Tapahtumatiedot

A (s. 1993) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan tapaturmista ja sairauksista aiheutuvien hoitokulujen varalta. A haki 3.6.2021 korvausta Ferinject-rautainfuusion kustannuksista. Potilaskertomustekstin 2.6.2021 mukaan A oli synnyttänyt 23.3.2021 ja menettänyt synnytyksen jälkivuodon seurauksena 1,9 litraa verta. Hemoglobiiniarvo oli 24.5.2021 ollut 139 ja ferritiini 22 µg/l. A oli saanut suun kautta nautittavasta rautalisästä vatsaoireita. Hänelle oli annettu Ferinject 500 mg -infuusio ja määrätty otettavaksi laboratoriokokeita aikaisintaan 6 viikon kuluttua.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 5.7.2021. Yhtiö viittasi vakuutusehtoihin, joiden mukaan kulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus tai hoito on yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista ja korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämätöntä. Yhtiö katsoi, ettei rautainfuusio A:n tapauksessa ollut välttämätöntä sairauden (raudanpuutteen tai raudanpuuteanemian) hoitoa. Näin ollen haettua korvausta ei maksettu.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A kertoo, että hänellä todettiin raskausaikana raudanpuute ja kilpirauhasen vajaatoiminta. Raskauden loppuvaiheessa hän sai rautainfuusion, sillä hän ei enää voinut käyttää suun kautta otettavia rautavalmisteita pahojen haittavaikutusten vuoksi. A:lla on ärtyvän suolen oireyhtymä, jonka vuoksi suun kautta otettava rauta ei sovi hänelle.

Vakuutusyhtiö korvasi raskauden loppuvaiheessa annetun rautainfuusion. Synnytyksessä A menetti verta 1,9 litraa, jolloin oireilu alkoi uudelleen ja lääkäri määräsi uuden rautainfuusion. Vakuutusyhtiöstä ilmoitettiin A:lle puhelimitse, että vakuutus korvaa kaikki muut raudanpuutteeseen liittyvät kustannukset, paitsi rautainfuusion. A:n veriarvojen annettiin ymmärtää olevan ”liian hyvät”, mutta raja-arvoja ei pyynnöstä huolimatta kerrottu. A tietää lukuisia muita henkilöitä, joille rautainfuusio on vakuutuksesta korvattu, ja se on aiemmin korvattu myös hänelle itselleen.

A viittaa Duodecim Terveysportin lääkärin käsikirjan tietoon, jonka mukaan kirjallisuudessa ferritiinin raja-arvon 30 µg/l on hyväksytty raudanpuutteen osoittajaksi. Rautasubstituutiota jatketaan hemoglobiinin normaalistumisen jälkeen vielä 6 kuukautta varastojen täydentämiseksi. Suoneen annettavaa rautalääkitystä saatetaan tarvita muun muassa, ellei potilas siedä suun kautta otettavaa hoitoa. A toteaa, että vaikka hänen hemoglobiininsa on normaalilla tasolla, ei ferritiini ole kuitenkaan vielä normaalitasolla. A:n kohdalla rautainfuusio on perusteltu, koska hän ei siedä suun kautta otettavaa rautaa. Rautainfuusion kulut 301,30 euroa tulee korvata sairausvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätökseensä. Yhtiö katsoo lisäksi, ettei A:n tapauksessa ole ollut käyvän hoidon mukaista perustetta suonensisäiselle rautahoidolle, koska vaikka ferritiini on ollut matala, hemoglobiini on kuitenkin ollut normaali. Yhtiö katsoo, että matala ferritiiniarvo selittyy synnytykseen liittyvällä verenhukalla. Vakuutuksesta ei korvata kuluja, jotka johtuvat raskaudesta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä taikka lapsettomuuden tutkimuksesta ja hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista.

Hoitokulun korvattavuus arvioidaan aina tapauskohtaisesti ja toimitetun selvityksen perusteella arvioiden, onko hoito vakuutusehtojen mukaisesti mm. lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaista. Yhtiö ei ota kantaa siihen, onko samanlaatuinen hoito korvattu aikaisemmin A:lle tai onko sitä korvattu jollekulle muulle. Yhtiö katsoo, ettei A ole esittänyt sellaista selvitystä, jonka perusteella aiemmin tehtyä korvauspäätöstä tulisi suosittaa muutettavaksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lle 2.6.2021 annetun rautainfuusion kustannukset korvata sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sairausvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman kannalta välttämättömiä. (…)

Ehtojen kohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat
(…)
- raskaudesta, synnytyksestä, raskauden keskeyttämisestä taikka lapsettomuuden tutkimuksesta tai hoidosta tai näihin liittyvistä komplikaatioista
(…)

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle on nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa rajattu muun muassa raskaudesta, synnytyksestä tai niihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuvat kulut. Komplikaatiolla tarkoitetaan lääketieteessä alkuperäiseen tautiin tai sen hoitoon liittyvää erillistä tautitilaa tai muuta häiriötä (Kielitoimiston sanakirja, 3. painos 2012).

Vakuutuslautakunnan käytössä on vastaanottokäyntiä 2.6.2021 koskeva sairauskertomusteksti. Tekstin mukaan vastaanottokäynnin syy on ollut kilpirauhasen vajaatoiminta. A on synnyttänyt 23.3.2021 ja synnytyksen jälkivuotoa on ollut 1,9 litraa. Thyroxin on lopetettu. Laboratoriokokeissa 24.5.2021 hemoglobiini on ollut 139, varastorauta eli ferritiini 22 µg/l ja kilpirauhasarvot T4V 12,6 ja TSH 3,19. A on yrittänyt nyt nauttia rautaa, mutta siitä on tullut vatsaoireita. A:lle on annettu Ferinject 500 mg -infuusio, minkä lisäksi hänelle on ohjelmoitu laboratoriokokeita. A:n oman selvityksen mukaan hänelle on aiemmin annettu vastaava infuusio raskausaikaisen raudanpuutteen vuoksi.

Raudanpuute voi johtua joko lisääntyneestä raudan tarpeesta, liian vähäisestä saannista tai raudan menetyksestä verenvuotoina. Raudan tarve on lisääntynyt kasvuiässä sekä raskauden ja imetyksen aikana. Liian vähäinen raudan saanti on korkean elintason maissa harvinainen raudanpuuteanemian syy aikuisilla. (Sinisalo, Marjatta – Collin, Pekka: Raudanpuuteanemian syyt ja diagnostiikka. Suomen Lääkärilehti 37/2016, s. 2251–2254.)

Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun ja katsoo, että A:lla todettu alhainen varastorauta-arvo on todennäköisesti liittynyt synnytyksessä aiheutuneeseen verenhukkaan ja mahdollisesti raskaudenaikaiseen anemiaan. Koska raskaudesta ja synnytyksestä tai niihin liittyvistä komplikaatioista aiheutuneet kulut on rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vakuutusyhtiö pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä rautainfuusion osalta vakuutusehtojen mukaisena. Asian ratketessa tällä perusteella lautakunta ei ota kantaa siihen, onko kyseessä ollut vakuutusehtojen tarkoittama, yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätön hoito.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Esittelijä Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov