Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1946) kaatui 25.3.2021 hiihtäessään Lapissa oikealle kyljelleen ja olkapään päälle oikeassa kädessä olleen sauvan juuttuessa ladun reunaan. Asiakas haki korvausta olkapään hoitokuluista ja etenkin olkapään cuff-rekonstruktio-toimenpiteeseen matkustajavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen. Yhtiö katsoi, että lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaan olkapään kiertäjäkalvosimessa on ollut repeämä jo vuonna 2015 ja nyt se on kasvanut. Repeämän jänne on vetäytynyt pitkälle ja lihaksessa on rappeumaa vanhan repeämän merkkinä. Tämän perusteella löydös on tyypillinen rappeumaperäinen repeämä ja syy-yhteys tapaturmaan on epätodennäköinen. Suunnitellussa toimenpiteessä ei yhtiön mukaan ole myöskään kyse lääketieteellisen käsityksen mukaan yleisesti hyväksytystä ja välttämättömästä sairauden hoitotoimenpiteestä.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että kaatumisen aiheutti liukas latu. Ladun vierukset olivat paikoitellen jäiset, paikoitellen upottavat. Tästä syystä oikea sauva painui äkillisesti ladun vierustaan, eikä kättä pystynyt vauhdissa irrottamaan sauvan lenkistä. Oikea käsi osui ensimmäisenä jäähän. Tämän seurauksena asiakas ei pystynyt tukeutumaan oikeaan yläraajaan ylös noustessa, eikä sauvomaan oikealla. Myöskään yläraajan kohottaminen ei makuuasennossa ei onnistunut lainkaan. Olkanivelen liikeradat ovat edelleen hyvin rajoittuneet ja kivuliaat ja toimintakyky on alentunut. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkauskulut.
Asiakas kertoo aiemmasta tapaturmastaan kesällä 1998, jolloin kattoelementin osa liukui seinän toiselle puolelle ylhäällä tukemassa olevan asiakkaan käden varaan. Olkapää kipeytyi ja asiakas oli viikon sairaslomalla. Elokuussa 2014 olkapää kipeytyi tanssiessa. Aiempien tapaturmien osalta toimintakyky palautui nopeasti, mutta nyt toimintakyky on rajoittunut vielä neljän kuukauden jälkeen.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisäkirjelmässä 29.10.2020 asiakas kertoo, että hänellä on hankaluuksia muun muassa yläraajan ja erityisesti tavaroiden nostamisessa vaakatason yläpuolelle, kantamisessa sekä mattojen ravistelemisessa.
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että lääketieteellisten selvitysten perusteella oikeassa olkapäässä on jo aiemmin todettu kiertäjäkalvosimessa repeämä, joka on nyt kasvanut. Magneettitutkimuksessa löydöksenä on ollut pitkälle etääntynyt jänne ja lihaksessa on todettu rappeumaa.
Magneettitutkimuksen löydös sopii rappeumaperäiseen sairauteen ja tutkimuksen löydökset eivät näin ollen ole syy-yhteydessä 25.3.2021 sattuneeseen tapaturmaan. Suunniteltu toimenpide liittyy magneettitutkimuksessa todetun tapaturmasta riippumattoman rappeumaperäisen sairauden hoitoon. Näin ollen toimenpide ei liity 25.3.2021 sattuneeseen tapaturmaan, vaan oikean olkapään sairausperäiseen vaivaan.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa lausunnossaan, että vahinkotapahtuman 25.3.2021 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa ei löytynyt vammalöydöksiä. Olkanivelen taivutus ja sivunosto jäivät alle vaakatason ja kierrot olivat rajoittuneet. Röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäkkeenalisen tilan mataloituminen. Jatkohoidoksi määräytyi kantosidos ja tulehduskipulääkitys.
Kontrollikäynnillä 19.4.2021 olkanivelen taivutus oli 80 astetta ja loitonnus yli vaakatason. Ulkokierto oli rajoittunut ja sisäkierto lähes täysi. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. Varjoainemagneettitutkimuksessa 26.4.2021 todettiin olkalisäke-solisluunivelen ja rappeuma ja olkanivelen ruston ohentumista, ahtauttava olkalisäke, hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno, ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen, alemman lapalihaksen jänteen ja lavanaluslihaksen jänteen osittaiset repeämät ja lihasten surkastumista. Ortopedin arviossa 3.6.2021 olkanivelen taivutus oli 60 astetta ja loitonnus 70 astetta. Kierrot aristivat ja ortopedi esitti tehtäväksi jännekiinnitykset.
Oikean olkapään oireistoa oli selvitelty aiemmin ja 16.3.2015 tehty magneettitutkimus, jossa todettiin olkalisäke-solisluunivelen ja olkanivelen lievä kuluma, hauiksen pitkän pään jänteen rappeuma ja osittainen sijoiltaanmeno, ylemmän lapalihaksen jänteen ja lavanalislihaksen jänteen osittainen repeämä.
Lausunnossaan Karjalainen toteaa, että esitetyllä mekanismilla ja ajallisesti kyseisten sairausperäisten tilojen synty ei ole mahdollinen, vaan kyseessä on oikean olkapään ruhje ja venähdys. Vahingosta on siten perusteltua korvata ensikäynti ja tehty röntgentutkimus. Karjainen jatkaa, että asiakkaan oikean olkapään oireiston käynnistymisen ja pitkittymisen taustalla ovat todetut sairausperäiset tilat, kuten jännerakenteiden rappeumat ja olkalisäkkeenalisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma, joka on johtanut jännerakenteiden ohentumiseen ja repeämiin sekä lihasten surkastumiseen.
Sopimusehdot
Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 alkaen) kohdan 4.1 (Matkatapaturma) alakohdan 4.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiin vamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.1.2 mukaan matkatapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Tämän ehtokohdan mukaisen kipeytymisen hoitokuluina ei kuitenkaan korvata magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtojen kohdan 4.1.5 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.1.4 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ehtojen kohdan 5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät tarpeelliset ja kohtuulliset kulut lääkärin määräämistä tutkimuksista ja hoidoista, jotka ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä. […]
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtokohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Ehtojen kohdan 4.2.3 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa olkapään leikkausoperaation korvaamisesta.
Matkustajavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet korvattavasta tapaturmasta.
Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui 25.3.2021 hiihtäessään Lapissa oikealle kyljelle ja olkapään päälle oikeassa kädessä olleen sauvan juuttuessa ladun reunaan. Vahinkotapahtuman 25.3.2021 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen taivutus ja sivunosto jäivät alle vaakatason ja kierrot olivat rajoittuneet. Vammalöydöksiä ei todettu. Oireilun jatkuttua tehtiin varjoainemagneettitutkimus 26.4.2021, jossa todettiin olkalisäke-solisluunivelen ja rappeuma ja olkanivelen ruston ohentumista, ahtauttava olkalisäke, hauiksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno, ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä ja vetäytyminen, alemman lapalihaksen jänteen ja lavanaluslihaksen jänteen osittaiset repeämät ja lihasten surkastumista.
Asiassa esitettyihin tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että esitetyllä suhteellisen lievällä vammamekanismilla kyseessä on venähdys ja ruhje, jotka paranevat muutamassa viikossa. Olkapään pitkittyneet oireet eivät ole syy-yhteydessä 25.3.2021 sattuneeseen tapaturmaan, vaan ovat seurausta ennen tapaturmaan kehittyneistä olkapään rappeuma- ja sairausperäisistä tiloista. Näin ollen FINE ei suosita vakuutusyhtiön päätöksen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti