Tapahtumatiedot

A (s. 1970) oli 14.12.2016 peurakolarissa, ja hänen niskansa retkahti. Onnettomuuden jälkeen A:lla ilmeni kaularangan kipuja ja käsien puutumista. Oireilun jatkuttua A:lle tehtiin 15.1.2018 leikkaustoimenpide, jossa kaularangan rakenteita avarrettiin ja jäykistettiin. Toisessa leikkaustoimenpiteessä 26.8.2020 poistettiin kuudes kaulanikama ja vapautettiin uudelleen hermojuuria. A katsoi, että kaularangan oireilu oli tapaturmaperäistä, ja haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta muun muassa pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 5.1.2018. Yhtiö katsoi, ettei A:lla ollut todettu onnettomuuden jälkeisissä tutkimuksissa tapaturmalöydöksiä. Sen sijaan oli todettu sairausperäistä kaularangan rappeumaa. Tapaturman seurauksena oli aiheutunut kaularangan venähdys, jonka osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta oli tullut huomioiduksi 25.1.2017 mennessä. Tämän jälkeen oireilu ja hoidon tarve johtui kaularangan sairausmuutoksista. Venähdysvamman seurauksena ei jää pysyvää haittaa. Tällä perusteella A:n korvaushakemus pysyvästä haitasta hylättiin. Yhtiön päätös ei muuttunut A:n myöhempien muutoksenhakujen johdosta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A hakee korvausta hermovauriosta aiheutuneesta pysyvästä haitasta ja pysyvästä työkyvyttömyydestä. Ennen tapaturmaa A oli työkuntoinen ja tapaturman jälkeen hän on tarvinnut ja tarvitsee edelleen leikkaushoitoa kaularangan hermojuuripuristuksen vuoksi.

A:n mukaan vakuutusyhtiö ohjasi hänet tapaturman jälkeen hakemaan korvausta liikennevakuutuksesta, vaikka A:lla oli voimassa oleva henkilö- ja matkavakuutus. Vakuutusyhtiön terveysneuvontapalvelu ohjasi A:n tapaturman jälkeen yleislääkärille, joka määräsi vain fysikaalista hoitoa ja vahvat kipulääkkeet. A katsoo, että hänet olisi pitänyt leikata heti. A:n työkyvyttömyys ja invaliditeetti olisi voitu estää ripeämmällä toiminnalla sekä lääkärien oikealla diagnoosilla.

A kiinnittää vielä lautakunnan huomiota siihen, että vakuutusyhtiön verkkopalvelussa on ollut ristiriitaista tietoa siitä, onko A:lla ollut matkustajavakuutus voimassa tapaturman sattuessa. A:n mukaan vakuutus on alkanut vuonna 2015, mutta verkkopalvelun tietojen mukaan se olisi alkanut 4.1.2017.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa asiassa.

Yhtiö toteaa lisäksi, ettei A:lla ole henkilö- ja matkavakuutuksessa päivärahaturvaa, jonka perusteella voitaisiin maksaa päiväkorvausta työkyvyttömyysajalta. A on vakuutusyhtiön tietojen mukaan saanut korvausta tapaturman hoitokuluista liikennevakuutuksesta 4.10.2017 saakka. Lisäksi vakuutusyhtiö on korvauspäätöksessä 5.1.2018 kertonut A:lle mahdollisuudesta hakea hoitokuluista korvausta sairauskuluvakuutuksesta.

A:lla ei ole ollut tapaturman sattuessa voimassa olevaa matkustajavakuutusta, koska matkustajavakuutus on päättynyt maksamattomana 15.9.2016 ja uusi vakuutus on astunut voimaan 4.1.2017. Tällä ei kuitenkaan ole merkitystä korvausratkaisun kannalta. A on 15.12.2016 ollut yhteydessä vakuutusyhtiön terveysneuvontapalveluun, jolloin häntä on ohjattu hakemaan korvausta hoitokuluista ensisijaisesti liikennevakuutuksesta. Terveysneuvontapalvelun sairaanhoitaja on kuitenkin varannut A:lle lääkäriajan.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 15.12.2016–13.10.2022.

Yleislääkärin sairauskertomustekstin 15.12.2016 mukaan A on tullut vastaanotolle kolarin jälkeisen kaulakivun ja käsien puutumisen vuoksi. Edellisenä iltana noin kello 20.30 A on kuljettanut autoa, kun peura on tullut eteen. A on pystynyt jarruttamaan, mutta osunut kuitenkin peuraan, joka on paennut metsään. Jo illasta on ilmestynyt kaularankakipu, yläraajojen puutumista ulkosyrjästä, päänsärkyä ja oksettavaa oloa. Tutkittaessa käsien puristusvoimat ovat olleet symmetriset ja kaularangan liikkuvuus normaali. Kaularangan kiertoliikkeet ja eteen- ja taaksetaivutus ovat olleet kivuliaat. A:lle on tehty kaularangan röntgentutkimus, jossa on todettu kaularangan ryhdin kääntyminen eteenpäin ja kolmannen–seitsemännen kaulanikaman rappeumaa. A:lle on määrätty kipulääkkeitä. Diagnoosiksi on merkitty S13 (kaulan alueen nivelten ja siteiden sijoiltaanmeno, nyrjähdys ja/tai venähdys).

Fysiatrin sairauskertomustekstin 20.12.2016 mukaan A on tullut vastaanotolle niskan oireiden vuoksi. Tutkittaessa on todettu niska-hartiaseudun lihasten arkuutta ja kireyttä, mutta ei hermojuuripuristukseen viittaavaa. A:lle on tehty fysioterapialähete.

Ortopedin laatiman tutkimuslähetteen 22.9.2017 mukaan A:lla on ollut koko selkäranka kipeä kallonpohjasta ristiluuhun saakka. Säteilyoireita ei ole ollut. A on lähetetty selkärangan magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuslausunnon 4.10.2017 mukaan nikamissa ei ole todettu murtumajälkiä tai patologisia signaalipoikkeavuuksia tai viitteitä nivelsidevaurioista. Neljännen–seitsemännen kaulanikaman väleissä on todettu kohtalaisen vahvaa madaltumista ja päätelevyrappeumaa. Kaularangan pikkunivelissä on todettu kohtalaista nivelrikkoa. Kaularangan ryhti on kääntynyt eteenpäin, nikamasiirtymiä ei ole todettu. Useammassa kaularangan nikamavälissä on todettu selkäydinkanavan tai juuriaukkojen ahtaumia. Rintarangassa ei ole todettu merkittäviä rappeumamuutoksia. Lannerangassa on neljännen–viidennen lannenikaman nikamavälissä todettu lieviä rappeumamuutoksia, muun muassa pieni vasemmanpuoleinen välilevynpullistuma.

Neurokirurgian poliklinikan tekstin 13.12.2017 mukaan A:lle on oireiston ja kuvantamistutkimuslöydösten perusteella suunniteltu kaularangan rakenteiden avarrusta ja hänet on asetettu kiireelliseen leikkausjonoon. Leikkauskertomuksen 15.1.2018 mukaan A:lle on tehty toimenpide, jossa kaularangan rakenteita avarrettiin ja jäykistettiin. Leikanneen neurokirurgin laatiman B-lausunnon 15.3.2018 mukaan A:n alaraajaoireet ovat lievittyneet, mutta yläraajoissa on edelleen olut oireita, jotka ovat estäneet palaamisen työhön. Varsinkin käsien kohoasento on provosoinut käsien puutumista ja voimattomuutta. Käsissä on ollut jonkin verran hienomotoriikan kömpelyyttä. A:lle on suositeltu fysioterapiaa ja kuntoutusta, tavoitteena työkyvyn palauttaminen.

Tutkimuslähetteen 4.7.2018 mukaan A:lla on ollut edelleen ongelmana molempien yläraajojen puutuminen ja kyynärluunpuoleinen pistely. Myös II–III sormet ovat olleet puutuneet. A:lle on ohjelmoitu yläraajojen hermoratatutkimus, jossa ei lausunnon 8.8.2018 mukaan ole todettu käynnissä oleviin hermojuurivaurioihin tai hartiahermopunoksen vaurioon viittaavaa. Oikealla ja vasemmalla on todettu ranteessa vähäinen keskihermon pinnetilalöydös, johon A:n kämmenien ja sormien puutumisoireiden ja puristusvoiman heikkouden on arvioitu sopivan.

Neurokirurgian hoitoaikaa 25.–28.9.2020 koskevan loppulausunnon mukaan A on kesällä 2019 tullut uuteen arvioon yläraajojen puutumisen ja kivun vuoksi. A:lle tehdyissä kuvantamistutkimuksissa on todettu, että leikatut nikamavälit ovat painuneet uudelleen kasaan aiheuttaen juurikanavien uudelleen ahtautumista. A:lle on tehty uusintatoimenpide, jossa kuudes kaulanikama on poistettu ja hermojuuria on vapautettu uudelleen. B-lausunnon 26.11.2020 mukaan A on ilmoittanut hyötyneensä leikkauksesta, mutta kärsivänsä edelleen huomattavista niskakipuoireista ja joutuneensa turvautumaan kaulurin käyttöön. Lisäksi A on kokenut, että vasemman yläraajan liikkeet ovat leikkauksen jälkeen olleet aiempaa holtittomammat. A:lle on suositeltu fysiatrin arviota.

Kliinisen neurofysiologian tekstin 24.3.2021 mukaan A:lle on tehty yläraajojen ENMG-tutkimus, jossa on vasemmassa yläraajassa havaittu varsin voimakasasteinen seitsemännen kaulanikaman tason juurivaurion kuva. Kaularangan tietokonekerrostutkimusta 8.3.2022 koskevan lausunnon mukaan A:lla on edelleen todettu juurikanava-ahtaumaa kaularangassa. Neurokirurgian tekstin 20.4.2022 mukaan uusia kirurgisia toimenpiteitä ei ole suunniteltu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys. Kiviojalla on lausuntoa laatiessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet Vakuutuslautakunnalle 27.10.2022 mennessä.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että A:ta koskevista sairauskertomuksista käy ilmi hitaasti etenevä, jo kaksi leikkausta vaatinut kaularangan rappeuma varsin nuorella iällä. Peurakolarin 14.12.2016 jälkeen ei kuvantamistutkimuksissa ole havaittu tapaturmaperäisiä muutoksia. Aikaväliltä 20.12.2016–22.9.2017 ei ole esitetty sairauskertomusmerkintöjä. Esitetyillä tiedoilla on arvioitava, että oirekuva peurakolarin jälkeen on korjautunut nopeasti, ja sitten kaularangan rappeumamuutosten eteneminen on vasta myöhemmin uudelleen aiheuttanut tarpeen lääkärissäkäynteihin. Vaikka niskaoireet ovat ilmoitettujen tietojen mukaan alkaneet vuonna 2016 tapahtuneesta peurakolarista, ei esitetyillä tiedoilla kolarin osuuden oirekuvaan voida katsoa ulottuneen kuin tammikuun lopulle 2017. Pysyvää haittaa peurakolarista ei voida katsoa jääneen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus korvaukseen pysyvästä haitasta tapaturman 14.12.2016 perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 22.11.2016–31.10.2017 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2016 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. A:n henkilövakuutus on vakuutuskirjan 22.11.2016 mukaan sisältänyt tapaturman ja sairauden hoitokuluturvat sekä tapaturmaisen haitan turvan. Muutosvakuutuskirjan 5.1.2017 mukaan vakuutussopimukseen on 4.1.2017 lisätty matkasairauden ja -tapaturman hoitokuluturva.

Vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan (…) korvausta ei makseta (…)
- tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…).

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta.

Yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vaikka se olisi ollut ennen tapaturmaa oireeton, eikä olemassa olevan sairauden tai vamman pahentumisesta.

A:lle sattui 14.12.2016 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän joutui peurakolariin ja retkautti niskaansa. Yleislääkärin vastaanotolla 15.12.2016 A kertoi tapaturman jälkeisestä kaulakivusta ja yläraajojen puutumisoireista. Tutkittaessa käsien puristusvoimat olivat symmetriset ja kaularangan liikkuvuus normaali. Kaularangan kiertoliikkeet ja eteen- ja taaksetaivutus olivat kivuliaat. Kaularangan röntgentutkimuksessa todettiin kaulanikamien rappeumamuutoksia. Fysiatrin vastaanotolla 20.12.2016 todettiin niska-hartiaseudun lihasten arkuutta ja kireyttä, mutta ei hermojuuripuristukseen viittaavaa. Seuraavan kerran A hakeutui Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan lääkärin vastaanotolle 22.9.2017, jolloin hän kertoi koko selkärangan olleen kipeä kallonpohjasta ristiluuhun saakka. A:lle tehtiin 4.10.2017 selkärangan magneettitutkimus, jossa todettiin kaularangan alueella useammassa välissä selkäydinkanavan tai juuriaukkojen ahtaumia ja välilevyjen rappeumamuutoksia. Leikkaustoimenpiteessä 15.1.2018 avarrettiin ja jäykistettiin kaularangan rakenteita. Toisessa leikkaustoimenpiteessä 26.8.2020 poistettiin kuudes kaulanikama ja vapautettiin uudelleen hermojuuria.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lle tapaturman 14.12.2016 jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiksi sopivia löydöksiä. Sen sijaan on todettu A:n ikään nähden huomattavat kaularangan rappeumamuutokset, jotka selittävät A:n oireilun ja leikkaushoitojen tarpeen. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on tapaturman 14.12.2016 seurauksena aiheutunut niskan venähdysvamma. Venähdysvammat paranevat joidenkin viikkojen kuluessa, eikä niistä jää pysyvää haittaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta toteaa vielä selvyyden vuoksi, ettei A:n henkilövakuutus sisällä turvaa työkyvyttömyyden varalta. Osapuolten matkavakuutuksen voimassaoloa koskevan erimielisyyden osalta lautakunta toteaa, ettei asialla ole nyt käsiteltävänä olevan korvausasian kannalta merkitystä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov