Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1956) oli puolisonsa kanssa matkalla Vietnamissa, kun hän puolisonsa kertoman mukaan kaatui kylpyhuoneessa 19.1.2020. Tapahtuneen jälkeen asiakkaalla havaittiin epäselvyyttä puheessa ja toinen suupieli roikkui. Hänellä oli myös pahoinvointia ja oksentelua. Asiakas hakeutui hoitoon samana päivänä. Sairaalan tutkimuksissa asiakkaalla todettiin akuutti aivoinfarkti.

Asiakkaalla oli todettu noin 12 vuotta aikaisemmin vuonna 2008 aivoinfarkti. Asiakkaalla oli ollut lisäksi moninaista oireilua vuonna 2019, jolloin asiakasta oli tutkittu ja hänelle oli suoritettu muun muassa pään magneettikuvaus.

Asiakas oli ulkomaan matkallaan vuonna 2020 akuutin aivoinfarktin vuoksi sairaalahoidossa 19.1.2020–28.1.2020. Asiakas ei myöskään päässyt palaamaan Suomeen alkuperäisen matkasuunnitelman mukaisesti. Asiakas haki korvausta matkustajavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön korvasi 3.3.2020 annetun päätöksen mukaan asiakkaalle matkakohteessa annettua akuuttihoitoa 10 päivän ajan katsoen, että kyseessä on asiakkaalla ennen matkaa olleen sairauden paheneminen. Muita hoitokuluja sekä muita aiheutuneita kuluja ei korvattu. Korvauspäätöksen mukaan asiakkaalla oli todettu aivoinfarkti vuonna 2008 ja korvauspäätöksen mukaan asiakkaalla oli todettu aivoinfarkti myös vuonna 2019.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden päätöksen 18.5.2020 asiakkaan oikaisuvaatimuksen perusteella. Asiakas haki oikaisua sillä perusteella, että lääkärinlausunnon mukaan vuonna 2019 tehdyssä magneettitutkimuksessa oli todettu samat muutokset kuin aikaisemmin vuonna 2008 tehdyssä magneettitutkimuksessa. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaalla on todettu ennen matkaa kaksi aivoinfarktia, joista toinen on tapahtunut vuonna 2018 ja toinen vuonna 2019. Päätöksen mukaan asiakkaan matkalla saama aivoinfarkti ei ole uusi matkalla alkanut sairaus. Vakuutusyhtiön mukaan yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan aiemmin sairastettuihin aivoinfarkteihin liittyy merkittävä uusiutumisriski, jonka vuoksi kyseessä ei voida katsoa olevan uusi äkillinen ja odottamaton sairastuminen. Siten korvauspäätöksen mukaan asiakkaan aivoinfarkti ei ole matkalla alkanut matkasairaus vaan asiakkaalla aikaisemmin olleen sairauden paheneminen. Vakuutusyhtiö ei muuttanut korvauspäätöstä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen korvata matkustajavakuutusta ainoastaan hoitokuluja 10 päivän ajalta.

Vakuutusyhtiö viittaa annettuun korvauspäätöksen ja toistaa kielteisen kantansa korvattavuuteen muilta osin kuin korvaamaansa akuuttihoitoon matkakohteessa. Lisävastineessaan vakuutusyhtiö katsoo, että asiakkaalle 26.11.2019 tehdyssä aivojen magneettitutkimuksessa nähtiin aivosillan oikealla puolella aivoinfarktin jälkitila. Lisäksi nähtiin joitain pieniä verenvuodon jälkiä molempien

otsalohkojen alueella. Vakuutusyhtiön mukaan vuoden 2008 magneettitutkimuksessa ei lausuttu aivosillan infarktimuutosta. Tällä perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, että vakuutetulla on ollut kaksi aivoinfarktia jo ennen matkaa, joista toinen on ollut vuoden 2008 jälkeen. Jälkimmäisen aivoinfarktin tarkka ajankohta jää epäselväksi, mutta riippumatta siitä, minä vuonna nämä aivoinfarktit ovat olleet, kyseessä ei vakuutusyhtiön mukaan katsota olevan vuonna 2020 äkillinen ja odottamaton matkasairaus. Vakuutusyhtiö toistaa vielä lisävastineessa kantansa, jonka mukaan riippumatta asiakkaan infarktien ilmaantumisajankohdista, aivoinfarktin sairastaneella on pysyvästi suurentunut riski saada aivoinfarkti. Siten vakuutusyhtiön mukaan lomamatkalla tullutta aivoinfarktia ei voida pitää lääketieteellisesti odottamattomana.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LT, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta. Lausunto on lähetetty osapuolille.

Neurologian erikoislääkäri Marinkovic toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Marinkovic toteaa, että kaikki asiakkaalla magneettitutkimuksessa vuonna 2019 todetut aivoinfarktimuutokset olivat jo nähtävänä vuoden 2008 kuvissa. Tuolloinkaan kyseiset muutokset eivät ole olleet varmuudella tuoreita, ainakin oiredynamiikan perusteella (tuoreeseen infarktidiagnoosiin edellytetään myös äkillisesti ilmenneet oireet, jotka ovat neurologisesti-neuroanatomisesti loogisia ja kliinisesti infarktimuutokseen sopivia). Vuonna 2019 tutkimuksen yhteydessä paitsi, että neuroradiologin lausunnossa tuoretta infarktia ei ollut todettavissa, asiakkaalla ei myöskään ollut kliinisestikään sellaisia neurologisia oireita, jotka sopisivat tuoreeseen aivoinfarktiin. Lausunnon mukaan tuore infarkti antaa selkeä signaalipoikkeamaa diffuusiosekvenssissä, jotka aina kuuluvat iskemiaprotokollan mukaiseen aivojen MRI tutkimukseen. Lausunnon mukaan arvioitavalla henkilöllä ei ole ollut sellaista osoitettavissa. Kaikki infarktimuutokset olivat lausunnon mukaan jo vanhoja, vuodesta 2008 tai sitä vanhempia.

Neurologian erikoislääkäri Marinkovicin lausunnon mukaan asiakkaalla matkan aikana vuonna 2020 MRI tutkimuksessa todettu infarktimuutos oli radiologisten parametrien ja tulkinnan valossa selvästi tuore. Lausunnon mukaan nyt arvioitavana olevassa tapauksessa ei ole tiedossa sellaista ilmeistä ja hoitamatonta etiologista riskitekijää, joka suoraan johtaisi aivoinfarktiin. Suurin riski sairastumaan aivoinfarktiin, yleisesti katsoen, on nimenomaan taustalla oleva kohtauksellinen eteisvärinätyyppinen sydämen rytmihäiriö tai merkittävää ahtaumaa kaulavaltimoissa. Potilaalla ei kumpaakaan ole ollut tiedossa, eikä tutkimusten perusteella osoitettavissa. Vuonna 2008 asiakkaan sekundaaripreventio oli yritetty optimoida Käypä hoito -suositusten mukaisesti. Asiakkaalla oli aloitettu asianmukainen antitromboottinen lääkitys Primaspan, ja lisäksi asiakas oli ohjattu kolesterolin seurantaan ja verenpaineseurantaan. Asiakkaan aiempien sairauskertomuksien mukaan, asiakkaalla on taustalla tupakointia ja lisäksi aivoissa oli todettavissa pienten suonten tautiin viittaavia muutoksia (siinä iässä kyseiset muutokset todetaan monilla täysin kliinisesti terveillä, oireettomilla ihmisillä). Asiakkaalla oli todettavissa melko merkittäviä vaskulaarisia (verisuonitasoisia) riskitekijöitä. Kuitenkaan lausunnon mukaan ei suinkaan kaikilla potilailla, joilla on vastaavia tai samantyyppisiä löydöksiä ilmene aivoinfarkteja, eikä vuonna 2020 matkan aikaa ilmennyttä aivoinfarktia voi suoraan etiologisesti varmuudella yhdistää vuonna 2008 havaittuun vanhaan infarktiin. Lisäksi lausunnon mukaan kysymys on infarkteista, jotka kuuluvat eri suonitusalueille, ja joiden ilmeneminen voi olla toisistaan myös täysin riippumattomana.

Neurologian erikoislääkäri Marinkovic katsoo lausunnossaan, että esitetyn perusteella vuonna 2020 asiakkaalla matkan aikana ilmennyttä sairautta on pidettävä itsenäisenä ja äkillisenä, ennakoimattomana ja aiemmasta sairastumisesta riippumattomana sairautena.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Tapaukseen sovellettavaksi tulevat matkustajavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2013 alkaen.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 14 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta.

Ehtojen kohdan 4.2.2 mukaan korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai tilan muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan matkakohteessa enintään yhden viikon aikana annettu akuutti hoito.

Ehtojen kohdan 4.2.3 mukaan matkasairautena ei korvata sairautta, josta selviä oireita on ilmennyt jo ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaalla matkalla 20.1.2020 tullut aivoinfarkti matkalla alkanut matkasairaus vai asiakkaalla jo ennestään olleen sairauden äkillinen paheneminen tai tilan muutos matkan aikana. 

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on saanut asiakirjojen mukaan akuutin aivoinfarktin matkalla 19.1.2020. Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan asiakas on aikaisemmin vuonna 2008 suoritettujen tutkimuksien mukaan saanut aivoinfarktin vuonna 2008 tai sitä aikaisempana ajankohtana. Vuonna 2019 asiakasta on tutkittu moninaisten oireiden, muun muassa tasapainovaikeuksien, vuoksi ja hänelle on suoritettu pään magneettikuvaus. FINEn käytössä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan sekä FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla vuonna 2019 magneettitutkimuksessa havaitut aivoinfarktimuutokset olivat vanhoja ja vertailussa vuonna 2008 suoritettuun magneettikuvauksen nähden uusia aivoinfarktimuutoksia ei havaittu vuonna 2019 suoritetuissa tutkimuksissa. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vuonna 2019 suoritetuissa tutkimuksissa asiakkaalla ei myöskään todettu kliinisesti sellaisia oireita, jotka sopisivat tuoreeseen aivoinfarktiin.

FINEn käytettävissä olevien selvityksien ja lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaalla on matkalla tammikuussa 2020 todettu sekä radiologisten tutkimuksien että asiakkaan oirekuvan mukaan tuore aivoinfarkti. FINEn käytettävissä olevien selvityksien mukaan nyt käsillä olevassa tapauksessa ei ole osoitettavissa, että asiakkaan aivoinfarktit vuosina 2008 ja matkalla vuonna 2020 ovat seurausta samasta tai pääosin samasta sairaudesta. FINEn hankkiman neurologian erikoislääkärin lausunnon mukaan asiakkaalla pään MRI-tutkimuksessa matkalla todettu infarktimuutos oli tuore, itsenäisen ja äkillinen, ennakoimaton ja aiemmasta sairastumisesta riippumaton sairaus.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaan matkasairaus on sellainen odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana tai jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana.

FINE katsoo edellä esitettyyn viitaten, että vaikka asiakkaalla on ollut yli kaksitoista vuotta aikaisemmin aivoinfarkti, on nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakkaalle vuonna 2020 matkalla tullut aivoinfarkti uusi matkalla alkanut sairaus. FINE katsoo, että nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakkaan matkalla alkanut aivoinfarkti on vakuutusehtojen mukainen odottamaton ja äkillinen matkasairaus, jonka ensioireet ovat ilmenneet matkan aikana.

Lopputulos

FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan vakuutussopimuksen ja ehtojen mukaiset korvaukset asiakkaalle matkasairauden perusteella. 

FINE

Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi