Tapahtumatiedot
Vakuutuksenottaja X Oy oli hakenut 20.3.2021 vakuutusyhtiö A:lta oikeusturvaetua riitaan, joka koski X Oy:n vakuutusyhtiössä B olleesta oikeusturvavakuutuksesta maksettavan vakuutuskorvauksen määrää. Korvaushakemuksen mukaan X Oy oli hakenut vakuutusyhtiö B:ltä 16 327,65 euron korvausta. Vakuutusyhtiö B oli ensin hylännyt korvaushakemuksen päätöksellä 11.9.2020, mutta suorittanut asian uudelleenkäsittelyn jälkeen päätöksellä 11.12.2020 vakuutuskorvauksena 10 693,55 euroa.
Vakuutusyhtiö A kieltäytyi myöntämästä X Oy:n hakemaa oikeusturvaetua päätöksellään 21.4.2021 vedoten siihen, että vakuutus oli alkanut 25.11.2020 ja siitä korvattiin vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet vahinkotapahtumat. Riita- ja hakemusasiassa vahinkotapahtuma oli sattunut, kun esitetty yksilöity vaatimus oli nimenomaisesti kiistetty joko perusteeltaan tai määrältään. Asia oli riitautunut 11.9.2020, joten vahinkotapahtuma oli sattunut ennen vakuutuksen alkamista. Vakuutusyhtiö A kehotti X Oy:tä hakemaan korvausta aiemmalta vakuutusyhtiöltään.
Asiakkaan valitus
X Oy on pyytänyt asiassa lautakunnan ratkaisusuositusta vaatien oikeusturvaedun myöntämistä. X Oy on vedonnut siihen, että vakuutusyhtiö B oli antanut uuden korvauspäätöksen 11.12.2020. Oikeusturvavakuutus vakuutusyhtiössä A oli alkanut 25.11.2020. X Oy:n mielestä vakuutusyhtiö B:n tekemän asian uudelleenkäsittelyn päivämäärää tuli pitää korvausoikeuden kannalta ratkaisevana. Kyse oli siitä, milloin vakuutustapahtuma oli sattunut. Korvausmäärän osalta asia oli riitautunut vasta uudelleenkäsittelyn myötä 11.12.2020, jolloin vakuutus vakuutusyhtiössä A oli ollut voimassa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö A on kiistänyt X Oy:n vaatimuksen. Vakuutusyhtiö on lausunut, että sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vahinkotapahtuma sattui sinä päivänä, jolloin yksilöity vaatimus kiistettiin perusteeltaan tai määrältään. Tässä tapauksessa X Oy oli esittänyt yksilöidyn vaatimuksen vastapuolelle ennen vastapuolen 11.9.2020 antamaa päätöstä. Päätöksestä ilmeni, että vastapuolelle oli toimitettu 24 329,16 euron määräinen lasku. Vastapuoli oli kiistänyt vaatimuksen 11.9.2020 vakuutusehtoihin vedoten, sillä vakuutuskausikohtainen vakuutusmäärä oli jo korvattu. Sillä, että määrällinen kiistäminen oli tapahtunut myöhemmin tai että kiistämisen peruste oli myöhemmin muuttunut, ei ollut vakuutusehtojen soveltamisen kannalta merkitystä.
Myös Vakuutuslautakunta oli ratkaisukäytännössään katsonut, että uusien korvausvastuun kiistämisperusteiden esittäminen ei muuttanut asiaa (FINE-011189). Näin ollen vakuutusyhtiö A on pitänyt korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena. Vakuutustapahtuma oli sattunut 11.9.2020 eli ennen vakuutuksen alkamista 25.11.2020.
Mikäli vahinkotapahtuman katsottiin esitetystä poiketen sattuneen vasta 11.12.2020, vakuutusyhtiö A on lausunut, ettei oikeusturvaetua voitu siinäkään tapauksessa myöntää, sillä vakuutusehtojen mukaiset vakuutuksen voimassaoloedellytykset eivät olleet täyttyneet. Vakuutus ei ollut ollut vahinkotapahtuman sattuessa voimassa kahta vuotta. Tällöin vakuutusehtojen mukaan myös niiden seikkojen, joihin riita, vaatimus tai syyte perustui, tuli olla syntynyt vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutusyhtiö ei tiennyt kyseisen riidan perusteena olleen tapahtuman sattumisajankohtaa, mutta oli selvää, että se oli sattunut ennen vakuutuksen alkamista.
Vakuutuksen voimassaoloaikaan luettiin myös se aika, jonka vakuutus oli yhdessä muiden päättyneiden vastaavan sisältöisten oikeusturvavakuutusten kanssa ollut yhtäjaksoisesti voimassa. Vakuutusyhtiö B:ltä saadun tiedon mukaan X Oy:llä oli ollut vakuutusyhtiössä B edelleen voimassa 3.1.2014 alkanut oikeusturvavakuutus. Aiempi oikeusturvavakuutus oli ollut voimassa 14.11.2006 - 2.1.2014. Siten X Oy:llä ei ollut olemassa päättynyttä oikeusturvavakuutusta, jonka voimassaolo olisi ollut yhtäjaksoinen nyt vakuutusyhtiössä A olevan vakuutuksen kanssa, ja jonka voimassaoloaika olisi voitu huomioida.
Lisäksi tuli huomata, että oikeusturvavakuutukset sisälsivät yleensä rajoitusehdon, jonka mukaan vakuutus ei korvannut kustannuksia asiassa, jossa oli kyse siitä, olivatko vakuutetun ilmoittamasta vahinkotapahtumasta aiheutuneet kustannukset joko kokonaan tai osittain korvattavia kyseisestä oikeusturvavakuutuksesta. Jos X Oy:n vakuutukseen vakuutusyhtiössä B oli sisältynyt tällainen rajoitusehto, ei vakuutusta voitu lukea vakuutuksen voimassaoloaikaan. Näin siksi, että huomioitaessa aiemman päättyneen vakuutuksen voimassaoloaika, korvaus maksettiin sen mukaisena kuin se olisi maksettu aiemmin voimassa olleista vakuutuksista. Ellei vahinkoa korvattu aiemman vakuutuksen rajoitusehdon vuoksi, sitä ei korvattu myöskään uudesta vakuutuksesta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, oliko X Oy:n oikeusturvahakemuksessa ilmoittamassa asiassa syntynyt riita vakuutusyhtiön A myöntämän oikeusturvavakuutuksen voimassa ollessa, ja siitä miten vakuutusehtojen niin sanottua kahden vuoden sääntöä on sovellettava.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusyhtiö A:n X Oy:lle myöntämään oikeusturvavakuutukseen sovellettavien 25.11.2020 päivättyjen vakuutusehtojen kohdan 5.1.2 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana sattuneet vahinkotapahtumat. Riita- ja hakemusasiassa vahinkotapahtuma on sattunut, kun esitetty yksilöity vaatimus on nimenomaisesti kiistetty joko perusteeltaan tai määrältään. Rikosasiassa vahinkotapahtuma on sattunut, kun juttu on tullut vireille joko siten, että syyttäjän tai asianomistajan haastehakemus on saapunut käräjäoikeuden kansliaan tai syyttäjä on antanut haasteen tiedoksi.
Jos vakuutus on kuitenkin vahinkotapahtuman syntymisajankohtana ollut yhtäjaksoisesti voimassa vähemmän kuin kaksi (2) vuotta, tulee myös niiden seikkojen, joihin riita, vaatimus tai syyte perustuu, olla syntynyt vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutuksen voimassaoloaikaan luetaan se aika, jonka tämä vakuutus vakuutetun osalta on yksin tai peräkkäin yhdessä muiden päättyneiden vastaavan sisältöisten oikeusturvavakuutusten kanssa ollut yhtäjaksoisesti voimassa. Jos vahinkotapahtuman sattuessa on voimassa useampia oikeusturvavakuutuksia, vakuutuksen voimassaoloaikaan luetaan kuitenkin vain tämä vakuutus.
Vakuutuksen vastaavan sisältöisyys tarkoittaa sitä, että vakuutuksen voimaantulon jälkeen kahden ensimmäisen vuoden aikana sattuneissa vahinkotapahtumissa korvaus maksetaan niistä vahinkotapahtumista ja sen mukaisena kuin se olisi maksettu myös aikaisemmin voimassa olleista vakuutuksista.
Jos vakuutuksen muutos on vahinkotapahtuman hetkellä ollut yhtäjaksoisesti voimassa vähemmän kuin kaksi (2) vuotta, tulee myös niiden seikkojen, joihin riita, vaatimus tai syyte perustuu, olla syntynyt muutoksen voimaantulon jälkeen. Muussa tapauksessa vakuutuksen muutoksen jälkeen kahden ensimmäisen vuoden aikana sattuneissa vahinkotapahtumissa korvaus maksetaan sen mukaisena kuin se olisi maksettu ennen muutosta.
Asian arviointi
X Oy:n oikeusturvavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.1.2 mukaan vakuutuksesta korvataan sen voimassaoloaikana sattuvat vahinkotapahtumat. Vakuutusehdon mukaan riita-asiassa vahinkotapahtumaksi on määritelty asiassa esitetyn yksilöidyn vaatimuksen nimenomainen kiistäminen joko perusteeltaan tai määrältään.
Lautakunnalle toimitettujen asiakirjojen mukaan vakuutusyhtiö B oli hylännyt X Oy:n oikeusturvavakuutukseen perustuneen korvaushakemuksen 11.9.2020 antamallaan korvauspäätöksellä. Päätös oli perustunut siihen, että vakuutusyhtiö B:n käsityksen mukaan vakuutussopimuksen mukainen vakuutuskausikohtainen vakuutusmäärä olisi ollut täyteen maksettu. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on mainitulla päätöksellään ensimmäisen kerran kiistänyt X Oy:n sille kyseisessä korvausasiassa esittämän perusteeltaan yksilöidyn korvausvaatimuksen siten kuin oikeusturvavakuutuksen ehtojen kohdassa 5.1.2 on mainittu. Vakuutusehtojen soveltamisen ja riidan syntymisajankohdan toteamisen osalta tilannetta ei muuta se seikka, että vakuutusyhtiön päätös oli sittemmin osoittautunut perusteeltaan virheelliseksi eikä sekään, että vakuutusyhtiö on sittemmin myöntänyt osan X Oy:n vaatimuksesta, mutta edelleen kiistänyt osan siitä asiassa esittämillään uusilla perusteilla.
Lausumillaan perusteilla lautakunta katsoo, että käsiteltävässä asiassa vahinkotapahtuma on sattunut eli riita on syntynyt ennen X Oy:n oikeusturvavakuutuksen alkamista 25.11.2020 vakuutusyhtiössä A. Tällaisessa tilanteessa myöskään vakuutusyhtiön mainitsema kahden vuoden sääntö ei tuo vahinkoa vakuutuksen korvauspiiriin. Näin ollen vakuutusyhtiö A ei ole velvollinen myöntämään asiaan X Oy:n hakemaa oikeusturvaetua.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Raulos
Sihteeri Isokoski
Jäsenet:
Akselinmäki
Jaakkola
Makkula
Rajamäki
Sarpakunnas