Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1958) on ilmoittanut 16.9.2019 horjahtaneensa aluksen kaiteeseen kovassa aallokossa, jolloin vasemmasta olkapäästä kuului rusahdus. Olkapää leikattiin 4.3.2020, mutta se on revennyt sittemmin uudestaan. Korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvän työkyvyttömyydestä haettiin asiakkaan lainaturvavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen, sillä sen mielestä pysyvä työkyvyttömyys ei johdu tapaturmasta, vaan asiakkaan tuki- ja liikuntaelinsairauksista.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää FINEltä ratkaisusuositusta. Asiakkaan mielestä kyseessä on selkeä tapaturma, jonka vuoksi korvaus tapaturmaisesta pysyvästä työkyvyttömyydestä tulisi maksaa. Asiakas kertoo vakuutusyhtiön vedonneen korvauspäätöksessä virheellisesti oikeaan olkapäähän, vaikka työkyvyttömyys hänen mukaansa johtuu vasemman olkapään vammasta.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan korvauspäätöksissä esittämänsä kannan. Vakuutusyhtiön mielestä asiakkaan työkyvyttömyys johtuu tuki- ja liikuntaelinoireista. Tätä tukee muun muassa se, millä perusteella asiakkaalle on myönnetty työkyvyttömyyseläke.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun, asiakasta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että 16.9.2019 sattuneen tapaturman jälkeisen ensimmäisen vastaanottokäynnin tiedot puuttuvat.
Asiakas on hakeutunut 13.2.2020 työterveyslääkärin vastaanotolle vasemman olkapään kivun johdosta. Olkanivelen magneettitutkimuksessa 20.2.2020 sekä 22.9.2020 tehdyssä uudessa olkanivelen magneettitutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkanivelen nivelrikkoa, ylemmän lapalihaksen surkastuminen ja korvautuminen 50 %:sti rasvakudoksella. Lisäksi todettiin ylemmän lapalihaksen jänteessä neljän senttimetrin levyinen repeämä.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaan työkyvyttömyys johtuu magneettitutkimuksessa todetuista ja ennen tapaturmaa kehittyneistä sairausperäisistä tiloista. Lopuksi erikoislääkäri Karjalainen katsoo, että 4.3.2020 tehty kiertäjäkalvosimen kiinnitys ei ole 21.2.2020 todetun kliinisen tilan perusteella aiheellinen.
Sopimusehdot
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2018 alkaen) ehtokohdan 2.4 mukaan kertakorvaus maksetaan, jos vakuutettu tulee vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja sanottu työkyvyttömyys on jatkunut yhtäjaksoisesti yhden vuoden ajan vakuutusturvan ollessa edelleen voimassa, ellei työkyvyttömyyden pysyvyyttä kyetä täydellä varmuudella toteamaan aiemmin.
Ehtojen kohdan 2.5 mukaan vakuutettu katsotaan pysyvästi työkyvyttömäksi, jos hän on lopullisesti menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu pysyvän työkyvyttömyyden korvaukseen hänelle 16.9.2019 sattuneen tapaturman seurauksena.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella, toisin sanoen pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINEN käytettävissä olevista hoitokertomuksista ilmenee, että asiakkaan tapaturman 16.9.2019 jälkeen asiakkaalla on todettu vasemman olkanivelen magneettitutkimuksessa 20.2.2020 olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja olkanivelen nivelrikkoa, ylemmän lapalihaksen surkastuminen ja korvautuminen 50 %:sti rasvakudoksella sekä ylemmän lapalihaksen jänteessä neljän senttimetrin levyinen repeämä. Vasen olkapää leikattiin 4.3.2020. Olkanivelen uudessa magneettitutkimuksessa 22.9.2020 todettiin aiempaa magneettitutkimusta 20.2.2020 vastaavat löydökset.
Vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan kertakorvaus maksetaan, jos vakuutettu tulee vakuutusturvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja sanottu työkyvyttömyys on jatkunut yhtäjaksoisesti yhden vuoden ajan vakuutusturvan ollessa edelleen voimassa, ellei työkyvyttömyyden pysyvyyttä kyetä täydellä varmuudella toteamaan aiemmin.
FINE toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen mukaan asiakkaan pysyvän työkyvyttömyyden vakuutus on ollut voimassa vain tapaturmien varalta. Sen vuoksi pysyvää työkyvyttömyyttä arvioitaessa voidaan ottaa huomioon ainoastaan niiden asiakkaan työkykyyn vaikuttavien vammojen jälkitila, jotka asiakas on saanut tapaturman 16.9.2019 seurauksena.
FINE toteaa, että hoitoon hakeutuminen tapaturman 16.9.2019 jälkeen on esitetyn selvityksen perusteella tapahtunut viiveellä. Ensimmäinen tapaturman jälkeinen sairauskertomusmerkintä on työterveyslääkärin teksti 13.2.2020, jonka mukaan asiakkaan vasen olkapää on kipeytynyt ilman tapaturmaa. Pitkän hoitoonhakeutumisviiveen voidaan yleisesti tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan, koska tapaturmavammat tavallisesti oireilevat voimakkaimmin tuoreeltaan. Lisäksi magneettitutkimuksessa 20.2.2020 todetut löydökset sopivat asiassa hankitun asiantuntijalausunnon mukaan olemaan sairausperäisiä ja ennen tapaturmaa kehittyneitä.
FINE katsoo, että asiakas ei ole tullut tapaturman vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla pysyvästi työkyvyttömäksi, vaan työkyvyttömyyden olennaisena syynä ovat olleet magneettitutkimuksissa todetut sairausperäiset löydökset ja muut tuki- ja liikuntaelimistön vaivat, joilla ei ole yhteyttä 16.9.2019 sattuneeseen tapaturmaan. Korvausoikeutta ei vakuutusehtojen mukaan synny vain sillä perusteella, että mainitut sairausmuutokset on todettu vasta tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti