Tapahtumatiedot
Asiakasta (s.1980) on 30.5.2020 purrut koira oikeaan peukaloon. Tämän seurauksena asiakkaan peukalon päästä irtosi palanen. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta koiran omistajan vastuuvakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään 17.6.2021, ettei asiakkaalle ole vahinkotapahtuman johdosta jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa. Päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakas vaatii korvausta pysyvästä haitasta. Asiakas toteaa, että koira puri peukalonpään irti noin sentin peukalon päästä. Se tikattiin kiinni ja peukalon sisälle jäi luunsiru ja koko peukalon pää on tunnoton. Vamma haittaa arkista elämää, harrastuksia ja töitä.
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa asiassa annettuihin päätöksiin. Yhtiö toteaa, että lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalle ei ole vahinkotapahtuman seurauksena jäänyt korvaukseen oikeuttavaa pysyvää lääketieteellistä toiminnallista haittaa. Vakuutusyhtiö pitää antamaansa päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Vakuutetun kuuleminen
FINE on varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen peukalon kärjen todettiin olevan vinksallaan ja peukalon toinen sivu oli auki. Röntgentutkimuksessa todettiin peukalon kärkijäsenen päässä pieni murtuma, joka saatiin johtopuudutuksessa helposti paikoilleen ja haava ommeltiin. 4.6.2020 kontrollissa haavan todettiin olevan siististi paranemassa ja tunnot olivat kunnossa. 16.6.2020 kontrollissa haava oli siististi paranemassa. Kynnen kärkiosan todettiin olevan irtoamassa ja tuntojen olevan kunnossa. 2.6.2021 ortopedin arviossa peukalon kärki oli siisti ja kynsi ehjä. Peukalon kärjessä todettiin 1x2 sentin kokoinen tunnoton alue ja painaen lievää arkuutta.
Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan Sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta 11.6.2015 antaman asetuksen 768 3§ Liite 1 kohdan 1.1 Sormet ja välikämmenluut, mukaisesti. Haittaluokka yksi aiheutuisi koko peukalon kärkijäsenen tunnottomuudesta, mitä asiakkaalla 2.6.2021 todettu peukalon kärkijäsenen 1x2 sentin tunnoton alue ei vastaa. 2.6.2021 asiakkaan peukalon rakenne ja toiminnot olivat normaalit.
Edellä mainituilla perusteilla Karjalainen katsoo, ettei vahingosta aiheudu korvattavaa pysyvää toiminnallista haittaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä. Korvausta korottavana tekijänä voidaan lisäksi ottaa huomioon henkilövahingosta vahinkoa kärsineelle aiheutunut elämänlaadun erityinen heikentyminen.
Vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2019 lähtien) kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan yksityishenkilönä toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, josta vakuutettu voimassa olevan oikeuden mukaan on korvausvastuussa, kun korvausvastuu perustuu vakuutuskauden aikana sattuneeseen tekoon tai laiminlyöntiin.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko vastuuvahingon seurauksena jäänyt pysyvää haittaa.
FINE toteaa, että vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessa käytetään sosiaali- ja terveysministeriön asetusta (768/2015) tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä (yläraaja kokonaisuutena, alaraajat kokonaisuutena, yleinen toiminnanvajavuus).
Riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.
Asiakkaalle aiheutunut haitta arvioidaan haittaluokituksen kohdan 1. (Yläraajat) alakohdan 1.1. (Sormet ja välikämmenluut) mukaisten yksityiskohtaisten vammanimikkeiden perusteella. Sormien osia koskevan ohjeen mukaan peukalon ja etusormen jäsenten menetykset käsiteellään erikseen. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Kohdassa [1. Yläraajat] mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.
Haittaluokituksen alakohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) yhden sormen menetys koskevien nimikkeiden mukaan peukalon kärkijäsenen menetys vastaa haittaluokka kahden (2) mukaista haittaa. Koko peukalon menetys vastaisi haittaluokkaa neljä (4).
Asiakasta (s.1980) on 30.5.2020 purrut koira oikeaan peukaloon. Tämän seurauksena asiakkaan peukalon päästä irtosi palanen 2.6.2021 ortopedin arviossa asiakkaan peukalon kärki oli siisti ja kynsi ehjä. Peukalon kärjessä todettiin 1 x 2 senttimetrin kokoinen tunnoton alue ja painaen lievää arkuutta. Asiakkaan peukalon toiminnot ovat kunnossa. FINE katsoo, ettei kyseinen jälkitila vastaa koko peukalon kärkijäsenen tunnottomuutta.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla asiakkaan peukalon toiminnallinen tila ei yllä alimman korvattavan haittaluokan eli haittaluokan 1 tasolle. Vakuutusyhtiön päätöstä on pidettävä asianmukaisena, eikä FINE ei suosita muutosta korvauspäätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen