Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1959) on 27.2.2021 liukastunut portaissa ja kaatunut pakaralleen. Asiakas on hakenut korvausta kiinteistönomistajan vastuuvakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiö katsoi päätöksessään, että kysymyksessä oli vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko ja korvasi asiakkaalle tilapäisen haitan ja vahinkoon liittyvät hoito- ja tutkimuskulut 3.3.2021 saakka. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut, että fysikaalista hoitoa ei korvata vastuuvakuutuksesta, koska oireet eivät ole syy-yhteydessä 27.2.2021 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että hakeutui vahingon jälkeen yksityiselle lääkäriasemalle, josta hänet lähettiin kunnalliselle puolelle kuvattavaksi. Tilanne ei rauhoittunut, joten asiakas hakeutui uudelleen yksityiselle lääkäriasemalle, jossa polvi tutkittiin ja tehtiin lähete fysikaaliseen hoitoon. Asiakas kertoo, että ei päässyt fysioterapiaan kunnalliselle puolelle, joten hän kävi kerran omakustanteisesti fysioterapeutilla.  Asiakas toteaa, että polven tilanne on huono ja vaatii, että fysioterapiaa korvataan lääkärin määräämät 7–9 kertaa. Asiakas kertoo, että yhden kerran vakuutusyhtiö on korvannut, joten vakuutusyhtiökin on pitänyt fysioterapiaa aiheellisena. Asiakas katsoo, että vakuutusyhtiön päätöksessä on virheellisesti todettu hänen kaatuneen pakaralleen, mikä on vain ensimmäinen lääkärimerkintä tapahtuneesta. Asiakas lisää, että päätöksessä on vedottu myös aiempaan jalan turvotukseen. Asiakas kertoo, että hänellä on selkäydinvamma ja oikeasta reisilihaksesta osa on menetetty, joten aineenvaihdunta jalassa on luonnollisesti alhainen, mutta sen ei tulisi vaikuttaa liukastumisvahingon korvaukseen.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan tapahtumatiedot ja korvauspäätöksissä lausutun. Vakuutusyhtiö toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakas hakeutui lääkäriin 27.2.2021 ja ensikäynnin hoitokertomuksen mukaan käynnin syy on ollut oikean pohkeen turvotus. Asiakas on kertonut, että oikea alaraaja on turvonnut viikko sitten, eikä taustalla ole ollut traumaa. Lausunnon mukaan myös oikea polvi on hiljalleen kipeytynyt. Lisäksi asiakas on kertonut kaatuneensa jäällä takapuolelleen, mutta ei ole satuttanut polvia tai muuta aluetta erityisesti. Asiakkaalle on tehty 3.3.2021 lähete magneettitutkimukseen polven kivun takia, mutta tutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Asiakkaalle on tehty lähete fysioterapiaan, jonka tavoitteena on ollut polven turvotuksen vähentäminen ja oireiden lievitys. Vakuutusyhtiö toteaa, että lääketieteellisten selvitysten perusteella oikean polven oireet eivät ole syy-yhteydessä 27.2.2021 sattuneeseen liukastumisvahinkoon, vaan kyseessä ovat sairausperäiset vaivat, jotka eivät oikeuta korvaukseen vastuuvakuutuksesta.

Vakuutetun kuuleminen

FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjaiselta.

Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen asiakas hakeutui samana päivänä 27.2.2021 yleislääkärin vastaanotolle. Sen käyntitiedoissa mainitaan oikean alaraajan, erityisesti pohkeen, turvonneen viikkoa aiemmin. Asiakkaan mainitaan kaatuneen 27.2.2021 jäällä takamukselleen, mistä johtuen oikea alaraaja on aiempaa enemmän turvotellut ja kipeytynyt. Kliinisessä tutkimuksessa kävely onnistui itsenäisesti. Oikea pohje oli turpea ja tunnustellen aristava. Oikean pohkeen ympärysmitta oli 38 senttiä ja vasemman 37 senttiä. Oikean polven taivutus ja ojennus onnistui hitaasti, eikä vetolaatikkotestissä todettu erityistä. Sisäsivun nivelsiteen testauksessa todettiin kipua. Lisäselvitykseksi tehtiin polven röntgentutkimus ja ultraäänitutkimus. 3.3.2021 asiakas hakeutui yksityisortopedin vastaanottokäynnille oikean polven kivun vuoksi. Käynnin tiedoissa mainitaan, että röntgentutkimuksessa on todettu kulumaa, mutta aiemmin epäiltyä laskimotukosta ei ultraäänitutkimuksessa ole todettu. Lisäksi mainitaan, että polvi on 10 vuotta aiemmin tähystetty ja kierukkaa poistettu. Kliinisessä tutkimuksessa kävely onnistui varoen ja ontuen. Polven liikeala oli 0–90 astetta.  Polvi oli vakaa, mutta kivulias ja polvinivelessä todettiin jonkin verran nestelisää. Voimakkain arkuus todettiin sisäsivulla pitkittäisen sivusiteen ja sääriluun sisemmän nivelnastan alueella. Polvilumpio ei aristanut ja polven ojennus toimi. Polven ulkosivu oli hieman arka. Magneettitutkimuksessa ei todettu polvinivelen rakenteiden vaurioita. Ulommassa nivelkierukassa todettiin takakolmanneksen rappeumaa ja sisemmän nivelkierukan takakolmanneksen ja runko-osan pienten osapoistojen jälkitila. Lisäksi todettiin kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja lihasten vahvistaminen liikeharjoittein fysioterapian tukemana.

Karjalainen katsoo, että vastuuvahingon 27.2.2021 johdosta on perusteltua korvata ensikäynti tutkimuksineen. Karjalainen toteaa, ettei polven magneettitutkimus ole ollut aiheellinen vahingon hoidossa eikä fysioterapia Karjalaisen mukaan kuulu vahinkotapahtumassa aiheutuneen polven venähdyksen hoitoon.

Karjalainen lisää, että asiakkaan polven sisemmän nivelkierukan osapoisto on tehty jo aiemmin ja polveen on kehittynyt nivelrikkoa, millä ei ole yhtyettä kaatumistapahtumaan.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Lain 6 luvun 1 §:n mukaan, jos vahingon kärsineen puolelta on myötävaikutettu vahinkoon tai jos muu vahingon aiheuttaneeseen tekoon kuulumaton seikka on myös ollut vahingon syynä, voidaan vahingonkorvausta kohtuuden mukaan sovitella.

Vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.2.2019 lähtien) kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
(…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaalle korvata polven fysioterapia.

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen. Näyttötaakka vahingon ja oireilun välisestä syy-yhteydestä on korvausta vaativalla.

Vahingonkorvausoikeuden yleisten periaatteiden mukaan vahingonkärsijällä ennestään olevaa vahinkoon myötävaikuttanutta sairautta tai vikaa voidaan pitää vahingonaiheuttajan korvausvastuun sovitteluun oikeuttavana seikkana vain silloin, kun vahingon aiheuttanut teko on sen johdosta johtanut poikkeuksellisen yllättävään ja vakavaan seuraukseen (esim. KKO 2012:94). Lisäksi on arvioitava sitä, olisiko sairauden tai vian myötävaikutuksesta syntynyt osuus oireilusta voinut syntyä myös ilman tapaturmaa. Mikäli tätä ei voida pitää todennäköisenä, korvausta ei tule sovitella.

FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 27.2.2021 liukastunut portaissa ja kaatunut. Vahinkotapahtuman jälkeen päivystysvastaanotolla kävely onnistui itsenäisesti. Oikea pohje oli turpea ja tunnustellen aristava. Oikean pohkeen ympärysmitta oli 38 senttiä ja vasemmalla 37 senttiä. Oikean polven taivutus ja ojennus onnistui hitaasti, eikä vetolaatikkotestissä todettu erityistä. Sisäsivun nivelsiteen testauksessa todettiin kipua. Käyntitiedoissa mainitaan oikean alaraajan turvonneen jo viikkoa aiemmin ja kaatumisesta 27.2.2021 johtuen oikea alaraaja on aiempaa enemmän turvotellut ja kipeytynyt. Asiakas on kertonut, että kaatui jäällä takapuolelleen, mutta ei ole kaatuessa satuttanut polvia tai muuta aluetta erityisesti.  Röntgentutkimuksessa todettiin kulumaa polvessa, mutta tapaturmaperäisiä vaurioita ei todettu, eikä ultraäänitutkimuksessa todettu laskimotukosta. Magneettitutkimuksessa ei todettu polvinivelen rakenteiden vaurioita. Ulommassa nivelkierukassa todettiin takakolmanneksen rappeumaa ja sisemmän nivelkierukan takakolmanneksen ja runko-osan pienten osapoistojen jälkitila. Lisäksi todettiin kantavan nivelen ja polvilumpio-reisiluunivelen nivelrikkoa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja lihasten vahvistaminen liikeharjoittein fysioterapian tukemana.

FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei asiakkaan polvessa vahinkotapahtuman jälkeen ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. FINE katsoo, ettei asiassa ole voitu todeta, että asiakkaalle 27.2.2021 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta aiheutuneet vammat olisivat vaatineet aktiivista ohjattua fysikaalista hoitoa.  

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen