Tapahtumatiedot
A:n vahinkoilmoituksen mukaan hänen hevosellaan S oli vuoden 2020 lokakuussa ilmennyt epämääräistä ontumaa, joka oli paikallistunut tapaturmaiseksi jännevammaksi. Hevoselta löytyi arpeutunut haava ja ultraäänitutkimuksessa todettiin vaurioitunut jänne. A haki korvausta hevosen tutkimus- ja hoitokuluista korvausta hevosvakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi A:lle kielteisen korvauspäätöksen puhelimitse katsoen, että kyse on jännevammasta, josta aiheutuneita kuluja ei korvata. A:n oikaisupyynnön johdosta 14.6.2020 annetun kirjallisen korvauspäätöksen mukaan hevosta oli tutkittu eläinlääkärikäynnillä 16.11.2020 ontuman vuoksi ja sille oli tehty yleinen hammasröntgentutkimus toisen eläinlääkärin suosituksesta. Vakuutusyhtiö korvasi vasemman etujalan sisäpuolisen puikkoluun tutkimuskustannuksen ulkoisen tapaturman aiheuttaman luunmurtumaepäilyn aiheuttamina kustannuksina. Tähän osuuteen huomioitiin käyntimaksu 60 euroa, matkakustannus 58,50 euroa sekä kustannusrivin ”Röntgenkuvat raajat ensimmäinen kuva” 100 euroa –osuus eli yhteensä 218,50 euroa. Vakuutusyhtiö epäsi muilta osin korvauksen eläinlääkärikäyntiä koskevasta laskusta katsoen, että kyse on ollut ontuman tutkimisen kuluista. Yhtiö vetosi vakuutusehtojen kohtaan 8.4, jonka mukaan ei vakuutus korvaa lainkaan erilaisia ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä hevoselle aiheuttaneita tuki- ja liikuntaelinten sairauksia tai vammoja. Vakuutus ei myöskään korvaa erilaisia sairauksia tai vammoja jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä ja muissa siderakenteissa. Yhtiö viittasi myös ehtokohtaan 5.1, jonka kaikenlaiset hevosen käyttökuntoa ylläpitävät tutkimukset ja hoidot on rajattu korvauksen ulkopuolelle. Ehtokohdan mukaan vakuutus ei korvaa myöskään hammashoitoja tai laskutuslisää, minkä vuoksi korvausta ei maksettu myöskään näiltä osin.
Eläinlääkärikäynnillä 28.11.2020 hevosta oli tutkittu noin kuukautta aiemmin alkaneen ontuman vuoksi. Hevoselle tehtiin vasemman etujalan röntgentutkimus. Vakuutusyhtiö katsoi, että etujalan ulkoisen tapaturman aiheuttaman luunmurtumaepäilyn aiheuttamat kustannukset (mm. röntgenkuvaus) ovat korvattavia. Röntgentutkimuksessa ei todettu murtumaa. Lasku korvattiin yleisen ontumatutkimuksen 50 euron kustannusta lukuun ottamatta. Ontumatutkimuksen osalta yhtiö viittasi ehtokohtaan 8.4, jonka mukaan ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä hevoselle aiheuttaneita tuki- ja liikuntaelinten sairauksia tai vammoja ei korvata.
Eläinlääkärikäynnillä 7.12.2020 hevosta tutkittiin uudelleen vasemman etujalan ontuman vuoksi. Jalassa oli aiemmin todettu lieviä muutoksia hankositeen (jänne) alueella. Hevonen ontui tutkimuksissa jalkaansa ja sillä todettiin hankositeen yläosassa vaurioalue. Eläinlääkäri diagnosoi hevosella vasemman etujalan hankositeen runko-osan vaurion. Lisäksi tutkimusalueelta paljastui karvanleikkauksen yhteydessä vanha arpi vuohisen takapinnalla sekä ruunuluun päällä edessä rupea ja vertymää. Rupea havaittiin myös vuohiskuopassa. Vakuutusyhtiö ei korvannut ontumaan liittyviä tutkimuksia ja jänteen ultraäänitutkimusta ehtokohtaan 8.4 viitaten. Myöskään todettu hankosidevaurio ei vakuutusyhtiön mukaan kuulu korvattavaksi. Vanhan arven ja ihon rupimuutosten aiheuttamista kustannuksista ei ole varsinaisesti laskutettu. Jos näiden tutkimuskustannusten kuluksi huomioitaisiin esimerkiksi käyntimaksu ja matkakustannusten osuus (yhteensä 66 euroa) kulut jäisivät joka tapauksessa alle vakuutuksen omavastuun. Omavastuu on 90 euroa + 25 % sen ylittävistä kuluista jokaista eläinlääkärissä käyntiä kohti. Näin ollen korvausta tästä eläinlääkärikäynnistä ei maksettu.
Eläinlääkärikäynnit 18.1., 2.3. ja 31.3.2021 koskivat pääosin hevosen vasemman etujalan hankosidevaurion kontrolleja. Vakuutusyhtiö ei korvannut käyntien kuluja, koska hankosidevauriossa on kyse vammasta jänteessä, joka ei kuulu lainkaan vakuutuksesta korvattavaksi sen taustasyystä riippumatta. Käynnin 2.3. osalta yhtiö totesi, että vuohisnivelen yläpuolella todetun ruven tutkimisesta ei ollut laskutettu. Koska käyntimaksun ja matkakustannuksen osuus (yhteensä 70 euroa) jää alle omavastuun, korvausta ei voitu maksaa myöskään tältä osin.
Hevoselle oli annettu fysioterapiaa 24.4.2021. Koska vakuutus korvaa vain eläinlääkärin tekemiä tutkimuksia ja hoitoja, mutta ei fysioterapiaa, fysikaalista hoitoa, muuta kuntoutusta taikka hierontaa, fysioterapiakäynnin kuluja ei korvata vakuutuksesta.
Hevonen oli viety eläinlääkäriin vielä 22.4., kun se oli tuntunut ratsastuksessa epämääräiseltä. Käynnillä tehdyn ontumatutkimuksen tulosten perusteella molempien takajalkojen kinnernivelet röntgenkuvattiin ja suolistosta otettiin röntgentutkimus hiekkakertymän varalta. Aiemman hankosidevaurion tilannetta kontrolloitiin. Hevosella ei todettu takajaloissa aktiiviseen kinnerpattiin viittaavia löydöksiä eikä suolistossa havaittu hiekkaa. Oireiden hoitoon aloitettiin Cartrophen –lääkekuuri.
Vakuutusyhtiö korvasi hiekkakertymäepäilyn tutkimuskuluina käyntimaksun 30 euroa, röntgenin toimenpidemaksun 45 euroa ja 50 % röntgentutkimusten muista kuluista (60 euroa + 17,50 euroa) eli yhteensä 152,50 euroa. Laskua ei muilta osin korvattu tuki- ja liikuntaelinten sairauksia tai vammoja sekä sairauksia tai vammoja jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä ja muissa siderakenteissa koskevan rajoitusehdon perusteella. Ontuman ja kinnernivelten luustosairauden tutkimuksista sekä ontumaoireisiin määrätyn Cartrophen -lääkityksen kuluja ei näin ollen korvattu.
Yhteenvetona vakuutusyhtiö totesi vielä, että sovellettavien hevosvakuutusehtojen mukaan vakuutus ei korvaa vammasta tai sairaudesta johtuvaa jännevammaa. Tämän vuoksi hankosidevauriota ei korvata lainkaan sen taustasyystä riippumatta. Ehtokohdassa 8.1 on määritelty tilanteet, jotka kuuluvat yleisesti vakuutuksesta korvattaviksi. Mikään vakuutus ei kuitenkaan korvaa kaikenlaisia rajoitusehtoja. Hevosvakuutusehdoissa rajoituksista kerrotaan muun muassa ehtokohdissa 8.4 ja 5.1. Keskeisistä korvausrajoitteista kerrotaan myös tuoteselosteella. Eri vakuutusyhtiöiden ehdot voivat olla sisällöltään erilaisia, vaikka tuotenimi olisi samankaltainen. Vakuutusyhtiön ehdoissa jännevamma rajataan korvauksen ulkopuolelle. Tässä tapauksessa hevosella ei kaikesta huolimatta ole todettu jänteeseen ulottuvasta haavasta aiheutunutta haavavammaa (tilanne, jossa vakava-asteinen haavavamma viiltää jänteen kokonaan tai osin poikki aiheuttaen hevoselle välittömän sairaalahoitotarpeen).
Asiakkaan valitus
A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa jänteen vaurioitumisesta aiheutuneet kohtuulliset eläinlääkärikulut. Vakuutusehtojen pääsäännön mukaan sairauden ja tapaturman tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneet kohtuulliset eläinlääkärikulut ovat korvattavia. Tapaturma on määritelty vakuutusehdoissa seuraavasti: ”Tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka aiheutuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vamman, josta jää silmin havaittava paikallisoire. Tapaturmana korvataan aiemmin terveeseen kudokseen kohdistunut vamma, jonka taustalla ei ilmene sairautta, kulumaa tai muuta altistavaa tekijää”. Poikkeuksena ehdoissa mainitun rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata muun ohessa vammaa tai sairautta jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa.
A katsoo, että jänteen vaurioituminen tapaturmaisesti on vakuutusehtojen pääsäännön mukaisesti korvattava tapahtuma. A:n mielestä rajoitusehtokohdassa ei ole nimenomaisesti poissuljettu tapaturmaisesti vaurioitunutta jännettä, eikä edes tapaturmaista jännevammaa. Jos vakuutusyhtiön tarkoituksena olisi ollut poissulkea myös tapaturmaisesti vaurioitunut jänne, tämä olisi tullut ilmaista selväsanaisesti. Näin ei ole nyt tehty.
Jos asiassa päädyttäisiin katsomaan, että tapaturmaisesti vahingoittuneen jänteen hoitokulut eivät ole vakuutusehtojen sanamuodon mukaan korvattavia, A katsoo, että vakuutusehdot ovat kaikesta huolimatta olleet epäselvät ja niitä tulisi tulkita kuluttaja-asemassa olevan vakuutuksenottajan eduksi. A huomauttaa, että kyseessä on laaja vakuutus, jonka voi olettaa korvaavan tapaturmat, jollei tätä ole selväsanaisesti poissuljettu vakuutusehdoissa ja markkinointimateriaalissa. Jalkaan tuleva tapaturma on A:n mielestä hevosenomistaja-kuluttajan näkökulmasta tyypillisin tapahtuma (ähkyjen lisäksi), joiden turvaksi vakuutus otetaan. Kuluttajalla tulisi olla oikeus luottaa siihen, että tällainen tapaturma on korvattava vakuutustapahtuma, ellei sitä ole hyvin selväsanaisesti poissuljettu. Vastakkainen ehto on yllättävä ja ankara. A viittaa valituksessaan eräiden muiden vakuutusyhtiöiden hevosvakuutusehtoihin, joiden mukaan nämä tapaturmaiset jännevammat korvataan joko kokonaan tai tiettyihin tapahtumiin rajattuna osittain.
Vakuutusyhtiön vastauksen johdosta A on lausunut, että S-hevosen hankositeen vaurio on hänen mielestään tapaturmaperäinen. Hän viittaa myös lautakunnalle toimittamaansa hevosta tutkineen eläinlääkäri K:n lausuntoon. Lausunnossaan K kertoo, että hän on tutkinut kyseistä hevosta 11/2020 alkaen. Hevosella on todettu muun muassa vasemman etujalan hankositeessä lievää vauriota. K:n lausunnon mukaan hevosella oli tuolloin kesäinen varsa alla ja hevonen ei ollut vielä aktiivisessa käytössä. Tästä päätellen ontuman syy on ollut tapaturmaperäinen, laitumella tai tarhassa tapahtunut, eikä rasitusperäinen.
Lausumassaan A toteaa vielä, että erimielisyys asiassa koskee vain sitä, tulisiko tapaturmainen jännevamma korvata joko vakuutusehtojen mukaan tai siksi, että ehdot ovat olleet epäselvät tai kohtuuttomat. A:lla on ollut tässä vakuutusyhtiössä hevosvakuutuksia jo parikymmentä vuotta. A otti nyt kyseessä olevalle tammalle samanlaisen vakuutuksen kuin silloiselle ruunalleen. Hän kertoo katsoneensa ehdot summaarisesti läpi vakuutusta ottaessaan, mutta ei osannut lukea niitä niin, että tapaturmainen jännevamma – joka kuitenkin on hyvin tyypillinen vamma hevosilla – olisi poissuljettu. Ilmeisimmin ehdot ovat muuttuneet vuosien varrella, sillä A:n mielestä hänen ensimmäiselle hevoselleen vakuutusyhtiö on korvannut vastaavia vammoja (A:n muistaman mukaan viimeksi vuonna 2013 tai 2014).
Hevosen tapaturmainen jalkavamma kuuluu tavallisimpiin eläinlääkärin hoitoa edellyttäviin tapahtumiin. A:n mielestä eläinlääkärikuluvakuutus otetaan juuri tällaisten tapahtumien varalta. A hämmästelee, onko vakuutusyhtiö tarkoituksella jättänyt kirjoittamatta selväsanaisesti ehtoihin ja markkinointimateriaaliin, ettei vakuutus korvaa mitään jännevammoja, ei edes tapaturmaisia. Kun vakuutusyhtiö ei näin ole tehnyt, tulisi ehtoja A:n mielestä tulkita vakuutusyhtiön vahingoksi.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö kiistää A:n vaatimukset perusteettomina ja viittaa antamaansa korvauspäätökseen.
Vakuutusyhtiö on pyytänyt asiassa arvion hevossairauksien erikoiseläinlääkäri J:ltä, joka on vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkäri. J:n mukaan hankosidevauriot ovat jännevammoja. Tavanomaisesti hankosidevaurio huomataan äkillisesti alkaneena ontumana ja/tai turvotuksena jännealueella. Hankosidevamma on yleisen eläinlääketieteellisen näkemyksen mukaan aina ns. rasitusvamma, ellei vammaan liity ihon läpi menevää vakavaa viiltohaavaa, joka on vahingoittanut jännettä. Näin silloinkin, vaikka ontuma alkaisi äkillisesti tai yllättäen.
J:n mukaan hankositeen sijainti puikkoluiden välissä suojaa sitä tyypillisesti hyvin kaikilta ulkoisilta tapaturmilta/vaurioilta. Lisäksi hevosen jalan rakenteesta johtuen hankoside ja vuohisen kannatinmekanismi kokonaisuudessaan (=hankoside haaroineen ja vuohisnuljuluut siteineen) joutuvat ylirasitustilanteissa ottamaan lähes kaiken vastuun alaraajan tukitoiminnasta varpaan pitkiin koukistaja- ja ojentajajänteisiin päättyvien lihasten sekä yläraajaa koordinoivien lihasten väsyessä ja menettäessä riittävän tuki- ja koordinaatiokykynsä. Yleisen eläinlääketieteellisen käsityksen perusteella hankosidevamman syntyä kuvataan ns. toistuvana vauriona: yllä kuvatulla mekanismilla jänteen pienet säikeet vaurioituvat jalan osuessa maahan kovalla voimalla. Ajan kanssa tämän toistuessa säikeitä hajoaa lopulta riittävästi niin, että vamma muuttuu oireilevaksi. Vamma siis syntyy ns. salakavalasti ilman ulkoisia merkkejä.
J:n mukaan nyt kyseessä olevan tyyppinen hankosidevaurio on rasitusvamma. Tässä tapauksessa ei ole esimerkiksi merkkejä jänteeseen asti ulottuvasta haavasta ja kyse ei ole haavavamman hoidosta. Löydetty rupi on ollut kaukana vammakohdasta eikä muutenkaan sovi haavavammaan ollessaan enemmänkin pinnallinen rivityyppinen muutos.
Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata lainkaan erilaisia vammoja tai sairauksia jänteissä. Myöskään erilaisia ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä hevoselle aiheuttavia tuki- ja liikuntaelinten sairauksia tai vammoja ei korvata vakuutuksen perusteella. Sanonnalla vamma jänteessä tarkoitetaan kaikenlaisia jännevaurioita, kuten myös mahdollista tapaturmaista jännevammaa. Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutusehdon sisältö ei ole epäselvä, vaan vastaa termien vakiintunutta yleiskielistä tulkintaa. Yhtiö viittaa korvattavien vakuutustapahtumien määritelmien osalta ehtokohtaan 8.1 ja korvaamatta jäävien tilanteiden osalta ehtokohtaan 8.4.
Vakuutusyhtiön tuoteselosteen sivuilla 38 ja 39 käsitellään kyseessä olevaa laajaa eläinlääkärikuluvakuutusta. Tuoteselosteessa tuodaan esiin, ettei laajasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta korvata esim.
- vammaa tai sairautta jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa
- tuki- ja liikuntaelinten sairautta, vammaa tai rasitusvammaa, joka aiheuttaa ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä.
Tuoteselosteen hevosvakuutusta koskevalla sivulla 39 esimerkissä tuodaan erikseen esiin ontumien aiheuttamien kulujen korvattavuus. Tässä esimerkissä kerrotaan, ettei vakuutus korvaa tuki- ja liikuntaelinten sairauksia ja vammoja, jotka aiheuttavat hevoselle ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä. Esimerkissä todetaan myös, ettei vakuutuksesta korvata myöskään sairauksia tai vammoja jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa. Vakuutus ei siis yleisesti korvaa mitään ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä hevoselle aiheuttavia tuki- ja liikuntaelinten sairauksia tai vammoja. Jännevamma on sen syntytavasta riippumatta hevoselle ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä aiheuttava tuki- ja liikuntaelinten sairaus tai vamma, eikä se täten kuulu vakuutuksesta ehtojen puitteissa korvattavaksi. Vakuutusehdoissa ja tuoteselosteella todetaan myös erikseen, ettei sairautta tai vammaa jänteessä korvata. Termi ”vamma jänteessä” käsittää myös mahdolliset tapaturmaiset jännevammat.
Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutusehdoissa ja tuoteselosteessa on tuotu selkeästi esiin, että erilaisten tuki- ja liikuntaelinten sairauksien ja vammojen sekä erilaisten jänteiden, nivelien, nivelsiteiden ja muiden siderakenteiden vammojen osalta vahinkotapahtumia ei korvata vakuutuksen perusteella lainkaan. Vakuutusyhtiöiden ehdoissa on tyypillisesti eroja ja kunkin vakuutuksen sisältö ilmenee juuri kyseisen vakuutussopimuksen sopimusehdoista.
Nyt kyseessä olevan hevosen vakuutus, joka sisältää muun muassa hevosen laajan eläinlääkärikuluvakuutuksen, on alkanut tässä vakuutusyhtiössä 5.11.2018. A on ottanut yhteyttä vakuutusyhtiöön keskustellakseen toisen hevosensa vakuutusasioista, mutta on kertonut myös toisen (nyt kyseessä olevan) hevosen hankinnan olevan mietinnässä. Hän on pyytänyt vakuutusyhtiöltä tarjouksen kertoen, että ostettava vakuutus halutaan samanlaisena vakuutusturviltaan kuin toisella jo vakuutetulla hevosella on.
Vakuutusyhtiön asiakaskontaktien perusteella A on vahvistanut ottavansa vakuutuksen 5.11.2018. Tämän jälkeen asiaa on vielä selvitetty vakuutuksen myöntöön tarvittavien puuttuvien asiakirjojen osalta (hevosen terveysselvitys/kauppakirjan kopio). Nämä on saatu A:lta marraskuun 2018 aikana. Tämän jälkeen vakuutus on astunut voimaan tarjouksen hyväksymispäivästä 5.11.2018 alkaen.
Vakuutusyhtiön yleinen vakuutusmyyjien toimintatapa ja ohjeistus on luovuttaa tuoteseloste asiakkaalle vakuutuksen sisältöön liittyen tarjouksen yhteydessä tilanteeseen sopivalla tavalla (PDF-tiedostona, postitse tai sähköpostin mukana linkkinä www-sivujen tuoteselosteeseen). Näillä tavoin on oletettava toimitun myös kyseisessä tilanteessa. Tarjousten yhteydessä käytäntönä on luovuttaa tarjous ja tarjoukseen liittyvä tuoteseloste. Samalla vakuutuksenottajalle toimitetaan usein täytettäväksi myös terveysselvityslomake sekä vakuutuksen myöntöön tarvittava eläinlääkärinlausuntokaavake, kuten tässäkin tapauksessa on toimittu. Nykyisin käytössä olevaa erillistä IPID-asiakirjaa vakuutuksen keskeiseen sisältöön liittyen ei ole ollut vielä käytössä vuonna 2018 tuoteselosteen lisänä. Vakuutusyhtiö toteaa, että esillä olevassa asiassa ei ole noussut esiin kysymys myyntimateriaalin toimittamisesta vaan ennemminkin sen sisällöstä ja soveltamisesta. Yhtiö katsoo, että A:lle on annettu vakuutuksen myyntitilanteessa riittävä materiaali tutustuttavaksi ennen tarjouspyynnön hyväksymistä.
Vakuutustarjous on 2.10.2018 käydyn puhelun perusteella sovittu lähetettäväksi A:lle sähköpostitse. Lähetetty sähköpostiviesti ei ole enää saatavilla vakuutusyhtiön tiedoista. Asiakaskontakti-merkintään yhteydenoton syystä on kirjattu myyjä H:n toimesta: ”Puhelu sisään, Tarjous, eläinvakuutus: Tehty tarjous hevosvakuutuksesta. Lähetetty sähköpostiin tarjous, ”terkka” (terveysselvitys) sekä eläinlääkärinlausuntolomake”.
Vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle vakuutusmyyjä H:n laatiman tarjoustulosteen/hakemuksen kyseiseen hevosvakuutukseen liittyen. Hevosvakuutus on otettu voimaan 5.11.2018. Asiakaskontakti-merkintään on kirjattu yhteydenoton syystä tiedot (H): ”s-posti/kirjallinen yhteydenotto, Sopimuksen teko, eläinvakuutus: Hevosvakuutus laitettu odottaa tilassa voimaan ja lähetetty ”terkat” (terveysselvitys) yms. muut paperit eteenpäin käsittelyyn”.
Vakuutusyhtiö on toimittanut Vakuutuslautakunnalle tuoteselosteen 1.3.2018 sekä painoksen 1.1.2019 version. Yhtiön mukaan nämä vastaavat toisiaan. Vakuutusyhtiön mukaan vuonna 2018 tavanomaisin tapa toimittaa tuoteseloste asiakkaalle on ollut sähköpostipostiasioinnin yhteydessä toimitettu linkki tuoteselosteeseen. Kyseisessä tilanteessa 2.10.2018 lähetetty sähköposti tarjoukseen liittyen ei ole ollut enää tarkistettavissa, joten tuoteselosteen toimitusmuotoa (PDF-tiedosto vai linkki) ei voida tarkentaa.
Vakuutusyhtiö toteaa vielä, että se on uudistanut yleisesti hevosvakuutuksiaan 1.2.2014 alkaen. On mahdollista, että A:lla on voinut olla aikaisemmin vakuutus (esim. A:n viittaamana vuonna 2013 tai 2014), josta on voitu korvata jännevamman kustannuksia aiemman vakuutuksen laajuudesta riippuen. S-hevosen vuonna 2018 alkaneen vakuutuksen ehtojen perusteella jännevamman kustannukset eivät kuitenkaan kuulu vakuutuksesta korvattavaksi.
Osana vakuutustarjooman uudistusta vuodesta 2016 alkaen silloisten hevosvakuutusasiakkaiden aiemmat vakuutussopimukset on irtisanottu vakuutusyhtiön toimesta pääeräkuukausittain ja tilalle on tarjottu uudistunutta hevosvakuutusta. Tällöin hevosvakuutusasiakkaat ovat saaneet asianmukaiset tiedotteet ja materiaalit vakuutusmuutoksista vakuutuksiin liittyen. Nyt kyseessä olevalle S-hevoselle on pyydetty aikanaan vakuutustarjousta, joka on samanlainen kuin A:n viittaama toisen hevosen ennestään voimassa ollut vakuutus (hevosen henkivakuutus, hevosen laaja eläinlääkärikuluvakuutus, vastuuvakuutus). Toisella hevosella on ollut S-hevosen vakuuttamisaikaan ehdoiltaan tämä kyseinen sama vakuutus.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Osapuolten välinen erimielisyys koskee sitä, onko A:n S-hevosen hankositeen vaurio hevosen laajasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta korvattava vahinko. Lähemmin tarkasteltuna kyse on vakuutusehtojen korvausrajoituksia koskevan ehtokohdan 8.4 tulkinnasta, toisin sanoen siitä, rajaako mainittu ehtokohta myös tapaturmaisesti aiheutuneet jännevauriot vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Tältä osin arvioitavana on myös, onko vakuutusehtoa pidettävä yllättävänä ja ankarana.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 5 §:n (238/2018, Tiedot ennen sopimuksen tekemistä) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain 5 §:n 3 momentin mukaan edellä 1 ja 2 momentissa tarkoitetut tiedot on annettava ymmärrettävässä muodossa ja niitä annettaessa on otettava huomioon tarjottavan vakuutuksen monimutkaisuus ja se, onko vakuutuksen hakija kuluttaja tai tähän 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettava vai muu henkilö, sekä muut asiakkaan tai asiakasryhmän ominaisuudet.
Saman lainkohdan 4 momentin mukaan vakuutusten etämyynnissä kuluttajalle annettavista ennakkotiedoista säädetään kuluttajansuojalain (38/1978) 6 a luvussa.
Vakuutussopimuslain 9 §:n (543/1994, Vastuu puutteellisista tai virheellisistä tiedoista) mukaan jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Kuluttajansuojalain 4 luvun 3 §:n mukaan jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on laadittu etukäteen ilman, että kuluttaja on voinut vaikuttaa sen sisältöön, ja ehdon merkityksestä syntyy epätietoisuutta, ehtoa on tulkittava kuluttajan hyväksi.
Hevosvakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) kohdan 4.1 (Vakuutuksessa erityisesti huomioitavat asiat, Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka aiheutuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vamman, josta jää silmin havaittava paikallisoire.
Ehtokohdan 8.1 (Hevosen laaja eläinlääkärikuluvakuutus, Korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan vakuutuksesta korvataan sairauden tai tapaturman tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneita kohtuullisia ja perusteltuja eläinlääkärikuluja. Eläinlääkärikuluja korvataan, jos sairaus on alkanut tai tapaturma sattunut sekä kustannukset ovat syntyneet vakuutuksen voimassaoloaikana.
Ehtokohdan 8.2 (Eläinlääkärikulut) mukaan eläinlääkärikuluina korvataan eläinlääkärin suorittamat eläinlääketieteellisesti perustellut tutkimukset ja hoidot sekä hoidon yhteydessä käytetyt lääkkeet ja sidetarvikkeet. Lisäksi korvataan eläinlääkärin tutkimuksen yhteydessä välittömään jatkohoitoon määräämät lääkkeet ja sidetarvikkeet.
Ehtokohdan 8.4 (Korvauksen rajoitukset) mukaan yleisissä rajoituksissa (ehtokohdassa 5) mainittujen vakuutustapahtumien lisäksi Hevosen laajasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta ei korvata (muun ohessa)
- vammaa tai sairautta jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa
- tuki- ja liikuntaelinten sairautta, vammaa tai rasitusvammaa, joka aiheuttaa ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä.
Asian arviointi
A on valituksessaan ilmoittanut, että asiassa on riitaa vain siitä, tuleeko S-hevosen jännevaurion, jota A pitää tapaturmaisesti aiheutuneena, hoidosta aiheutuneet eläinlääkärikulut korvata vakuutusehtojen mukaan hevosvakuutuksesta. Tämän vuoksi lautakunta arvioi lausunnossaan asiaa vain hevosen hankosidevaurion korvattavuuden näkökulmasta. Osapuolten välillä on riidatonta, että hevosen hankosidettä on pidettävä jänteenä.
Sovellettavien hevosvakuutusehtojen kohdan 8.1 mukaan laajasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta korvataan sairauden tai tapaturman tutkimisesta ja hoidosta aiheutuneita kohtuullisia ja perusteltuja eläinlääkärikuluja. Rajoitusehtokohdan 8.4 mukaan eläinlääkärivakuutuksesta ei korvata vammaa tai sairautta jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa. Vakuutuksesta ei korvata myöskään tuki- ja liikuntaelinten sairautta, vammaa tai rasitusvammaa, joka aiheuttaa ontumaa tai muuta liikuntahäiriötä.
Esitetyn selvityksen mukaan A:n hevosen vasemman etujalan ontumista on tutkittu laajasti eläinlääkäriklinikalla eri eläinlääkärien toimesta. Oireiden todennäköiseksi syyksi on osoittanut hankositeen vaurio. Hevosta hoitaneen eläinlääkäri K:n mukaan hankositeen vaurio on todennäköisesti syntynyt tapaturmaisesti. Vakuutusyhtiön asiantuntijaeläinlääkäri J on puolestaan katsonut, että hankositeen vaurio on todennäköisesti pidemmän ajan kuluessa syntynyt rasitusvamma, eivätkä etujalasta todettu rupi ja arpi viittaa tapaturmaperäiseen vammaan. Vakuutusyhtiö ei ole korvauspäätöksissään tai vastauksessaan tuonut suoranaisesti esille, pitääkö yhtiö asiantuntijaeläinlääkärinsä kannan mukaisesti hankosidevauriota muusta syystä kuin tapaturmasta aiheutuneena. Yhtiö on kuitenkin katsonut, että riippumatta hankosidevaurion syntymistavasta vahinko ei ole korvattava, koska vammaa tai sairautta jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa koskeva rajoitusehto kattaa myös tapaturmaisesti aiheutuneet jännevauriot.
Vakuutuslautakunta toteaa, että yleisessä kielenkäytössä vammalla tarkoitetaan yleensä ulkoisen syyn aiheuttamaa ruumiillista vahingoittumaa, vioittumaa tai vikaa. Lautakunnan näkemyksen mukaan niin tapaturmaisesti kuin esimerkiksi toistuvasta rasituksesta aiheutuneita kudosmuutoksia voidaan yleiskielen merkityssisällön mukaan pitää ”vammoina”. Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka aiheutuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vamman, josta jää silmin havaittava paikallisoire.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturman tai sairauden aiheuttamat eläinlääkärikulut ovat lähtökohtaisesti laajasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta korvattavia. Ehtokohdan 4.1 mukaan osa tapaturman määritelmää on, että se aiheuttaa vamman, josta jää silmin havaittava paikallisoire. Lautakunnan näkemyksen mukaan rajoitusehtokohdan 8.4 tekstin ”ei korvata vammaa tai sairautta jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa”, jossa käytetään ehtokohtaa 4.1 vastaavaa ilmaisua ”vamma”, on katsottava kattavan myös tapaturmaisesti aiheutuneet, vammoina pidettävät jännevauriot. Ottaen huomioon myös ilmaisun ”vamma” yleiskielisen merkityksen perusteella lautakunta katsoo, että korvauspiirin rajoitus on ilmaistu vakuutusehdoissa riittävän selvästi. Vaikka rajoitusehtokohta 8.4 muodostaa sinänsä laajan poikkeuksen ehtokohdan 8.1 mukaiseen eläinlääkärikulujen korvattavuuteen, lautakunta katsoo, ettei ehtokohtaa 8.4 voida tämän perusteella pitää epäselvänä tai monitulkintaisena. Koska riidanalaiset hoitokulut ovat tässä tapauksessa aiheutuneet vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajatun jännevaurion tutkimuksista ja hoidosta, vahinko ei ole vakiovakuutusehtojen mukaan korvattava.
Onko kyse yllättävästä ja ankarasta ehdosta? Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus.
Toissijaisesti A on katsonut, että vakuutusehdot ovat kohtuuttomat, koska niihin sisältyvää, myös tapaturmaisesti aiheutuneet jännevauriot korvauspiirin ulkopuolelle rajaavaa ehtokohtaa on pidettävä yllättävänä ja ankarana. Hän on vedonnut kuluttajan perusteluihin odotuksiin erityisesti laajan eläinlääkärikuluvakuutuksen tapaturmiin liittyvän korvaussisällön osalta. A on viitannut yleisellä tasolla myös muiden vakuutusyhtiöiden hevosvakuutustuotteiden ehtoihin.
Vakuutuslautakunta toteaa, että eläinvakuutuksissa, kuten muissakin vapaaehtoisissa vahinkovakuutuksissa, vakuutuksenantajalla on laaja vapaus määritellä etukäteen vakiosopimusehdoillaan ne riskit, jotka se on halukas ottamaan kannettavakseen vakuutusmaksua vastaan. Vakuutettavan riskin määritteleminen korvattavia tapahtumia kuvaavien lausekkeiden tai käänteisesti rajoitusehtolausekkeiden avulla johtaa aina siihen lopputulokseen, että osa sittemmin toteutuvista, mahdollisesti suuristakin vahinkotapahtumista jää vahingonkärsijän itsensä kannettavaksi. Tämä on vakuutustuotteen luonnollinen ominaisuus. Sitä, että vammat ja sairaudet jänteissä, nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa on käytännössä kategorisesti rajattu laajan eläinlääkärikuluvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, on pidettävä lähtökohtaisesti sallittuna vakuutusehtona.
Oppi yllättävistä ja ankarista sopimusehdoista tarkoittaa, että vakiosopimusehtojen laatijan tulee kiinnittää vastapuolen erityistä huomiota yllättäviin ja ankariin sopimusehtoihin, jotta ne voisivat tulla sopimuksen osaksi. Siihen on katsottu voitavan viitata erityisesti sellaisten ehtojen osalta, jotka olennaisessa määrin poikkeavat tahdonvaltaisen oikeuden säännöistä vastapuolen vahingoksi tai ovat muutoin odottamattomia kyseisessä sopimuksessa. Opilla pyritään suojaamaan vastapuolen normaaliodotusta. Oppi yllättävistä ja ankarista sopimusehdoista ei perustu suoraan lakiin, vaan se on kehittynyt oikeuskirjallisuudessa ja -käytännössä. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslaki sisältää yllättäviä ja ankaria ehtoja koskevaa oppia laajemman tiedonantovelvollisuuden koskien vakuutusehtojen sisältöä.
Vakuutussopimuslaissa on erityiset säännökset vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuudesta vakuutuksen hakijaa kohtaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Vakuutusta myytäessä voimassa olleen vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin (238/2018) mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Vakuutussopimuslain säätämiseen johtaneiden esitöiden (HE 114/1993, s. 26) mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään 5 §:ssä tarkoitettua tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Esitöiden mukaan yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot. Vakuutuksenantajan on esitöiden mukaan huolehdittava siitä, että tiedot annetaan hakijalle jossakin vaiheessa ennen sopimuksen päättämistä. Lain mukaan vakuutuksesta tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin. Esitöiden (HE 114/1993, s. 27) perusteella rajoituksen olennaisuus arvioidaan pääsääntöisesti sen mukaan, mitä tavallisen vakuutusta harkitsevan henkilön voidaan olettaa pitävän kyseisessä vakuutuksessa tärkeänä.
Vakuutusyhtiön vastauksissa on laajasti käsitelty kyseessä olevan hevosvakuutuksen myyntiä vuoden 2018 loka-marraskuussa. A on viitannut valituksessaan aiempien hevostensa vakuutusten sisältöön. Kyseessä olevan tapauksen arvioinnin kannalta ratkaisevaa kuitenkin on, mitä tietoja nyt kyseessä olevaa S-hevosen vakuutusta myytäessä on annettu A:lle.
Vakuutusyhtiö on vastauksessaan kuvannut myyntimalliinsa kuuluvia toimintatapoja ja hallussaan olevia selvityksiä S-hevosen vakuutuksen myyntiin liittyvistä tapahtumista. Yhtiön vastausten perusteella jää osin epäselväksi, onko vakuutusyhtiön kertoma tuoteseloste annettu A:lle ja millä tavalla tämä on tapahtunut. Konkreettista selvitystä ei ole myöskään siitä, onko A:lle vakuutusyhtiön mukaan annetussa dokumentissa ollut kyse vuoden 2018 vai vuoden 2019 tuoteselosteesta. A ei kuitenkaan ole vakuutusyhtiön vastaukset tiedoksi saatuaan kiistänyt saaneensa vakuutusyhtiön kertomalla tavalla tuoteselostetta ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Sen sijaan A on valituksessaan vedonnut siihen, että hänen näkemyksensä mukaan vakuutusta koskevassa markkinointimateriaalissa ei ole riittävän selvästi tuotu esille riidanalaista korvausrajoitusta. Tämän perusteella Vakuutuslautakunta pitää asiassa riidattomana, että A on saanut tuoteselosteen ennen nyt kyseessä olevaa S-hevosta koskevan vakuutussopimuksen tekemistä.
Vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle vuosien 2018 ja 2019 tuoteselosteet. Molemmissa tuoteselosteissa on sivuilla 38–39 kuvattu samalla tavoin hevosen laajan eläinlääkärikuluvakuutuksen sisältöä. Tuoteselosteiden kohdassa ”Hevosen laajasta eläinlääkärikuluvakuutuksesta ei korvata” olevassa luettelossa, jossa on yhdeksän luettelomerkillä merkittyä kohtaa, on vakuutusehtojen sanamuotoa vastaavasti tuotu esille, että vammaa tai sairautta jänteissä nivelissä, nivelsiteissä tai muissa siderakenteissa ei korvata vakuutuksesta.
Tässä tapauksessa tuoteselosteessa on selostettu riidanalaisen rajoitusehdon sisältö samasanaisesti vakuutusehtojen kanssa, mikä ei sinänsä ole omiaan antamaan vakuutuksen hakijalle vakuutusehdoista ilmenevää ehtokokonaisuutta tiiviimpää ja ymmärrettävämpää tietoa tästä vakuutuksen keskeisestä korvausrajoituksesta. Tuoteselosteessa ei kuitenkaan ole käyty läpi kaikkia laajan eläinlääkärikuluvakuutuksen vakuutusehdoissa käsiteltyjä asioita, vaan pääpaino on ollut nimenomaan rajoituksissa, jotka on lautakunnan näkemyksen mukaan tuotu tuoteselosteen laajaa eläinlääkärikuluvakuutusta koskevassa osassa tuotu selvästi luettavassa muodossa esille.
Lautakunta katsoo, että tuoteselosteeseen tavanomaisella huolellisuudella tutustumalla nyt kyseessä olevan rajoitusehdon sisältö on ollut selvästi havaittavissa. Tuoteselostetta ei voida pitää puutteellisena tai epäselvänä. Vakuutusyhtiön on näin ollen katsottava täyttäneen tiedonantovelvollisuutensa. Tämän vuoksi vakuutuksen on katsottava olevan voimassa vakioehtojensa sisällön mukaisena. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita asiassa muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Bygglin
Sihteeri Siirala
Jäsenet
Kankkunen
Vaitomaa
Vyyryläinen
Yrttiaho