummat ovat olleet 500.740 euroa (henkivakuutus), 373.964 euroa (pysyvä työkyvyttömyys) ja 159 euroa/päivä (lyhytaikainen työkyvyttömyys).

Vakuutuskautta 1.1.–31.12.2020 koskevan vuositiedotteen mukaan turvasummat ovat olleet 505.558 euroa (henkivakuutus), 377.666 euroa (pysyvä työkyvyttömyys) ja 160 euroa/päivä (lyhytaikainen työkyvyttömyys).

Asian arviointi

1. Vakuutussopimuksen syntyminen ja vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus

Vakuutuksenottaja B Oy on esittänyt olleensa siinä käsityksessä, että vakuutushakemuksen 10.4.2018 mukaiset vakuutusturvat ovat tulleet voimaan, ja että kyse on ollut olemassa olleeseen vakuutusturvaan tehdyistä muutoksista.

Oikeustoimilain 1.1 §:n mukaan sopimus syntyy, kun toinen osapuoli antaa hyväksyvän vastauksen toisen osapuolen tarjoukseen. Vakuutussopimuksia koskevassa erityislaissa eli vakuutussopimuslaissa ei ole säännöksiä vakuutussopimuksen tekemisestä, vaan sovellettavaksi tulevat oikeustoimilain 1 luvun säännökset. Vakuutussopimus syntyy tyypillisesti siten, että vakuutusta haluava täyttää ja allekirjoittaa vakuutuksen hakemista varten laaditun kaavakkeen ja toimittaa sen vakuutusyhtiölle. Yleensä tarjouksen tekijänä on siten vakuutuksen hakija. Sopimustarjouksen tekijänä voi kuitenkin joissakin tapauksissa olla myös vakuutuksenantaja. Esimerkiksi henkivakuutusta haettaessa on mahdollista, että vakuutuksenantaja tekee vakuutuksenhakijalta tarpeelliset tiedot saatuaan yhden tai useamman erilaisen laskelman ehtoineen vakuutuksen tekemiseksi. Tällöin kyse on vakuutuksenantajan tekemästä tarjouksesta, jonka hyväksymällä vakuutusta harkitseva voi saada sopimuksen aikaan. (Hoppu, Esko – Hemmo, Mika (2006): Vakuutusoikeus, s. 91–92.)

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan vakuutusyhtiön yhteyspäällikkö on 25.1.2018 lähettänyt B Oy:n edustaja A:lle sähköpostiviestin, jonka liitteinä on ollut ”Tarjoukseksi” otsikoitu asiakirja, jossa on eritelty aiotun vakuutusturvan vakuutussummat ja -maksut sekä terveysselvityslomake ja hakemus. Lisäksi viestissä on viitattu liitteinä oleviin allekirjoitettaviin terveysselvitykseen ja hakemukseen. Hakemus ja terveysselvitys on palautettu allekirjoitettuina vakuutusyhtiöön 10.4.2018. Toinen hakemuslomake ja terveysselvitys on lähetetty B Oy:lle 18.3.2020 ja A on allekirjoittanut ne 31.3.2020. Vakuutuslautakunta arvioi esitettyä selvitystä kokonaisuutena ja katsoo, ettei vakuutusyhtiön 25.1.2018 päivättyä, tarjoukseksi otsikoitua asiakirjaa voida pitää sellaisena oikeustoimilaissa tarkoitettuna tarjouksena, jonka hyväksymällä vastaanottaja voisi saada vakuutuksen voimaan. Vakuutusyhtiö on edellyttänyt A:lta hakemusta sekä terveysselvitystä sen arvioimiseksi, voidaanko tarjouslaskelman mukainen vakuutusturva myöntää. Lautakunta arvioi asiaa samoin myös jälkimmäisen tarjouksen ja hakemusasiakirjojen osalta. Sen sijaan B Oy:n 10.4.2018 ja 31.3.2020 allekirjoitettuja hakemuksia liitteineen on pidettävä tarjouksina vakuutussopimuksen tekemiseksi. Vakuutuslautakunta katsoo, etteivät vakuutussopimukset ole syntyneet hakemusten allekirjoittamisella, vaan sopimusten syntyminen olisi edellyttänyt vakuutusyhtiön myönteistä päätöstä hakemuksiin.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajan on vuosittain toimitettava vakuutuksenottajalle tiedote, jossa kerrotaan vakuutusmäärä ja muita sellaisia vakuutusta koskevia seikkoja, joilla on vakuutuksenottajalle ilmeistä merkitystä. Jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä tai harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella aihetta käsittää.

Vakuutuslautakunta toteaa, että B Oy on saanut vuosittain vakuutussopimuksensa vuositiedotteen, josta ovat käyneet ilmi vakuutusturvien summat. Vuoden 2019 ja 2020 vuositiedotteista ilmenee, että summat ovat indeksikorotuksia lukuun ottamatta vastanneet vakuutushakemusta 10.4.2018 edeltäneitä turvia. Lautakunta katsoo, ettei vakuutuksenottaja B Oy:lle olisi voinut syntyä väärää kuvaa vakuutussummista, mikäli vakuutuksen vuositiedotteisiin olisi tutustuttu huolellisesti. Lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole antanut B Oy:lle virheellistä tai harhaanjohtavaa tietoa voimassa olleen vakuutussopimuksen sisällöstä vakuutuksen voimassaoloaikana.

Lautakunta arvioi asiaa erikseen vakuutusyhtiön menettelyn eli ensimmäisen hakemuksen käsittelemättä jäämisen ja jälkimmäisen hakemuksen käsittelyn keston osalta.

2. Vakuutusyhtiön menettely vakuutushakemusten käsittelyssä

Jollei muusta ajankohdasta ole yksilöllisesti sovittu, vakuutuksenantajan vastuu alkaa vakuutussopimuslain 11 §:n 1 momentin mukaan, kun vakuutuksenantaja tai vakuutuksenottaja antaa tai lähettää hyväksyvän vastauksen toisen sopijapuolen tarjouktseen. Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa B Oy:n edustaja A:n 10.4.2018 ja 31.3.2020 allekirjoittamia vakuutushakemuksia on pidettävä vakuutussopimuslain 11 §:n 1 momentissa tarkoitettuina tarjouksina. Vakuutusyhtiö ei ole vastannut 10.4.2018 allekirjoitettuun hakemukseen. Hakemuksen 31.3.2020 osalta yhtiö on antanut kielteisen päätöksen 6.11.2020.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että 10.4.2018 allekirjoitettua hakemusta ei ole käsitelty, koska on jääty odottamaan, että B Oy toimittaisi hakemuksen aiemmin alkaneeseen vakuutussopimukseen liitettävistä lisäturvista uuden vakuutuksen hakemisen sijaan. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sille esitetystä selvityksestä ilmene, että tästä seikasta olisi ilmoitettu B Oy:lle tai sovittu B Oy:n kanssa. B Oy:n edustaja ja vakuutettu A on ilmoittanut, ettei hän ole ollut asiasta tietoinen. B Oy on ollut siinä käsityksessä, että vakuutusturva on myönnetty hakemuksen 10.4.2018 mukaisena.

Vakuutuslautakunta on hyvään vakuutustapaan liittyvässä ratkaisukäytännössään muun muassa katsonut, että hyvä vakuutustapa edellyttää vakuutusyhtiöiltä pikaista reagoimista asiakkaiden sopimuksia koskeviin tiedusteluihin ja muutospyyntöihin. Lautakunta toteaa, että esimerkiksi tieto kulloinkin kysymyksessä olevan vakuutusturvan voimassaolosta, laajuudesta ja sitä koskevasta vakuutusmäärästä on yleensä vakuutuksenottajalle olennaisen tärkeä. Vakuutusyhtiön näistä seikoista antaman informaation tulee myös olla mahdollisimman selkeää. Vakuutuksen hakija voi perustellusti odottaa, että vakuutusyhtiö ilmoittaa selkeästi ja ilman aiheetonta viivytystä siitä, suostuuko se myöntämään haetun vakuutusturvan vai ei.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiö on tässä tapauksessa jättänyt kokonaan vastaamatta B Oy:n 10.4.2018 päivättyyn vakuutushakemukseen ja vastannut 31.3.2020 päivättyyn hakemukseen vasta 6.11.2020. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä tältä osin hyvän vakuutustavan vastaisena. Pelkästään se seikka, ettei vakuutushakemukseen 10.4.2018 ole vastattu lainkaan ja vakuutushakemus 31.3.2020 on käsitelty viiveellä, ei aseta vakuutusyhtiölle velvoitetta saattaa haettuja vakuutusturvia voimaan. Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, että hyvän vakuutustavan vastaisesta menettelystä voi yleisten sopimusoikeudellisten periaatteiden mukaan seurata sopimusoikeudellinen vahingonkorvausvastuu, minkä lisäksi vuoden 2020 vakuutushakemuksen osalta on huomioitava vakuutusten tarjoamisesta annettu laki ja sen 30 ja 75 §:t. Asiaa tulee siten arvioida vielä siltä osin, onko osoitettu, että B Oy:lle tai A:lle olisi aiheutunut vakuutusyhtiön menettelyn seurauksena vahinkoa.

 3. Vastuunvalinta, vakuutusturvien myöntäminen ja mahdollisesti aiheutunut vahinko

Vakuutusyhtiö on esittänyt, ettei se olisi lainkaan myöntänyt työkyvyttömyysvakuutuksia, jos sillä olisi ollut A:n terveydentilasta oikeat tiedot.

Jos vakuutuksenottaja on lähettänyt vakuutuksenantajalle vakuutushakemuksen ja on ilmeistä, että vakuutuksenantaja olisi hyväksynyt hakemuksen, vakuutuksenantaja vastaa vakuutussopimuslain 11 §:n mukaan myös hakemisen antamisen tai lähettämisen jälkeen sattuneesta vakuutustapahtumasta.

Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Vakuutuksenantajilla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Lain mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta hakiessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa A on allekirjoittanut terveysselvitykset 10.4.2018 ja 31.3.2020. Ensimmäisessä terveysselvityksessä on ilmoitettu vuosina 2016 ja 2017 tehdyt selkäleikkaukset ja jälkimmäisessä vuonna 2016 tehty selkäleikkaus. Kummassakin terveysselvityksessä A on vastannut kieltävästi kysymykseen hoitoa vaatineista mielenterveysongelmista. Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lla on kuitenkin ollut 26.3.2018 alkaen säännöllinen hoitosuhde psykiatriin. 29.10.2020 laaditun B1-lääkärinlausunnon mukaan A on tuolloin ollut vaikeasti masentunut ja hänelle on aloitettu duloksetiinilääkitys. Myöhemmin on aloitettu myös bupropioni. Oireilu on ollut lyhyessä remissiossa loppukesällä 2018, mutta se on pahentunut uudelleen syksyllä 2018. Keväällä 2020 A on jättänyt bupropionin pois, jolloin vointi on alkanut heiketä ja A on ollut työkyvytön 26.5.2020–31.1.2021. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut terveysselvityksiä täyttäessään vastata mielenterveysongelmia koskevaan kysymykseen myöntävästi. Ottaen huomioon oireiden laatu, niihin määrätty lääkitys sekä vuoden 2020 hakemuksen osalta myös pitkään kestänyt hoitosuhde Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huolimattomuus terveysselvitysten antamisessa on ollut vähäistä suurempaa. Se, että terveysselvitykset on A:n väitteen mukaan täyttänyt vakuutusyhtiön yhteyspäällikkö, ei vaikuta arviointiin, koska A:n olisi ennen selvitysten allekirjoittamista tullut tarkistaa vastausten oikeellisuus.

Vakuutusyhtiön selvityksen mukaan vakuutusyhtiö olisi hylännyt B Oy:n hakemukset koskien lyhytaikaisen ja pysyvän työkyvyttömyyden turvia, mikäli sillä olisi ollut käytössään oikeat tiedot A:n 26.3.2018 alkaen hoitoa vaatineista mielenterveysongelmista ilmoitettujen selkäoireiden lisäksi. Vakuutuslautakunta pitää tätä vakuutusyhtiön ilmoitusta vastuunvalintaperiaatteistaan uskottavana. Ottaen huomioon A:n terveydentilasta edellä selostettu Vakuutuslautakunta ei pidä todennäköisenä, että masennussairauden osalta olisi ollut työkyvyttömyysturvaa saatavilla myöskään muista vakuutusyhtiöistä. A:lle tai B Oy:lle ei ole osoitettu aiheutuneen vahinkoa vakuutusyhtiön menettelyn seurauksena. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön ratkaisua lopputulokseltaan lain mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Sario
Sibakov