Tapahtumatiedot

A (s. 1961) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan tapaturmasta ja sairaudesta aiheutuvien hoitokulujen varalta. A hakeutui 5.7.2021 ortopedin vastaanotolle vasemman olkapään vuodenvaihteesta 2020–2021 alkaen jatkuneen kipuoireiston vuoksi. Olkapään tehdyn magneettitutkimuksen tulosten perusteella ortopedi suositteli olkalisäkkeen avarrustoimenpidettä. A haki maksusitoumusta ehdotettuun toimenpiteeseen.

Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään, että hoitokulujen korvaamisen edellytys on, että kyse on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämättömästä sairauden tai vamman hoidosta. Laajoissa lääketieteellisissä tutkimuksissa on todettu, että olkalisäkkeen avarrustoimenpide (acromionplastia) ei ole vaikuttavaa hoitoa. Ensisijainen hoito on pitkäänkin toteutettu konservatiivinen hoito. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ehdotettu toimenpide ollut vakuutusehtojen tarkoittamaa, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä hoitoa. Maksusitoumusta toimenpiteeseen ei myönnetty.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A kertoo kärsineensä yli puolen vuoden ajan pahenevasta kivusta vasemman olkapään alueella. Kivun alkaessa A käytti tulehduskipulääkkeitä ja piti olkapäätä levossa. Kun tämä ei auttanut, A hakeutui lääkäriin. Ensimmäinen lääkäri laittoi kortisonipiikin, määräsi tulehduskipulääkkeitä ja antoi jumppaohjeita, joita täytyi noudattaa kolmen viikon ajan, ja kehotti hakeutumaan uudelleen vastaanotolle, mikäli tämä ei auta. Oireilun edelleen jatkuttua määrättiin magneettitutkimus ja todettiin, että leikkaus on ainoa vaihtoehto olkapään kuntoon saamiseksi. A:ta tutkineen ortopedin mukaan olkapää tulee rikkoutumaan ja kädestä tulee toimintakyvytön ilman leikkaustoimenpidettä, minkä jälkeen käden kuntoon saamiseksi täytyisi tehdä vielä suurempi leikkaus. A vaatii, että suunniteltu toimenpide katsotaan vakuutuksesta korvattavaksi ja siihen myönnetään maksusitoumus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 5.7.2021, 12.7.2021 ja 15.7.2021.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 5.7.2021 mukaan A on tullut vastaanotolle vuodenvaihteesta lähtien jatkuneen vasemman olkapään kivun vuoksi. Olkapään kipeytymiseen ei ole liittynyt tapaturmaa. A on saanut noin kuukautta aiemmin kortisonipistoksen, josta ei ole ollut mitään apua vaivoihin. Olkapää on oireillut tietyissä liikkeissä, levossa kipuja ei ole esiintynyt. Vastaanotolla olkapään taivutus on onnistunut 180 astetta ja loitonnus 80 astetta, minkä jälkeen olkapäähän on tullut kipua. A on ohjattu olkapään magneettitutkimukseen.

E-lausunnon 12.7.2021 mukaan magneettitutkimus on tehty 6.7.2021. Siinä ei ole todettu kiertäjäkalvosimen repeämää, mutta ylemmässä lapalihasjänteessä on todettu lievää turpeutta. Lihassurkastumaa ei ole todettu. Olkalisäkkeen-alaisessa limapussissa on todettu lievä turvotus. Olkalisäkkeen on todettu olevan ahtautunut ja olkalisäke-solisluunivelessä on todettu lievähkö nivelrikko. Olkanivelessä ei ole todettu nivelrikkoa. Rustoreunuksessa on todettu vähäistä epätasaisuutta. Ortopedi on todennut, että olkalisäkkeenalaisen tilan ahtaus selittää A:n oireet ja kivut. Hoidoksi on suositeltu akromioplastiaa eli olkalisäkkeen avarrusta.

E-lausunnossa 15.7.2021 ortopedi perustelee leikkaustarvetta. A:n vasen olkapää ei ole tullut kuntoon kortisonipistoksella eikä ohjeiden mukainen jumppa ja kuntoutus ole auttanut. Olkapään loitonnus on heikentynyt entisestään. Vaikka yleensä ahdasolkaoireyhtymä paranee hyvin jumpalla ja tulehduskipulääkityksellä, ortopedi arvioi, että A:n kohdalla olkalisäkkeenalainen tila on kaventunut poikkeuksellisen pieneksi eikä ole odotettavissa, että tilanne sen suhteen paranee. Päinvastoin ärsytys aiheuttaa rakenteiden turpoamista ja paksuuntumista, joka tulee jatkossa pahentamaan tilannetta entisestään. Tämän vuoksi olkalisäkkeen avarrus on A:n tapauksessa poikkeuksellisesti perusteltu.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että olkalisäkkeen avarrustoimenpide (akromioplastia) voidaan tehdä muun kirurgisen toimenpiteen, esimerkiksi kiertäjäkalvosimen korjauksen yhteydessä. A:n tapauksessa on arvioitavana tilanne, jossa akromioplastia olisi ainoa toimenpide.

Olkalisäkkeen avarrusleikkaus yksittäisenä toimenpiteenä on ollut ja on varsin tavallinen toimenpide ja niinpä siitä löytyy Käypä hoito -suositus näytönastekatsauksena (29.9.2014). Näytön asteella A todetaan: Olkalisäkkeen avarrusleikkaus ei tuota lisähyötyä fysioterapeutin ohjaamaan harjoitteluun olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa. Arvostetussa lääketieteellisessä julkaisussa (BMJ 2019;364:I294, Subacromial decompression surgery for adults with shoulder pain: a clinical practice guideline) on julkaistu hoitosuositus, jonka mukaan asiantuntijaryhmä suosittelee voimakkaasti kirurgisesta hoidosta pidättäytymistä. Vuonna 2018 Suomessa tehtiin noin 2300 tähystyksellistä olkalisäkkeen avarrusta, mikä on 25 prosenttia huippuvuoden 2007 lukemasta. Runsaan 1,2 miljoonan ihmisen väestövastuualueella HYKS:ssa tehtiin vuonna 2019 alle 20 olkalisäkkeen avarrusta. Ainakin vielä vuodelta 2017 löytyy mm. Keski-Pohjanmaan keskussairaalan potilasohje, jonka mukaan akromioplastiaan päädytään, jos fysikaalinen hoito ei tuota tulosta (Soite A Kuusio 02/2017).

A:n mahdollisesti saamasta fysikaalisesta hoidosta on kovin niukasti tietoa. A:n hoitava lääkäri on todennut, että olkalisäkkeenalainen tila on kaventunut poikkeuksellisen pieneksi, ja pitänyt tällä perusteella olkalisäkkeen avarrusta perusteltuna. Kivioja toteaa, ettei olkalisäkkeenalaisen tilan korkeudelle anneta kirjallisuudessa merkitystä. On tunnettua, etteivät väestötutkimukset aina anna ratkaisua yksittäisen potilaan hoitokäytäntöihin. Tieto pelkän akromioplastian hyödyttömyydestä on kuitenkin sen verran voimakas ja pitkäaikainen, ettei sitä voi pitää sairauden kannalta välttämättömänä hoitona, vaikka se vieläkin osassa Suomea tuntuu olevan mukana hoitovalikoimassa.

Vastauksena Vakuutuslautakunnan esittämiin kysymyksiin Kivioja toteaa, että olkalisäkkeen avarrustoimenpide on suomalaisen hoitokäytännön mukaista hoitoa muun olkakirurgisen toimenpiteen, kuten vaikkapa kiertäjäkalvosimen korjaamisen yhteydessä. Ahdasolkaoireyhtymässä voidaan katsoa, että akromioplastia yksittäisenä toimenpiteenä ei ole hyvää suomalaisen hoitokäytännön mukaista hoitoa, vaikka noita toimenpiteitä edelleen runsaasti tehdäänkin. A:lle suunniteltu toimenpide ei ole hoidollisesti perusteltu ja Suomessa noudatettavan yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen muun muassa Käypä hoito -suositukseen viitaten.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle suunniteltu olkalisäkkeen avarrustoimenpide eli akromioplastia korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 4.2.1 mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että (…)
- tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä (…)
- tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.

Asian arviointi

Sairaanhoitokulujen korvaaminen A:n henkilövakuutuksesta edellyttää vakuutuksen ehtojen mukaan sitä, että kyseinen hoito on lääkärin määräämä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön sairauden tai vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Lautakunta on pitänyt arvioinnissa lähtökohtana valtakunnallisia Käypä hoito -suosituksia silloin, kun kyseisen sairauden tai vamman osalta on julkaistu Käypä hoito -suositus.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:n vasen olkapää on kipeytynyt vuodenvaihteessa 2020–2021. Vakuutusyhtiölle 5.7.2021 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A hakeutui ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 16.6.2021. Tätä käyntiä koskeva sairauskertomusteksti ei ole lautakunnan käytössä. A:n oman ilmoituksen mukaan hän sai käynnillä olkapäähän kortisonipistoksen, minkä lisäksi määrättiin tulehduskipulääkkeitä ja omatoimista kuntoutusta. Varsinaista fysikaalista hoitoa A ei asiakirjojen perusteella ole saanut. Oireiden jatkuttua A on 5.7.2021 hakeutunut ortopedin vastaanotolle. Olkapäähän on tehty magneettitutkimus, ja sen löydösten perusteella on ehdotettu olkalisäkkeen avarrustoimenpidettä (akromioplastia).

Olkapään jännevaivoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 23.11.2014) mukaan olkalisäkkeen avarrusleikkaus ei tuota lisähyötyä fysioterapeutin ohjaamaan harjoitteluun olkalisäkkeen alaisen kivun hoidossa. Leikkaushoitoa voidaan poikkeustapauksissa harkita erikoislääkärin harkinnan mukaan, ellei asianmukaisesti ja pitkäkestoisesti toteutettu konservatiivinen hoito tuota riittävää helpotusta kipuun. Olkalisäkkeen avarrus ei ilmeisesti estä kiertäjäkalvosinrepeämän syntyä. Ottaen huomioon Käypä hoito -suosituksessa lausutun, hankkimansa asiantuntijalausunnon sekä sen, että A:n tapauksessa ei ole lautakunnan käytössä olevien selvitysten perusteella toteutettu fysikaalista hoitoa, Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että ehdotettu olkalisäkkeen avarrus olisi vakuutusehdoissa tarkoitettua, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön hylkäävää korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov