Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan jääkiekkoharjoituksissa 25.3.2018 jääkiekko osui asiakkaan (s. 1965) ylähuuleen. 14.5.2021 tehdyn jatkovahinkoilmoituksen mukaan yläetuhammas on alkanut oireilla helmikuussa 2021 ja vaatii jatkohoitoa. Asiakkaalle on aiemmin vuonna 2007 sattunut toinen hammastapaturma, jossa kiekko on osunut hänen ylähuuleensa. Asiakas on hakenut korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tapaturman 25.3.2018 seurauksena hoitokulut 3.4.2018 saakka, mutta kieltäytyi 30.6.2021 antamallaan korvauspäätöksellä suorittamasta korvausta hampaan d. 22 jatkohoidosta ja implanttihoidosta. Vakuutusyhtiön päätöksen mukaan kyseiset hoidot eivät ole syy-yhteydessä 25.3.2018 sattuneeseen tapaturmaan, vaan ne ovat seurausta 25.7.2007 sattuneesta tapaturmasta. Vakuutusehtojen mukaan korvausta suoritetaan vain kolmen vuoden ajan tapaturman sattumisesta, mistä johtuen kuluja ei ole korvattu myöskään tapaturmaan 25.7.2007 liittyvinä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön ratkaisuun. Asiakkaan mukaan kyseessä on jääkiekossa tapahtunut hammasvamma. Asiakas toteaa, että 25.7.2007 kiekko on osunut suun alueelle, jolloin hammas d. 22 katkesi. Korjausvaihtoehdot olivat tuolloin joko kruunu tai implantti ja hammaslääkäri päätyi kruunun asennukseen. 2018 jääkiekkoharrastuksessa sattui uusi tapaturma suun alueelle. Tuon tapaturman jälkeen hampaisto röntgenkuvattiin, eikä kuvissa ilmennyt vauriota. Hammaslääkäri kuitenkin sanoi, että vaurio ei välttämättä näy röntgenkuvissa heti, vaan vaurio voi tulla esiin vasta myöhemmin. 2021 keväällä hammas alkoi heilua ja hammaslääkärin tutkimuksissa ilmeni, että kruunun kiinnitysjuuri oli pettänyt, eikä kiinnitystä voitu enää korjata. Hammaslääkäri kertoi, että implanttihoito olisi tehtävä mahdollisimman nopeasti, jotta kiinnitys onnistuisi paremmin. Asiakas katsoo, että korvaus implanttihoidosta tulisi suorittaa yksityistapaturmavakuutuksesta, koska vakuutus on otettu juuri jääkiekkoharrastusta varten ja kaikki hampaaseen kohdistuneet ulkoiset osumat ovat syntyneet jääkiekkoharrastuksessa. Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa hoitokulut, mukaan lukien ehdotetun implanttihoidon.

Lisäkirjelmässään asiakas toteaa, että hammaslääkäri oli sitä mieltä, että kruunun irtoaminen vaatii ulkopuolisen iskun, koska kyseiseen hampaaseen ei kohdistu normaalisti niin suurta kuormitusta, että kiinnitysjuuri muuten rikkoutuisi. Ulkopuolinen isku tapaturman 25.3.2018 yhteydessä osui juuri kyseiselle alueelle. Asiakas toteaa, ettei voi hyväksyä vakuutusyhtiön päätöstä, koska vakuutus on ostettu nimenomaan lajin tapaturmariskin vuoksi.

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja vakuutusehtoihin ja katsoo edelleen, että sen ratkaisu on vakuutusehtojen mukainen eikä aihetta sen muuttamiselle ole. Lisäksi yhtiö toteaa, että tapaturman 25.3.2018 jälkeen hammaslääkärissä todettiin haava asiakkaan ylähuulessa ja alahuulessa turvotusta. Hampaissa ei todettu koputteluarkuutta eikä lohkeamia, eikä mitään hammashoitoa tehty. 12.2.2021 hoitokertomuksen mukaan hampaaseen d. 22 oli tullut särkyä kovaa leipää purressa. Hampaan d. 22 todettiin haljenneen juuresta ja asiakkaalle ehdotettiin hampaan implanttihoitoa. Vakuutusyhtiö toteaa, että implanttihoidon tarve ei johdu 25.3.2018 sattuneesta tapaturmasta. Hoidosta aiheutuvista kuluista ei siten voida maksaa korvausta asiakkaan vakuutuksen perusteella.

Yhtiö toteaa lisäksi, että 25.7.2007 sattuneen tapaturman jälkeen hampaan d. 22 kruunun todettiin murtuneen irti ja hampaassa d. 21 oli todettu murtumalinja horisontaalisesti. Yhtiö katsoo, että hampaan d. 22 nykyoireet ovat yhteydessä 25.7.2007 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta. Näin ollen, koska enimmäiskorvausaika on täyttynyt, ei maksusitoumusta ehdotettuun implanttihoitoon voida myöntää.

Sopimusehdot

25.3.2018 sattuneen tapaturman osalta sovelletaan 1.5.2015 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan äkillisellä tapahtumana tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka aiheuttaa ruumiinvamman.

Vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle sattuneesta äkillisen tapahtuman aiheuttamasta ruumiinvammasta aiheutuu tutkimus- tai hoitokuluja.

25.7.2007 sattuneen tapaturman osalta sovelletaan 1.4.2006 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Vakuutusehtojen kohdan 6.1.1 mukaan jos vakuutettu on tapaturman sattuessa 20-vuotias tai vanhempi, korvataan hoitokuluja enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta, kuitenkin enintään tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, tuleeko asiakkaalle ehdotettu hampaan d. 22 implanttihoito korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutusyhtiö puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutusyhtiö haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vakuutusehtojen mukaiseen tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet tai vamma ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakkaalle on sattunut 25.3.2018 vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, kun jääkiekkoharjoituksissa kiekko kimposi asiakkaan ylähuuleen. Asiakkaalle on myös aiemmin 25.7.2007 sattunut jääkiekossa hammastapaturma, jossa kiekko lensi hänen ylähuuleensa. Tapaturman 25.3.2018 jälkeen hammaslääkärissä todettiin haava asiakkaan ylähuulessa ja alahuulessa turvotusta. Hampaissa ei todettu koputteluarkuutta eikä lohkeamia. Tapaturman 25.7.2007 jälkeen hampaan d. 22 kruunun todettiin murtuneen irti ja hampaassa d. 21 oli todettu murtumalinja horisontaalisesti. Hammas d. 22 juurihoidettiin ja kruunutettiin.

Vakuutusyhtiön mukaan hampaan d. 22 hoidontarve ei ole syy-yhteydessä 25.3.2018 sattuneeseen tapaturmaan. Yhtiö on katsonut, että hoidontarve on seurausta 25.7.2007 sattuneesta tapaturmasta, mutta tuon tapaturman osalta vakuutusehdoissa määritelty kolmen vuoden enimmäiskorvausaika on täyttynyt, eikä maksusitoumusta ehdotettuun implanttihoitoon voida myöntää. Asiakas puolestaan katsoo, että hampaan hoidontarve on syy-yhteydessä jääkiekossa aiheutuneisiin tapaturmiin ja ehdotettu hammashoito tulee sen vuoksi korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että tapaturman 25.7.2007 jälkeen hampaan d. 22 kruunun todettiin murtuneen irti ja hammas juurihoidettiin ja kruunutettiin. Hampaassa d. 21 todettiin murtumalinja horisontaalisesti. Tapaturman 2018 jälkeen asiakkaalla on todettu ylähuulessa haava ja alahuulessa turvotusta, mutta hampaistossa ei ole todettu koputteluarkuutta tai lohkeamia. Hammas d. 22 on myöhemmin helmikuussa 2021 alkanut oireilemaan kovaa leipää syödessä.  12.2.2021 hammaslääkärissä on todettu hampaassa d. 22 vertikaalinen halkeama juuressa.  Hammas d. 22 poistettiin ja asiakkaalle ehdotettiin hampaan implanttihoitoa.

Ottaen huomioon sen, ettei tapaturman 25.3.2018 hampaissa ole todettu tapaturmaisia vaurioita eikä oireita, sekä sen, että hampaaseen d. 22 on vuonna 2007 sattunut tapaturma, jossa hampaan kruunu on murtunut, FINE katsoo, ettei asiassa ole tullut osoitetuksi, että hampaan d. 22 hoidontarve olisi seurausta 25.3.2018 sattuneesta tapaturmasta. FINE katsoo, että tapaturman 25.3.2018 osuus vamman hoidosta on tullut korvatuksi 3.4.2018 mennessä.

Tapaturman 25.7.2007 osalta FINE toteaa, että vakuutusehdoissa määrätään nimenomaisesti, että jos vakuutettu on tapaturman sattuessa 20-vuotias tai vanhempi, hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta. Vakuutusyhtiön korvausvastuu hoitokulujen osalta rajautuu siten tapaturman 25.7.2007 jälkeen mainittuun kolmen vuoden enimmäiskorvausaikaan, eikä ehdotettu hampaan d. 22 implanttihoito siten tule korvattavaksi tapaturmaan 25.7.2007 liittyvänä.

Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen