Tapahtumatiedot
Asiakkaan jaloille oli 4.2.2019 liikuntakeskuksen saunassa roiskunut kiukaasta kuumaa vettä ja vesihöyryä. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla todettiin palovammoja molemmissa jaloissa. Asiakas haki korvausta tilapäisestä haitasta liikuntakeskuksen vastuuvakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö katsoi, että vahinkotapahtuman johdosta aiheutunut tilapäinen haitta kuuluu liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 2 (lievät vammat) ja luokan 3 (lievää vaikeammat vammat) väliin ja korkeintaan lievää vaikeamman vamman alarajalle. Vakuutusyhtiö on katsonut myös, että Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaan arvioitaessa asiakkaalle aiheutunut vamma sijoittuisi lievän ja kohtalaisen palovamman väliin ja korkeintaan kohdan 1.6.2 eli kohtalaisen palovamman alarajalle. Edellä mainituilla perusteilla vakuutusyhtiö on katsonut, että vahingonmäärä jää alle vastuuvakuutuksen omavastuuosuuden (2000,00 euroa) eikä korvausta vastuuvakuutuksen perusteella voida suorittaa.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Asiakas katsoo, että vahingon määrä ylittää omavastuun ja vahinko tulisi korvata vastuuvakuutuksesta.
Asiakas viittaa vakuutusyhtiön käsittelyn yhteydessä esittämiinsä perusteluihin. Asiakas vertaa omia vammojaan ja vammojen paranemisaikoja, sekä vammojen vaatimia hoitotoimenpiteitä liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin ja Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksiin. Asiakas toteaa, että valituksessa esitetyt johtopäätökset perustuvat siihen, kuinka asiaa voidaan lähestyä ohjeistuksen sekä lääkärintodistusten valossa. Polven ja nilkan vammojen kokonaishaitta ja apteekkikulut on katsottava sellaiseksi, että omavastuun määrä ylittyy. Asiakas katsoo, että annetut suositukset ohjaavat huomioimaan kaiken aiheutuneen haitan mahdollisimman tarkasti. Asiakkaan näkemyksen mukaan esim. vamman sijainti polvessa on ollut hankala ja hän arvioi, että myös anatominen sijainti voi vaikuttaa korottavana tekijänä. Polven ihossa tapahtuu merkittävää venymistä sen liikkuessa ja tämä aiheutti kipuja ja vaikeuksia liikkumisessa ja lisäksi vamman suojaaminen oli haastavaa ja työlästä.
Lopuksi asiakas toteaa vielä, että palovammat tunnetaan yleisesti erittäin kivuliaina vammoina, jotka aiheuttavat voimakasta kipua muodostuessaan, mutta myös sen jälkeen. Palovammapotilaat ovat kuvanneet esimerkiksi haavojen hoitoon liittyvää kosketuskipua pahimmaksi mahdolliseksi kiputuntemukseksi. Asiakas toteaa, ettei ole aiemmin kokenut mitään niin kivuliasta, kuin näihin vammoihin liittyneet kivut. Palovammojen luonteesta johtuen on siis erityisen tärkeää, että korvauksia arvioitaessa tukeudutaan nimenomaisesti palovammoista annettuun ohjeistukseen korvausten määrästä.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään 11.11.2021, että asiantuntijalausunnolle ei tulisi antaa asiassa painoarvoa, koska asiantuntija ei käytännössä perustele lainkaan arviotaan. Lisäksi asiakas toteaa, että lausunnosta ei käy ilmi mihin tietoihin lausunto perustuu. Asiakas epäilee, onko vammoista esitettyjä kuvia toimitettu asiantuntijalle lausuntoa varten. Asiakkaan näkemyksen mukaan asiantuntijan johtopäätökset eivät lainkaan noudata olemassa olevia suosituksia tai niiden soveltamisohjeita, eikä asiantuntija ole nostanut lainkaan esille vammojen paranemisaikaa, joka on kestänyt ainakin 3–4 viikkoa. Asiakas katsoo edelleen, että haitan arviointi on aloitettava ”kohtalaisten vammojen” asteikolta (1000–4000 euroa) ja pyrkiä sen sisällä määrittelemään oikeassa suhteessa oleva korvaus kaikki korottavat tekijät huomioiden. Erityistä painoarvoa arvioinnissa tulisi asiakkaan näkemyksen mukaan antaa henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksille ja soveltamisohjeille, koska ohjeiden käyttötarkoitus sopii paremmin asiakkaan tilanteeseen ja ne sisältävät nimenomaisesti palovammoja koskevia suosituksia.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja korvauspäätöksissä lausutun. Yhtiö toteaa lisäksi, että tilapäisen haitan korvausta ei voida laskea asiakkaan esittämällä tavalla, vaan korvaus tulee määritellä ja laskea yhtenä kokonaisuutena henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaisesti. Vakuutusyhtiö katsoo päätöksensä olevan oikea eikä syytä sen muuttamiseen ole.
Vakuutetun kuuleminen
FINE on vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että 5.2.2019 sairaanhoitajan arviossa asiakkaan oikeassa sääressä todettiin kaksi punoittavaa kohtaa, mutta ihorikkoa ei todettu. Lisäksi asiakkaan vasemmassa pohkeessa todettiin kämmenenkokoisella alueella punoitusta ja polven alapuolella muutama sentin läpimittainen tyhjentynyt rakkula. Hoidoksi määräytyi palovammojen puhdistus ja suojaksi ilmava sidos. 8.2.2019 työterveyslääkärin vastaanottokäynnillä todettiin vasemman polven edessä 2. asteen palovamma kooltaan 15 x 7 senttiä ja reunoilla hieman punoitusta, sekä oikean nilkan ulkosivulla 1. asteen palovamma ja punotusta. Jatkohoidoksi määräytyi haavojen puhdistus ja vasemman polven alapuolisen haavan suojaava sidos ja oikean nilkan palovamman rasvaus ja sidos, sekä antibioottikuuri. 14.2.2019 työterveyslääkärin kontrollissa todettiin palovamman parantuneen hyvin ja jatkohoidoksi määräytyi haavasidos ja seuraavalla viikolla ihon rasvaus. Kontrollitarvetta ei todettu.
Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella Karjalainen katsoo, että asiakkaalle on vahinkotapahtumasta aiheutunut vasemman polven 2. asteen palovamma (kooltaan 15 x 7), sekä oikean nilkan 1. asteen palovamma. Vahingosta aiheutuva tilapäinen haitta arvioidaan Karjalaisen mukaan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisesti asettuen luokan kaksi, (Lievät vammat), alakolmannekseen. Karjalainen toteaa lisäksi, että mikäli asiakkaan palovammoista aiheutuva tilapäinen haitta arvioidaan henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten mukaisesti, tilapäinen haitta sijoittuu kohtaan 1.6.1, Lievä palovamma.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.
Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 2 momentin mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.
Vastuuvakuutuksen yhteisten ehtojen (voimassa 1.1.2014 lähtien) kohdan 2 mukaan vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko on vahinko,
- joka vastuuvakuutussopimukseen sisältyvissä tuote- tai erityisehdoissa on perusteeltaan määrätty korvattavaksi,
- jota ei edellä mainituissa tai näissä vastuuvakuutuksen yhteisissä ehdoissa ole rajoitusehdolla suljettu vastuuvakuutusturvan ulkopuolelle ja
- jonka määrä ylittää omavastuun.
Vakuutusehtojen kohdan 5.3.5 mukaan jokaisessa vastuuvakuutuksesta korvattavassa vahingossa vakuutusehtojen mukaan korvattavien vahingon ja kulujen yhteismäärästä vähennetään omavastuu. Omavastuu vähennetään muiden mahdollisten vähennysten jälkeen.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri tilapäinen haitta asiakkaalle on vahingon johdosta aiheutunut.
Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. FINEn käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.
FINE toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä saman laatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.
Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Saman laatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Saman laatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhyemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 2 (lievät vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa enintään viikon ajan, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset. Tähän luokkaan kuuluvat muiden ohella ruhjevamma, yksinkertainen viilto- tai repimähaava, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, sekä hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus. Luokan 2 korvausasteikko on 300–1200 euroa. Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan lievää vaikeammat vammat (luokka 3) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita vaativia korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Lievää vaikeampia vammoja on mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kylkiluiden monimurtumat ja veririnta, johon ei liity keuhkovammaa eikä hengitystoiminnan pitkäaikaista vajausta, lievä aivovamma, sekä kaularangan alueen vamma, johon ei liity merkityksellistä hermorakenteiden vauriota. Korvausasteikko luokan sisällä on 1.200–3.900 euroa.
Henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositusten (4. painos 2017) kohdan 1.6.1 mukaan lievä palovamma ei vaadi sairaanhoidollisia toimenpiteitä ja aiheuttaa vamman laatuun nähden vähäistä tilapäistä haittaa alle 2 viikon ajan, mutta ei aiheuta pysyvää haittaa, oikeuttaa 200–800 euron suuruiseen korvaukseen. Kohdan 1.6.2 mukaan, Kohtalainen palovamma vaatii sairaalahoitoa ja aiheuttaa vamman laatuun nähden keskimääräistä tilapäistä haittaa 2–4 viikon ajan, mutta ei aiheuta pysyvää haitta, oikeuttaa 1 000–4 000 euron suuruiseen korvaukseen. Kohdan 1.6.3 mukaan vaikea palovamma vaatii pitkää sairaalahoitoa ja useita korjausleikkauksia ja aiheuttaa vamman laatuun nähden erittäin suurta tilapäistä haittaa 3–12 kuukauden ajan. Vaikeasta palovammasta aiheutuu myös pysyvä haittaa. Vaikea palovamma oikeuttaa 4 000–18 000 euron suuruiseen korvaukseen.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakkaan jaloille on 4.2.2019 liikuntakeskuksen saunassa roiskunut kiukaasta kuumaa vettä ja vesihöyryä. Vahinkotapahtuman jälkeen asiakkaalla on todettu palovammoja molemmissa jaloissa. Asiakkaan vasemman polven edessä on todettu 2. asteen palovamma kooltaan 15 x 7 senttiä ja oikean nilkan ulkosivulla 1. asteen palovamma. Asiakkaan vammat eivät ole vaatineet sairaalahoitoa ja 14.2.2019 työterveyslääkärin kontrollissa palovammojen todettiin parantuneen hyvin eikä tarvetta kontrollikäynteihin todettu.
Ottaen huomioon edellä esitetyn, sekä FINEn käytössä olevan lääketieteellisen ja muun selvityksen kokonaisuutena, hankkimansa asiantuntijalausunnon, sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, FINE katsoo, ettei asiassa ole perusteita korottaa vakuutusyhtiön arvioimaa tilapäisen haitan korvausta. Vakuutusyhtiön arvioimaa tilapäisen haitan korvausta on siten pidettävä asianmukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Ratkaisija Hanén
Esittelijä Hyytiäinen