Haku

FINE-040779

Tulosta

Asianumero: FINE-040779 (2021)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 26.11.2021

Takareiden lihasten irtoaminen istuinkyhmystä. Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Miltä osin takareiden tutkimus- ja hoitokulut tuli korvata yksityistapaturmavakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n (s. 1971) oikea takareisi kipeytyi tenniksessä sattuneessa tapaturmassa 2.11.2020. A ilmoitti tapaturmasta puhelimitse vakuutusyhtiölle 16.11.2020, jolloin hän kertoi, että kentän pinta oli karkea ja jalka tökkäsi kentän pintaan, jolloin takareidessä tuntui heti kipu ja A kaatui. A tarkensi sittemmin tapahtumakuvausta ja kertoi, että pallontavoittelutilanteessa oikea kantapää takertui kiinni pelialustaan oikean polven ollessa ääriojennuksessa, jolloin A kaatui maahan vasemman alaraajan kautta ja oikean takareiden alueelle tuli kova kipu ja siitä kuului naksahdus. Takareiden magneettitutkimuksessa 16.11.2020 todettiin täydellinen takareiden kaikkien kolmen lihaskiinnityksen irtoama istuinkyhmystä. Irronneet jänteet kiinnitettiin leikkauksessa 24.11.2020. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmavamman tutkimuskuluna magneettitutkimuksen 16.11.2020 ja sen kuulemiskäynnin. Yhtiö hylkäsi korvaushakemuksen leikkaustoimenpiteen ja muun jatkohoidon osalta. Yhtiö katsoi, ettei tapaturmaan 2.11.2020 ollut liittynyt sellaista vammaenergiaa, joka olisi ilman sairausperäisten tekijöiden myötävaikutusta voinut aiheuttaa todetun kaltaiset löydökset eli takareiden lihaskiinnitysten irtoamat.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan takareisivamman hoitokulut, lääkkeet ja sidetarpeet sekä matkakulut. Yhteensä kuluja on aiheutunut 5.357,66 euroa.

A toteaa, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on perustunut häntä ensimmäisenä hoitaneen työterveyslääkärin puutteellisesti kirjaamiin esitietoihin. Tiedot on myöhemmin korjattu, mutta vakuutusyhtiö ei ole ottanut tarkennettua tapahtumankuvausta huomioon. A:n mukaan tapaturma sattui siten, että oikea kantapää takertui polven ollessa ääriasennossa kiinni pelialustaan, jolloin A kaatui maahan ja oikean takareiden alueelle tuli kova kipu. A poistui kentältä vaivalloisesti ryömimällä. A kertoi tapaturmasta näin heti ensimmäisellä lääkärikäynnillä. Vahinkoilmoituspuhelu 16.11.2020 on tapahtunut kaksi viikkoa tapaturman jälkeen, A:n valvottua öitä tuskaisen vamman vuoksi.

A katsoo, ettei rappeuma ole riskitekijä takareisilihasten jänteiden vammoissa. A viittaa kantansa tueksi kolmeen lääketieteelliseen julkaisuun (Hui Liu et al: Injury rate, mechanism and risk factors of hamstring strain injuries in sports: A review of the literature; Lempainen, L.: Surgical Treatment of Hamstring Injuries and Disorders; Clark et al.: Evaluation and Imaging of an Untreated Grade III Hamstring Tear). A toteaa toimittaneensa julkaisut myös vakuutusyhtiölle ja pyytänyt yhtiötä vastaavasti esittämään omaa kantaansa tukevia lääketieteellisiä julkaisuja. Yhtiö ei ole näin toiminut, mistä voi A:n mukaan vetää johtopäätöksen, ettei rappeuma ole takareisilihasten jänteiden vammoissa riskitekijä. A:n leikannut lääkäri on todennut, että leikattu jänne oli täysin normaalin ja terveen näköinen ja vammamekanismi täysin riittävä. Lääkärin mukaan tämänkaltaiset vammat on aina korvattu.

A katsoo, että asia tulee ratkaista ottaen huomioon kaikki syy-seuraussuhteeseen vaikuttavat tekijät, mukaan lukien tapahtumatiedot ja A:n toimittamat vertaisarvioidut lääketieteelliset julkaisut perusteluineen. Nämä todistavat A:n kannan todennäköisemmäksi. Tällöin yhtiön tulisi esittää vastanäyttöä, jotta sen kanta voisi tulla hyväksytyksi. Yhtiö ei ole näin toiminut.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on vielä toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa esittää kritiikkiä vakuutusyhtiön toimintaa ja asiantuntijalausunnossa esitettyä kohtaan. A katsoo, ettei vakuutusyhtiön näkemys yleisestä lääketieteellisestä käsityksestä ole perusteltu tieteellisten julkaisujen valossa. A vaatii, että työterveyslääkärin sairauskertomustekstissä 14.1.2021 tarkennettu anamneesi otetaan huomioon asiaa ratkaistaessa. A katsoo, ettei vakuutusyhtiö ole noudattanut lain henkeä, kun se on kieltäytynyt ottamasta huomioon kaikkia asiaan liittyviä seikkoja. Lisäksi yhtiön ilmoitus siitä, mihin tapahtumakuvaukseen (asiakkaan puhelimessa ilmoittama tieto vai ensimmäinen lääkärinlausunto) päätös on perustunut, on muuttunut prosessin kuluessa. A pyytää vakuutusyhtiötä selvittämään, paljonko vastaavalla vammamekanismilla on aiheutunut yli 40-vuotiaille, kuinka suuri osa näistä on korvattu ja kuinka suurta ei, ja missä sairaalassa leikkaukset on tehty. A kysyy, kuinka paljon asiaan vaikuttaa se, että kiireellinen leikkausaika on varattu sairaalaan, joka ei ole vakuutusyhtiön hoitolaitoskumppani.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan kielteisen kantansa. Yhtiö toteaa, että A on puhelinkeskustelussa 16.11.2020 kertonut tapaturman sattuneen siten, että jalka tökkäsi kentän pintaan, jolloin takareidessä tuntui heti kipu ja A kaatui. Yhtiö katsoo, ettei tapaturma olisi voinut aiheuttaa todetun kaltaisia löydöksiä takareiteen ilman rappeumaperäisten tekijöiden myötävaikutusta. Yhtiö on toimittanut Vakuutuslautakunnan käyttöön tallenteen puhelinkeskustelusta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 17.11.2020–14.1.2021.

E-lääkärinlausunnon 17.11.2020 mukaan A on 6.11.2020 ollut työterveyslääkärin vastaanotolla. Esitietoina mainitaan, että A on edellisenä maanantaina pelannut tennistä ja loukannut oikean takareiden. Jalka on jäänyt kiinni kenttään ja silloin takareiden alueelle on ilmaantunut yhtäkkisesti kipua. Alueella on ollut tunnusteluarkuutta, mutta ei mustelmaa. A:lle on ohjelmoitu ultraäänitutkimus, jossa on 10.11.2020 todettu takareiden lihasten kiinnityskohdassa istuinkyhmyn rajalla repeämään sopivat muutokset. A on ohjattu ortopedin konsultaatioon. Ortopedi on 16.11.2020 ohjannut A:n magneettitutkimukseen, jossa on todettu oikealla kaikkien takareiden lihaskiinnitysten repeytyminen irti istuinkyhmystä ja jänteiden vetäytyminen. Lihakset ovat erottuneet symmetrisinä ja hyväkuntoisina eikä niissä ole todettu repeämiä. Myös vasemmalla on todettu takareiden lihasten kiinnityksissä pieni osavaurio.  E-lausunnon 24.11.2020 mukaan A:lle on tehty leikkaustoimenpide, jossa irronneet jänteet on kiinnitetty takaisin istuinkyhmyyn.

Leikanneen ortopedin laatiman E-lausunnon 11.1.2021 mukaan kuntoutus on leikkauksen jälkeen edennyt suunnitelmien mukaisesti. A on kävellyt 3–4 kilometrin matkoja. Suuremmassa rasituksessa takareisi on vielä kipuillut, mutta turvotusta ei ole ollut ja vaivat ovat olleet vähenemässä. Kliinisessä tutkimuksessa lonkkien liikkeet ovat olleet symmetriset ja leikkausarpi siisti. Reiden takapinnan tunto on ollut normaali ja jänteen kiinnitys on tunnustellen todettu symmetriseksi. Polven koukistusvoima on ollut hyvä, toki vielä hieman jäljessä vasenta puolta. A:lle on annettu kuntoutusohjeita ja sovittu kontrollikäynti.

Ensimmäisenä hoitaneen työterveyslääkärin sairauskertomustekstin 14.1.2021 mukaan tapaturma 2.11.2020 on sattunut siten, että A:n oikea kantapää on pallontavoittelutilanteessa takertunut kiinni pelialustaan oikean polven ollessa ääriojennuksessa. Tällöin A on kaatunut maahan vasemman alaraajan kautta. Oikean takareiden alueelle on tullut yhtäkkisesti kova kipu ja takareidestä on kuulunut napsahdus.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatiedot ja A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen. Kivioja toteaa, että takareisivammassa, kuten A:n tapauksessa, on kyse kolmen jänteen repeämisestä irti luusta niin, että jännekudos voi näyttää magneettikuvauksessa normaalilta. Vaikka takareiden lihasvammat ovat varsinkin urheilijoilla tavallisia vammoja, on kaikkien takareiden lihasten jänteiden (semitendinosus, semimebranosus ja biceps femoris) täydellinen irtoaminen istuinluusta harvinainen vamma, joka on kuvattu kirjallisuudessa ensimmäisen kerran vasta 1988.

A on viitannut valituksessaan Lasse Lempaisen väitöskirjaan, jossa todetaan, että morfologiset muutokset takareisilihasten jänteiden tendinoosissa ovat samankaltaiset kuin aikaisemmin kuvatuissa muissa yleisissä (esim. akillesjänteen ja polvilumpiojänteen) tendinooseissa. Tietoa takareisijänteiden rappeumasta siis on suomalaisessakin kirjallisuudessa.

Takareisilihasvammojen kirjo on laaja, alkaen vähäisistä lihasvammoista, jotka edustavat jopa 25–30 % kaikista lihasvammoista. Täydellisen repeämän tyypillinen vammamekanismi on äkkiliike, jossa polvi on täysin suorana ja lonkkanivel koukistuu voimakkaasti. Tyyppilajeja ovat muun muassa tennis ja aitajuoksu. Iän myötä alttius vammautumiselle lisääntyy. Siten takareisijänteiden irtoaminen voi tapahtua myös muun muassa kaatumisessa liukkaalla alustalla aivan tavallisessa päivittäisessä liikunnassa. Ainoa merkittävä riskitekijä on takareisijänteiden rappeuma, mikä todennäköisesti selittää yli 40-vuotiailla harrasteurheilijoilla lisääntyneen takareisijännevammojen esiintymisen.

Kivioja toteaa, että sattuneesta tapaturmasta annetuissa kuvauksissa (työterveyslääkärin tekstit 6.11.2020 ja 14.1.2021 sekä A:n puhelimitse 16.11.2021 tekemä vahinkoilmoitus) on kaikissa kerrottu tilanteen alusta samalla tavalla: jalka tarttui kiinni alustaan. Sairauskertomustekstissä 14.1.2021 on sitten tarkemmin kuvattu, missä asennossa alustaan kiinni tarttuminen tapahtui ja mitä sen jälkeen on tapahtunut. Kivioja katsoo, että kuvattua vahinkotapahtumaa on pidettävä enemmänkin äkillisenä voimanponnistuksena kuin ulkoisen syyn aiheuttamana tapaturmana. Jos kuitenkin tulkitaan, että kyseessä on ollut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, on epätodennäköistä, että terve takareisijänne olisi irronnut kuvatun tapaturman seurauksena. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan jännerappeuma altistaa myös takareisijänteiden irtoamiselle.

Yhteenvetona ja vastauksena lautakunnan esittämiin kysymyksiin Kivioja toteaa, että A:lla on tapaturman 2.11.2020 jälkeen todettu oikean takareiden kolmen lihaksen jännekiinnityksen täydellinen irtoaminen istuinluusta. Oikean puolen jänteissä ei irtoamisen lisäksi ole todettu magneettikuvauksessa eikä leikkauksessa vikaa. Kudosnäytettä mikroskooppista tutkimusta varten ei ole otettu. Vasemman istuinkyhmyn seudun magneettikuvauksessa näkyvä pieni osavaurio tukee käsitystä rappeumaprosessin käynnissä olosta. Kivioja pitää perusteltuna korvata A:n tutkimusta ja hoitoa tapaturman lukuun magneettikuvaukseen saakka. Leikkaustoimenpiteen tarve ei ole johtunut sattuneesta tapaturmasta. A:lla todetun kaltaiset vauriot voivat syntyä myös tapaturman seurauksena, mutta eivät nyt kuvatulla tapaturmamekanismilla.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:lla todetun takareisilihasten jännekiinnityksen irtoaman hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.10.2020–30.9.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.4.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Vakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen mukaan, jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

Asiassa on osapuolten kesken riidatonta, että A:lle on 2.11.2020 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Riitaa on 24.11.2020 tehdyn leikkauksen ja sen jälkeisten jatkohoitokulujen, kuten kontrollikäyntien ja fysioterapian korvattavuudesta. Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on tapaturman jälkeen todettu oikealla reisilihasten jänteiden täydellinen irtoaminen istuinluukiinnityksestään. Lisäksi on todettu takareiden lihaksen jänteen pieni osavaurio vasemmalla.

Vakuutuslautakunta viittaa tapahtumatietoihin, A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. A:lle 2.11.2020 sattunut tapaturma, kantapään takertuminen kiinni pelialustaan oikean polven ollessa ääriojennuksessa, on lautakunnan arvion ja hankitun asiantuntijalausunnon mukaan ollut suhteellisen lievä. Jänteiden rappeumamuutokset ovat A:lla todetun kaltaisissa vammoissa tunnettu riskitekijä. A:lle tehdyssä leikkauksessa ei ole otettu jänteestä koepalaa mahdollisten rappeumamuutosten tutkimiseksi, mutta rappeumaprosessin käsillä olosta antaa viitteitä vasemmalla puolella todettu pieni osavaurio. Kun otetaan huomioon kuvatun tapaturman suhteellisen lievä vammaenergia, lääketieteellinen tutkimustieto rappeuman vaikutuksesta vastaavan kaltaisten vaurioiden syntyyn sekä A:n vasemmassa takareidessä todettu osavaurio, Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että vammojen syntyyn on A:n tapauksessa olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli takareisilihasten jänteiden rappeumakehitys. Ilman rappeumakehitystä A:lle ei olisi 2.11.2020 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut leikkaushoitoa vaativaa vammaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä leikkaushoidon ja sen jälkeisen jatkohoidon osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia