Haku

FINE-041280

Tulosta

Asianumero: FINE-041280 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 03.06.2022

Orsakssamband. Ersättning för vårdkostnader. Meniskskada i knäet.

Uppgifter om händelseförloppet

Kunden (f. 1952) drog 2.6.2020 ut en batting från en stapel under stugan, varvid battingen träffade hans högra knä med fart. Kunden sökte vård 16.6.2020 och en magnetbild av knäet togs 13.7.2020. Symtomen i knäet fortsatte, och kunden sökte på nytt vård och genomgick en ny magnetundersökning. Längre fram, 21.4.2021, opererades kundens knä på grund av en meniskruptur.

Försäkringsbolaget ersatte det första läkarbesöket 16.6.2020 och magnetundersökningen 13.7.2020 som vård- och undersökningskostnader. I sitt 15.6.2021 daterade ersättningsbeslut konstaterade bolaget att fynd som tyder på förslitningar och artros hade konstaterats hos kunden vid magnetundersökningen. Kunden ansökte om ersättning för undersöknings-, vård- och operationskostnader också för tiden efter 13.7.2020. Bolaget ersatte inte några kostnader som uppkommit efter 13.7.2020 eftersom det ansåg att fynden i knäet inte hade orsakats av skadefallet utan av sjukdom som inte har något samband med skadefallet.

Kundens yrkanden och försäkringsbolagets ståndpunkt

Kunden är missnöjd med försäkringsbolagets beslut  och yrkar på att få ersättning för undersöknings- och vårdkostnader också för tiden efter 13.7.2020. Kunden har berättat att han tidigare gillat att röra på sig men att han efter skade-fallet 2.6.2020 inte har kunnat röra på sig normalt på grund av knäskadan. I sitt genmäle hänvisar kunden till läkarutlåtanden där det sägs att de förändringar som upptäckts i knäet är lindriga, men i besluten har försäkringsbolaget konstaterat att fynden är breda/omfattande. Kunden berättar att knäet genast efter händelsen var blått och svullet. Kunden skötte om knäet med en ispåse och med värkmediciner som fanns hemma. Han hade svårt att röra sig. Därför sökte han läkarvård först 16.6.2020.

I sitt bemötande upprepar försäkringsbolaget sin tidigare ståndpunkt. Bolaget hänvisar till den medicinska utredning som getts in till det och anser att fynden i knäet  inte orsakats av skadefallet 2.6.2020 utan av förslitning och artros, vilka orsakats av sjukdom som inte har något samband med skadefallet. 

Sakkunnigutlåtande

FINE har i ärendet bett om ett sakkunnigutlåtande av docent Aarne Kivioja (MKD, DI, specialistläkare i kirurgi, ortopedi och traumatologi). Kivioja hänvisar i sitt utlåtande till uppgifterna om händelseförloppet och den tillgängliga medicinska utredning som gäller kunden och konstaterar att kontusion i högra knäet konstaterades hos kunden 16.6.2020, vid det första besöket efter skadefallet 2.6.2020.

Kunden har genomgått två magnetundersökningar. Kivioja konstaterar att det hos kunden på basis av den första undersökningen 13.7.2020 i knäet på flera olika ledytor konstaterats omfattande förtunning och uppfransning av ledbrosket. Undersökningarna visade också på uppmjukning och uppfransning av knäskålsbrosket. Inga benkontusioner upptäcktes. Vid den andra magnetundersökningen 6.4.2021 konstaterades broskförtunning och en snett horisontell skada som sträcker sig från mediala meniskens bakhorn till de dorsala korpusdelarna och går ända till den nedre ytan.

Kivioja konstaterar att diagnosen chondromalacia patellae (uppmjukning av knäskålsbrosket) ställdes efter flera läkarbesök.

Vid artroskopi som utfördes 21.4.2021 resekerades den mediala menisken. Fyndet vid ingreppet var förtunning av broskytorna och vid kontrollbesöket konstaterades lite begynnande artros förekomma.  

Enligt Kiviojas utlåtande ger en skademekanism av det slag som beskrivits inte upphov till en meniskskada. Kivioja konstaterar också att kunden sökte vård först ett par veckor efter skadefallet, vilket tyder på en ringa skada. Enligt Kivioja tydde symtombilden under det första halvåret  på leden mellan knäskålen och lårbenet (patellofemorala leden), inte på menisken. Kivioja konstaterar att en horisontell meniskskada tolkas som degenerativ och att  kirurgisk behandling av en degenerativ meniskskada inte är till någon nytta, enligt dagens uppfattning.

Avtalsvillkor

Försäkringsvillkor som tillämpas (1.7.2018)

F200.4.1.1 Med olycksfall avses en plötslig, oväntad, yttre händelse genom vilken den försäkrade ofrivilligt drabbas av en kroppsskada.

F200.4.2.3 Om en sjukdom eller ett lyte utan samband med ett olycksfall väsentligen bidragit till en skada eller ett smärttillstånd, betalas ersättning ut för vårdkostnader, arbetsoförmåga och men bara till den del de anses ha uppstått till följd av ett ersättningsbart olycksfall som avses i punkterna F200.4.1.1-F200.4.2.2.

Beslutsrekommendation

FINE konstaterar att utbetalning av ersättning från en privat olycksfallsförsäkring förutsätter att det tillstånd som ersättningsanspråket grundar sig på kan konstateras ha ett orsakssamband med olycksfallet.  Konstaterandet av orsakssambandet grundar sig på ett allmänt plan på medicinska forskningsrön om olika skadetyper och faktorer som orsakar dem samt därutöver på uppgifter som i det aktuella enskilda fallet har fåtts om det sätt på vilket olycksfallet inträffade, skademekanismens energi och den konstaterade skadans art. När orsakssambandet bedöms ägnas uppmärksamhet i första hand åt hur pass väl de konstaterade kroppsskadornas och symtomens art passar in på den beskrivna olycksfalls-  mekanismen. Av hävd anses ett orsakssamband mellan en kroppsskada och ett olycksfall förekomma när den beskrivna olycksfallsmekanismen till sin energi och sin inriktning varit sådan att den, enligt medicinsk kunskap, i typiska fall kan orsaka en kroppsskada av det slag som konstaterats. Enbart ett tidsmässigt samband, alltså att symtom har uppenbarat sig efter det skadefall som beskrivits, räcker inte i sig som bevis för ett orsakssamband mellan skadefallet och kroppsskadan.

FINE konstaterar att man lätt får ont i knäet vid olika försträckningar och slag-skador. En meniskruptur i ett knä kan vara antingen olycksfallsrelaterad eller degenerativ. En meniskskada som uppkommer genom olycksfall ger i vanliga fall strax efter uppkomsten så kraftiga symtom att den skadade snabbt söker vård. Eftersom knäet är en bärande led är det också utsatt för förslitning. En lindrig försträckning kan sätta igång en smärtspiral i ett slitet knä, även om knäet tidigare har varit mer eller mindre symtomfritt. En menisk som blivit skör på grund av degeneration kan också brista utan olycksfall i samband med en normal rörelse, exempelvis då man reser sig efter att ha suttit på huk.

Enligt den utredning som getts in till FINE började det göra ont i kundens högra knä 2.6.2020, när kunden drog ut en batting från en stapel under stugan och battingen träffade knäet. Kunden sökte läkarvård första gången 16.6.2020. Då konstaterades kontusion i knäet och värkmedicinen Etoricoxib ordinerades. När en magnetundersökning av knäet utfördes 13.7.2020 sågs bland annat en horisontell ruptur i mediala menisken, broskförtunning i bakre delen av skenbenets led-yta samt förtunning och uppfransning på knäskålens broskytor. Menisken resekerades vid knäartroskopi 21.4.2021.

Med hänsyn till den förhållandevis ringa skadeenergin vid skadefallet, det två veckor långa dröjsmålet vid uppsökande av vård, de medicinska handlingar som FINE haft tillgång till och det sakkunnigutlåtande som FINE inhämtat anser FINE att det sannolikaste är att förändringar som är oberoende av olycksfallet ligger bakom uppkomsten av smärta, symtomen och fynden. De konstaterade förändringarna i knäet passar varken tidsmässigt eller till sin beskaffenhet in på att vara en följd av olycksfallet 2.6.2020, och därmed har de inte ett orsakssamband med det olycksfall som drabbade knäet. Därmed har en sjukdom eller ett lyte utan samband med olycksfallet väsentligen bidragit till skadan på det sätt som avses i försäkringens begränsningsvillkor. FINE anser att de undersöknings- och vårdkostnader som olycksfallet orsakat kunden har ersatts tillräckligt fram till 13.7.2020. På de grunder som nämns ovan anser FINE att försäkringsbolagets beslut är förenligt med försäkringsvillkoren. FINE rekommenderar därmed inte att beslutet ändras.

Slutresultat

FINE rekommenderar inte en ändring i ärendet.

FINE
Försäkrings- och finansrådgivningen

Sektionschef Laine                                                    
Föredragande Mäkelä