Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1986) on loukannut oikean kätensä 9.2.2018 jääkiekko-ottelussa vastustajan laukaiseman kiekon osuessa kämmenselkään. Osuman seurauksena asiakkaan etusormen tyvijäsen sekä III kämmenluu murtuivat. Kämmenluun rystypuolen nivelpintaan ulottunut pirstaleinen murtuma kiinnitettiin levyllä ja ruuveilla 15.2.2018 suoritetussa leikkauksessa. Tapaturman seurauksena sekä ranteeseen että keskisormeen on jäänyt jäykkyyttä. Asiakas kertoo, ettei oikeaa kättä saa nyrkkiin ja käden voima on selvästi alentunut. Lisäksi vamma on alentanut sorminäppäryyttä ja käsi kipuilee ajoittain. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Asiakkaalle on maksettu tapaturman seurauksena 2.10.2019 pysyvän haitan korvaus haittaluokan 2 (kaksi) mukaan. Asiakas haki haittaluokan korotusta 17.2.2021 ja toimitti yhtiöön lääkärinlausunnon samalta päivältä. Pysyvän haitan määrä on kyseisen lausunnon perusteella arvioitu uudelleen. Vakuutusyhtiö katsoi 10.3.2021 päivätyssä korvauspäätöksessä, että oikaisupyyntö ei aiheuta muutosta 2.10.2019 annettuun korvauspäätökseen. Asiakas haki muutosta myös yhtiön sisäisestä muutoksenhausta, mutta tämäkään ei aiheuttanut muutosta korvauspäätökseen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas pyytää FINEltä ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että tapaturmasta on jäänyt haittaluokkaa 2 (kaksi) suurempi haitta ja viittaa oman käsikirurginsa lausuntoon, jonka mukaan pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 4 (neljä). Asiakkaan mielestä pysyvän haitan määrää arvioitaessa tulisi kiinnittää huomiota kokonaisuuteen, jolloin myös ranteen jäykkyys vaikuttaisi arviointiin.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan sisäisessä muutoksenhaussa sekä korvauspäätöksessään esittämänsä kannan. Yhtiö painottaa, että haitta-arvio suoritetaan itsenäisesti hoitavan lääkärin tilankuvauksen sekä muun käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen pohjalta. Ratkaisevaa ei siten ole hoitavan lääkärin arvio haitta-asteen suuruudesta, vaan haittaluokka arvioidaan lääkärinlausuntoihin ja/tai potilaskertomuksiin kirjatun toiminnallisen tilankuvauksen perusteella vertaamalla lausuntoihin kirjattua tilankuvausta haittaluokitusasetuksen tilankuvaukseen.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja viittaa lausunnossaan FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin. Asiakkaalla on todettu 9.2.2018 tapaturman seurauksena oikean etusormen tyvijäsenen melko hyvin paikallaan ollut murtuma sekä oikean III kämmenluun rystypuolen nivelpintaan ulottunut pirstaleinen murtuma. Oikean III kämmenluun murtuma kiinnitettiin levyllä ja ruuveilla 15.2.2018 suoritetussa leikkauksessa.
Käsikirurgin 4.4.2019 laatiman tilakuvauksen mukaan oikean rystynivelen liikelaajuus oli 15–45 astetta eli keskisormen rystynen jäi selvästi muiden sormien ulkopuolelle käden ollessa nyrkissä. Myös ranteen taivutus (fleksio) oli rajoittunut ollen ainoastaan 30 astetta. Kämmenpuolella ei ollut tenosynoviittia. Puristusvoima oli 22/36 kg. Toisen käsikirurgin 4.4.2019 laatiman tilankuvauksen mukaan Jamar 2 -puristusvoima oli 33/42 kg ja vasemmassakin kädessä oli jonkin verran puristusvoimaa alentava vamma. Rystysissä oli selkeä liikelaajuusrajoitus siten, että se meni koukkuun (fleksioon) vain 60 astetta normaalin yli 90 asteen sijaan. Uusintamittauksissa puristusvoimaksi saatiin mitattua 41/50 kg Jamar 2 -mittarilla asiakkaan keskittyessä.
Käsikirurgin vastaanotolla 17.2.2021 ranteessa oli vain 15 asteen aktiivinen/passiivinen fleksio. Puristusvoimaksi mitattiin 40/48 kg. Sekä rystynivelen että ranteen liikerajoitusten todettiin johtuvan selkeästi arpikiinnikkeistä ojentajajänteen ja levyn/kämmenluun välillä. Kipuja ei lausunnon mukaan ollut kuin satunnaisesti.
Asiantuntijalääkärin mukaan asiakkaalle on jäänyt 9.2.2018 tapaturman seurauksena pysyvää haittaa haittaluokan 2 (kaksi) mukaisesti. Arvio perustuu kohtaan ”Yleinen toiminnanvajavuus” ja siinä on huomioitu keskisormen ja ranteen alentuneet liikelaajuudet sekä käden jonkin verran alentunut puristusvoima.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.5.2015 alkaen) ehtokohdan 3.1 mukaan äkillisellä tapahtumalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka aiheuttaa ruumiinvamman.
Ehtokohdan 4.2 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikanasattuneen äkillisen tapahtuman aiheuttaman ruumiinvamman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään äkillisen tapahtuman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakovauksena äkillisen tapahtuman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua äkillisen tapahtuman sattumisesta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle on aiheutunut 9.2.2018 sattuneen tapaturman seurauksena.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakas on saanut iskuvamman oikeaan käteensä 9.2.2018 jääkiekkopelissä. Asiakkaalle on maksettu 2.10.2019 pysyvän haitan korvaus haittaluokan 2 (kaksi) mukaan. Asiakkaan mielestä pysyvän haitan tulisi korvata haittaluokan 4 (neljä) mukaan. Asiakkaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) mukaan koko keskisormen menetys vastaisi haittaluokkaa 1, mikä ei asiakkaan kohdalla nostaisi haittaluokitusta. Sen sijaan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus, joka vastaa haittaluokkaa 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. FINEn käyttämän asiantuntijalääkärin mukaan asiakkaan toiminnanvajaus vastaa kokonaisuutena haittaluokkaa 2.
FINElle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakkaalle on vamman jälkitilana jäänyt oikean keskisormen ja ranteen liikerajoitusta sekä lievästi alentunut puristusvoima. Asiakas itse kertoo oikean käden keskisormen sekä ranteen olevan huomattavan jäykkiä. Hän ei saa kättä nyrkkiin ja oikean käden voima on selkeästi alentunut. Vamman seurauksena asiakkaan sorminäppäryys on alentunut, mikä haittaa esimerkiksi päätetyötä tehdessä. Lisäksi kädessä esiintyy ajoittain kipuja. Jotta haittaluokka yltäisi haittaluokituksen kohdassa 1.3 tarkoitettuun keskivaikeaan toiminnanvajaukseen, tulisi voiman olla melkoisesti alentunut, näppäryyden huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, sekä liikkuvuuden paljon rajoittunut. Tämän kategorian edellytykset eivät asiakkaan kohdalla täyty, joten arviointi perustuu lievän toiminnanvajauksen kategoriaan, jossa haittaluokka on 0–3. Ottaen huomioon asiakasta koskevissa lääketieteellisissä selvityksissä esitetyt tilakuvaukset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE arvioi, että asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 2. FINE pitää vakuutusyhtiön maksamaa haittakorvausta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hurme