Haku

FINE-041311

Tulosta

Asianumero: FINE-041311 (2022)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 28.04.2022

Lakipykälät: 68

Henkilövahinko. Pysyvä haitta. Muut kulut. Kuinka suuri pysyvä haitta vahinkotapahtumasta on aiheutunut?

Tapahtumatiedot

Asiakas (s.1961) on 9.9.2018 seikkailupuistossa kiipeillessään pudonnut valjaiden varassa maahan ja tämän seurauksena asiakkaalle aiheutui oikean säären pirstaleinen avomurtuma. Asiakas haki korvausta seikkailupuistoyrityksen vastuuvakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö on katsonut kyseessä olevan vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko. Vakuutusyhtiö on hoitokulujen lisäksi korvannut asiakkaalle mm. tilapäisen haitan, fysio- ja allasterapiaa ja apuvälineinä kahdet kengät ja kävelysauvan. Yhtiö on sittemmin päätöksissään todennut, että esimerkiksi asunnon muutostöistä ja niihin verrattavista apuvälineistä vahinkoa kärsineen tulee hakea korvausta ensisijaisesti kunnalta. Kohonneiden kodinhoidonkustannusten osalta vakuutusyhtiö on todennut, että koska asiakkaalle ei selvitysten perusteella ole aiheutunut tosiasiallisia lisäkuluja noilta osin, ei korvausta kotiavusta tai kodinhoidonkustannuksista suoriteta. Läheisen kuluista ja - ansionmenetyksestä ei ole suoritettu korvausta vastuuvakuutuksesta, koska yhtiö on katsonut, ettei tapauksessa ole laissa tarkoitettuja erityisiä syitä läheisen kulujen korvaamiselle. Pysyvästä haitasta vakuutusyhtiö on maksanut haittaluokan kolme (3) mukaisen korvauksen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas katsoo, että pysyvän haitan korvaus ei ole riittävä. Asiakas toteaa, että jatkuva seisominen tuottaa huomattavaa vaikeutta ja jalka tarvitsee huolehtimista työpäivän aikana. Asiakas kertoo tarvitsevansa päivittäiseen kulkemiseen apuvälinettä, polkupyörää, kävelytukea tai rollaattoria. Jalasta aiheutuu huomattavaa ontumista ja jalan epävakaus estää epätasaisella alustalla etenemistä. Asiakas toteaa, ettei jalalla voi juosta ollenkaan ja kyykistyminen on estynyt. Jalka on herkkä kylmälle ja siitä aiheutuu lihaskramppeja. Vamman takia asiakas kertoo tarvitsevansa apua muun muassa kaupassa käymiseen, ikkunanpesuun, pihatöihin ja kurotteluun sekä kyykistelyyn. Lisäksi asiakas toteaa tarvitsevansa tukevapohjaiset kengät kävelyn vakauttamiseksi sisätiloissa. Kotonaan asiakas toteaa tarvitsevansa myös kävelysauvan, muotoillut jalkineet, lisäaskelmat ja käsituet. Lisäksi asiakas kertoo, että jalka turpoaa ja kipu vaikeuttaa nukkumista ja laskee mielialaa. Asiakas vaatii, että haittaluokkaa korotetaan luokkaan 8–10. Lisäksi asiakas vaatii, että tulevaisuudessa vastuuvakuutuksesta korvataan yksityisen terveydenhuoltosektorin hoitokulut ja erikoisvälineiden kustannukset. Asiakas vaatii edelleen, että vastuuvakuutuksesta korvataan myös kodinhoitokustannukset ja sekä läheiselle aiheutuneet kulut.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiassa annettuihin päätöksiin ja toteaa, ettei valituksessa ole esitetty sellaisia uusia lääketieteellisiä tai muita selvityksiä, joiden perusteella pysyvän haitan haittaluokkaa olisi korotettava. Lisäksi yhtiö toteaa, että sairaanhoitokulut korvataan jatkossakin julkisen sairaanhoitosektorin taksoin ja yksityisen hoitolaitoksen kulujen korvaaminen edellyttää aina etukäteistä maksusitoumusta vakuutusyhtiöltä. Apuvälineiden osalta yhtiö toteaa, että apuvälineitä korvataan vastuuvakuutuksesta ainoastaan siinä tapauksessa, että kunta ei vammaispalvelu- tai muun lain nojalla järjestä apuvälineitä vammautuneelle. Apuvälineen tulee lisäksi olla välttämätön ja syy-yhteydessä vastuuvahinkovammaan. Yhtiö katsoo, että valituksen ja yhtiöön aiemmin toimitettujen selvitysten perusteella asiakkaalle ei tule korvata valituksessa mainittuja tai muitakaan apuvälineitä enemmälti, kuin niitä on jo korvattu. Kohonneiden kodinhoidon kustannusten ja kotiavun osalta yhtiö toteaa, että korvausta maksetaan vain vahingon johdosta aiheutuneista todellisista kustannuksista, jollaisia asiakkaalle ei ole osoitettu aiheutuneen. Lisäksi yhtiö katsoo edelleen, ettei vastuuvahinkovamman jälkitila enää aiheuta välttämätöntä kotihoitoavun tarvetta. Puolisolle aiheutuneiden kulujen ja ansionmenetyksen osalta yhtiö on viitannut 30.1.2020 annettuun korvauspäätökseen ja katsonut, että tapauksessa ei ole laissa tarkoitettuja erityisiä syitä läheisen kulujen ja ansionmenetyksen korvaamiselle.  

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiasta lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toteaa lausunnossaan, että asiakas on vahinkotapahtumassa saanut oikean säären pirstaleisen avomurtuman. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaan sääressä todettiin 2 x 3 senttimetrin kokoinen ihopuutosalue ja etäisen katkopään luusäipän todettiin tulevan iholle. Röntgentutkimuksessa todettiin sääriluun pirstaleinen nivelpintaan ulottuva murtuma ja pohjeluun yläpään murtuma. Murtuma asetettiin paikalleen asettaminen ja tuettiin ulkoisella tukilaitteistolla. 17.9.2018 suoritettiin säärimurtuman levykiinnitys ja peitettiin murtuma-alue kielekepeitto ihosiirtein. 1.10.2018 ulkoinen tukilaitteisto poistettiin ja jalkaan asetettiin tukilasta. 12.11.2018 kontrollissa kieleke oli siisti ja nilkan liikkuvuus hyvä. 17.12.2018 kontrollissa todettiin luutumisen edenneen ja nivelpinnassa todettiin vaurio. Ylänilkkanivel meni 0-asentoon ja taivutus todettiin alentuneeksi. 24.1.2019 työterveyslääkärin vastaanotolla kävely onnistui ilman apuvälineitä reilusti ontuen ja nilkassa todettiin liikerajoitusta. 4.6.2019  nilkassa ei todettu huomattavaa turvotusta. Nilkan liikkuvuus oli vajaa ja asiakas ontui hieman, mutta apuvälinetarvetta ei ollut ja asiakkaan todettiin pärjäävän työssään. Työmatkat onnistuivat pyörällä ongelmitta. 11.11.2019 ortopedin vastaanottokäynnillä kliinisessä tutkimuksessa nilkan liikkuvuus oli rajoittunut. Tunnustellen ei todettu arkuutta ja röntgenkuvauksessa murtumat todettiin luutuneiksi. Ylänilkkanivelen nivelrako todettiin kaventuneeksi ja todettiin, että asiakkaalle oli kehittymässä vammanjälkeinen nivelrikko. 11.3.2020 ortopedin arviossa asiakas käveli reilusti ontuen. Siirre oli rauhallinen ja nilkan alue päälle päin siisti. Virheasentoa ei todettu. Tunnustellen ylänilkkanivelessä todettiin reilusti arkuutta. Nosto oli 5 astetta ja taivutus 10–15 astetta. Radiologisesti todettiin ylänilkkanivelen tuhoutuneen. Lisäksi todettiin vammanjälkeinen nivelrikko. Käyntitiedoissa mainitaan myös, että nilkka kipuilee päivittäin ja siinä on leposärkyä. Rasituskestävyys on alentunut ja liikkumisen vaikeutunut.

Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta määräytyy käsiteltävässä tapauksessa haittaluokitusasetuksen kohdan 2.1 Alaraajavammat, ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento (haittaluokka 3) mukaisesti. Huomioiden ylänilkkanivelen vaikean kivuliaisuuden, tulee pysyvään haittaan lisätä haittaluokka yksi. Näin ollen vahingon jälkitilasta aiheutuu Karjalaisen mukaan haittaluokkaa 4 vastaava pysyvä haitta.

Vakuutetun kuuleminen

FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 d §:n mukaan henkilövahingon kärsineen vanhemmilla, lapsilla ja aviopuolisolla sekä muulla näihin rinnastettavalla henkilövahingon kärsineelle erityisen läheisellä henkilöllä on erityisestä syystä oikeus kohtuulliseen korvaukseen tarpeellisista kuluista ja ansionmenetyksestä, jotka heille aiheutuvat henkilövahingon kärsineen hoitamisesta. Sama koskee muiden vahingosta johtuvien toimenpiteiden korvaamista, jos ne ovat omiaan edistämään henkilövahingon kärsineen tervehtymistä tai kuntoutumista. Korvausta maksetaan enintään siihen saakka, kun henkilövahingon kärsineen terveydentila vahinkotapahtuman jälkeen on vakiintunut.

Vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2016 lähtien) kohdan vastuuvakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, kun

  • vakuutettu on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta
  • vahinko on todettu vakuutuskauden aikana ja
  • vahinko koskee voimassaoloalueella siihen kuuluvissa maissa voimassa olevan oikeuden mukaan käsiteltäviä korvausvaatimuksia. (…)

 

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt 9.9.2018 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena suurempaa kuin haittaluokka kolme (3) mukaista pysyvää haittaa. Lisäksi kyse on yksityisen sairaanhoitosektorin kulujen korvaamisesta, sekä apuvälineiden ja kotiavun ja puolisolle aiheutuneiden kulujen korvaamisesta.

Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn.

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).

Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen haittaluokituksen kohdan haittaluokituksen alakohdan 2.1 Alaraajavammat, ” ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento” vastaa haittaluokka kolmen (3) mukaista haittaa. 

Käsiteltävässä tapauksessa 11.3.2020 päivätyn ortopedin lausunnon mukaan asiakas kävelee reilusti ontuen. Virheasentoa ei todettu, mutta tunnustellen ylänilkkanivelessä todettiin reilusti arkuutta. Nosto oli viisi (5) astetta ja taivutus 10–15 astetta. Röntgentutkimuksessa todettiin ylänilkkanivelen tuhoutuneen ja lisäksi asiakkaalla todettiin vammanjälkeinen nivelrikko. Käyntitiedoissa mainitaan myös, että nilkka kipuilee päivittäin ja siinä on leposärkyä ja lisäksi rasituskestävyys on alentunut ja liikkuminen vaikeutunut. FINE katsoo, että asiakkaan oikean ylänilkkanivelen kliininen tila vastaa vähäisen liikkuvuuden johdosta haittaluokituksen kohtaa 2.1 ylänilkkanivel jäykkä, hyvä asento. Tapauksessa saadun selvityksen perusteella asiakkaan oikean ylänilkkanivelen vaikean kivuliaisuuden vuoksi alaraajoja koskevan yksityiskohtaisen nimikkeen mukaista haittaa on perusteltua korottaa yhdellä haittaluokalla.  FINE viittaa edellä lausuttuun ja käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen, sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että tässä tapauksessa vahinkotapahtuman johdosta aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa neljä (4).

Asiakas on vaatinut korvausta myös jatkossa mahdollisesti aiheutuvista hoitokuluista yksityisen sairaanhoitosektorin taksojen mukaan. Lisäksi asiakas on vaatinut korvausta erilaisista apuvälineistä (mm. tukevapohjaisista kengistä, kävelysauvoista, lisäaskelmista ja käsituista) sekä kodinhoitokustannuksista ja puolisolle aiheutuneista kuluista.

FINE toteaa, että vahingonkorvauslain mukaan vahinkoa kärsineellä on oikeus saada korvaus sairaanhoitokustannuksista ja muista vahingosta aiheutuneista kuluista, kuten kohonneista kodinhoidollisista kustannuksista. Lähtökohta on, että korvauksen hakijalla on näyttötaakka siitä, että hänelle on korvattavan vahingon johdosta aiheutunut ne kustannukset, joista hän korvausta vaatii.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa FINE katsoo jääneen selvittämättä, että asiakkaalle olisi syntynyt tosiasiallisia lisäkuluja kodinhoitokustannuksista. Asiakas on kertonut, että hän tarvitsee paljon apua päivittäisissä toimissa, mutta toisaalta asiakas on itsekin 7.6.2020 korvaushakemuksessa ilmoittanut vakuutusyhtiölle, ettei hänelle ole aiheutunut kodinhoidosta todellisia ylimääräisiä kuluja. Tältä osin FINE katsoo, ettei asiassa ole näytetty, että asiakkaalle olisi aiheutunut vahingon johdosta todellisia ylimääräisiä kuluja kodinhoidosta, eikä FINE näin ollen suosita asiassa muutosta.

Siltä osin kuin asiakas on vaatinut puolisolle aiheutuneita kuluja (päivärahaa ja ansionmenetystä) korvattavaksi vastuuvakuutuksesta, FINE toteaa, että vahingonkorvauslaissa lähtökohdaksi on asetettu se, että korvausta suoritetaan vain vahingonkärsineelle itselleen aiheutuneesta vahingosta. Sen sijaan muille henkilöille vahingon johdosta aiheutuvat välilliset vahingot jäävät pääsääntöisesti korvaamatta. Laissa lueteltuja poikkeuksia lukuun ottamatta kolmannelle aiheutuneita kuluja ei yleensä korvata. FINEn näkemyksen mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole kysymys sellaisesta poikkeuksellisista ja tarpeellisesta välillisestä kulusta, joka olisi vastuuvakuutuksen perusteella korvattava vahinkoerä. FINE toteaa lisäksi, että perheyhteisössä on tyypillistä ja tavanomaista, että toinen puoliso huolehtii yhdessä asumisen tavallisesti edellyttämistä kodinhoitotehtävistä. Toisen puolison liikuntarajoitteisuus ei ole peruste katsoa perhe-elämään tavanomaisesti kuuluvia työjärjestelyitä sellaisiksi, että niiden perusteella olisi maksettava vammautuneelle vahingonkorvausta, vaikka vammautunut puoliso olisikin aiemmin huolehtinut kodinhoidosta.

Tulevien matkakulujen, hoitokulujen ja apuvälineiden osalta FINE viittaa käytössään oleviin asiakirjoihin ja toteaa, että asiakas on vaatinut FINEä vahvistamaan, että vakuutusyhtiö on korvausvelvollinen muun muassa asiakkaalle vastaisuudessa aiheutuvista apuvälineiden hankinnoista ja hoito- ja lääkekuluista yksityisen sairaanhoitosektorin taksojen mukaan. Valituksessa ei ole tarkemmin eritelty sitä, millaisista apuvälineistä, esimerkiksi käsitukien ja lisäaskelmien osalta, on kyse ja onko kyseiset apuvälineet jo hankittu tai onko asiakas hakenut niiden hankkimiseen korvausta kotikunnastaan. Asiassa esitetyn selvityksen perusteella FINE katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että kyseiset apuvälineet olisivat vastuuvahinkovamman jälkitilan vuoksi välttämättömiä tai että asiakkaalle olisi aiheutunut todellisia kuluja noilta osin. Lisäksi FINE toteaa, ettei se käytännesääntöjensä vuoksi käsittele asioita, jotka ovat osapuolten välillä vielä kesken. FINEn käytettävissä olevan selvityksen mukaan vastuuvakuutusyhtiö ei ole antanut korvauspäätöstä kaikista nyt vaadituista apuvälineistä joko siksi, ettei niistä ole aiemmin esitetty riittävän yksilöityä korvausvaatimusta vakuutusyhtiölle taikka siksi, ettei asiakas ole toimittanut yhtiölle yhtiön pyytämiä selvityksiä vaadittuihin kuluihin liittyen. Lisäksi FINE toteaa, että asiakkaan vaatimus on osin ennenaikainen, koska se koskee myös tulevaisuudessa aiheutuvia kuluja, joiden korvattavuus ratkaistaan vakuutusyhtiössä kunkin kuluerän osalta erikseen. FINE ei näin ollen ota kantaa asiakkaan vaatimuksiin tältä osin.

Selvyyden vuoksi FINE kuitenkin toteaa vielä, että vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:ää koskevien esitöiden (HE 167/2003) mukaan laissa mainittu sairaanhoitokustannusten tarpeellisuusvaatimus tarkoittaa, että vahinkoa kärsineen on yleisen vahingonkorvausoikeudellisen periaatteen mukaan pyrittävä rajoittamaan korvattavan vahingon määrää.  Tämä tarkoittaa esimerkiksi sitä, ettei vahinkoa kärsinyt voi vahingon aiheuttajan kustannuksella valita miten kallista hoitomuotoa tahansa. Sairaanhoitokustannusten tarpeellisuutta koskevasta vaatimuksesta seuraa, että korvausvelvollisuus kattaa lähtökohtaisesti vain julkisen terveydenhuollon palvelujen käyttämisestä perityt kustannukset, joiden perusteena on palveluita koskeva asiakasmaksulainsäädäntö. Tätä lähtökohtaa voidaan perustella sillä, että tarpeellinen sairaanhoito on normaalisti saatavissa julkisesta terveydenhuollosta. Mainittu tarpeellisuuden ja vahingon rajoittamisen vaatimus koskee myös apuvälineitä. Vahinkoa kärsineen on osoitettava, että apuvälineet ovat vastuuvahinkovamman johdosta välttämättömiä ja korvattavan määrän rajoittamiseksi asiakkaan on ensisijaisesti pyrittävä käyttämään yhteiskunnan vammautuneille tarjoamia sosiaali- ja muita palveluita.

Edellä selostetuin perustein sekä käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan pysyvästä haitasta korvausta luokan 4 mukaisesti. Summasta voidaan vähentää asiakkaalle aiemmin suoritettu korvaus. Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita lisäkorvauksia maksettavaksi.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan pysyvästä haitasta korvausta luokan 4 mukaisesti. Muilta osin FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita lisäkorvauksia maksettavaksi.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén       
Esittelijä Hyytiäinen                                          

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia