Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1959) lastasi 4.3.2021 autoa, jolloin hän liukastui lumipeitteisellä alustalla ja kaatui. Tapaturman yhteydessä A:n oikea olkapää kipeytyi. Olkapäähän tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän ja alemman lapalihasjänteen sekä lavanaluslihaksen jänteen repeämät, jotka korjattiin tähystystoimenpiteessä 29.3.2021. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta olkapään tutkimus- ja hoitokuluista sekä päivärahaa työkyvyttömyysajalta.

Vakuutusyhtiö maksoi korvausta tutkimus- ja hoitokuluista 14.3.2021 saakka sekä päivärahaa ajalta 4.–17.3.2021. Yhtiö katsoi, että oireiluun korvauksissa huomioidun ajanjakson jälkeen oli olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli A:n aiempi kiertäjäkalvosinvamma ja jänteiden rappeumamuutokset. Tapaturmasta olisi ilman näitä muutoksia voinut aiheutua venähdystasoinen vamma, joka ei olisi edellyttänyt leikkaushoitoa. Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon yhtiö maksoi A:lle korvausta hoitokuluista 18.3.2021 saakka ja päivärahaa 30.4.2021 saakka.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii korvausta kaikista olkapään hoitokuluista sekä päivärahaa työkyvyttömyysajalta 31.10.2021 saakka. Lisäksi A vaatii korvausta asiamieskuluistaan myöhemmin toimitettavan laskun mukaan.

A toteaa valituksessaan, että hänen olkapäänsä on leikattu vuonna 2007, minkä jälkeen hän on vuodesta 2008 alkukevääseen 2019 saakka pelannut lentopalloa 4. ja 5. sarjatasolla ja työskennellyt ongelmitta rakennusalan yrittäjänä. Olkapää ei ole oireillut, eikä siinä ole ilmennyt minkäänlaista vaivaa ennen 4.3.2021 sattunutta tapaturmaa. Tapaturmassa A liukastui ja kaatui ja hänen oikea kätensä jäi vartalon alle. Tapaturman jälkeen A hakeutui heti lääkärin vastaanotolle ja hänelle määrättiin sairauslomaa 14.3.2021 saakka. Olkapäässä todettiin laaja, tuore kiertäjäkalvosimen repeämä, eikä leikkauksessa todettu minkäänlaista liityntää vanhaan vammaan tai yhtiön väittämiä rappeumamuutoksia. Vakuutusyhtiö on esittänyt pelkkiä olettamuksia. A:lle sattunut tapaturma on ollut niin voimakas, että se olisi voinut aiheuttaa repeämän myös terveeseen jänteeseen.

Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa toistaa vaatimuksensa hoitokulujen ja päivärahan korvaamisesta täysimääräisenä. A huomauttaa, että häntä hoitanut ortopedi on ainoa lääkäri, joka on tutkinut vammaa omin silmin tuoreeltaan toimenpidettä tehtäessä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Alkuhoidon tietojen perusteella olkapään liikkeet ovat onnistuneet, vaikkakin kivuliaasti. Aktiivisten liikkeiden onnistuminen on epätyypillistä akuutille, tapaturmaiselle kiertäjäkalvosimen repeämälle. Löydöksiin ovat olennaisesti vaikuttaneet aikaisemman kiertäjäkalvosinleikkauksen jälkitila ja olkapään rappeuma. Magneettitutkimus on tehty viikko A:n kaatumisen jälkeen, mikä huomioon ottaen todettu jänteiden vetäytymä on ollut epätavallisen suuri akuutille vammalle. Olkanivelessä on todettu rappeumamuutoksina rustoreunuksen rispaantumaa ja ruston epätasaisuutta. On todennäköistä, että myös jänteissä on vastaavia muutoksia.

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeuman olemassaoloa ei voida sulkea pois. Pahastikin rappeutunut kiertäjäkalvosinjänne voi olla täysin oireeton. Kiertäjäkalvosimen ja hauislihaksen jännerepeämät ovat lähes aina rappeumaperäisiä.

A on vahinkokuvauksen mukaan ollut työmaalla lastaamassa autoa, kun hän liukastui ja kaatui, ja oikea olkapää jäi ilmeisesti kaatuessa alle taittuen. Yhtiö katsoo, ettei tapaturma ole vahinkokuvauksen perusteella ollut erityisen suurienerginen. Suurienergisiä vammoja ovat esimerkiksi sellaiset, jotka ovat syntyneet suuren tilannenopeuden ja äkkipysähdyksen seurauksena tai esimerkiksi korkealta pudotessa. Yhtiö pitää käytettävissään olevien selvitysten perusteella todennäköisenä, että oikean olkapään oireiluun sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat aikaisemman kiertäjäkalvosinvamman jälkitila ja rappeumamuutokset. Tapaturmasta voidaan katsoa aiheutuneen korkeintaan venähdystasoinen vamma, jonka osuus hoitokuluista on tullut asianmukaisesti huomioiduksi. Hoitokuluja 18.3.2021 jälkeen tai päivärahaa 30.4.2021 jälkeen ei voida korvata.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.8.2007—24.8.2021.

Leikkauskertomuksen 13.11.2007 mukaan A:lla on todettu kaatumistapaturman jälkeen oikealla ylemmän lapalihaksen jänteen täysi repeämä, joka on kiinnitetty tähystyksessä. Samalla on tehty olkalisäkkeenalaisen tilan avarrus. Kontrollikäynnillä 16.1.2008 on todettu, että toiminnallinen tila on ollut kohentumassa, mutta jonkin verran jäykkyyttä on vielä ollut. Voiman tuotto on ollut hyvä. A on ohjattu jatkamaan fysioterapiaa ja kuntouttamaan olkapäätä omatoimisesti.

Sairauskertomustekstin 4.3.2021 mukaan A on samana päivänä lastannut työmaalla autoa, kun hän on liukastunut ja kaatunut. Oikea olkapää on kaatumisen yhteydessä ilmeisesti jotenkin taipunut taaksepäin ja siihen on heti tullut kova kipu. Vastaanotolla kädessä on ollut normaalit liikkeet ja tunto. Olkapään liikkeet ovat olleet vaikeat kivun vuoksi ja olkanivelen etuosassa on todettu selkeää tunnusteluarkuutta. Solisluu ja olkalisäke-solisluunivel ovat olleet aristamattomat. Sisäkiertovoimaa on löytynyt vähän, ulkokierto ei ole oikein onnistunut. Röntgentutkimuksessa ei ole todettu vauriolöydöksiä. A:lle on kirjoitettu sairauslomaa 14.3.2021 saakka ja sovittu viikon päähän kontrolli olkapääortopedille.

Vastaanottokäynnillä 11.3.2021 on todettu oikean rintalihaksen lihas-jännealueella kämmenenkokoinen mustelma. Tunnustelu on aristanut, mutta tunnusteltavaa lihaspuutosta ei ole todettu ja iso rintalihas on aktivoitunut hyvin. Olkanivelen aktiiviliikkeet nostoissa ja kierroissa eivät ole onnistuneet; hauislihas on ollut voimaltaan normaali ja kivuton. Sairauslomaa on jatkettu 31.3.2021 saakka. Ortopedi on epäillyt laajaa kiertäjäkalvosimen repeämää ja ohjannut A:n magneettitutkimukseen, jossa lausunnon 12.3.2021 mukaan on todettu ylemmän lapalihasjänteen repeämä ja 2 cm vetäytymä sekä alemman lapalihasjänteen ja lavanaluslihaksen jänteen repeämät. Lisäksi on todettu rustoreunuksen rispaantumista ja olkaluun pään rustopinnan epätasaisuutta.

Leikkauskertomuksen 29.3.2021 mukaan A:n oikeaan olkapäähän on tehty tähystystoimenpide, jonka yhteydessä kiertäjäkalvosimen repeämä on kiinnitetty, hauislihaksen rappeutunut pitkän pään jänne katkaistu ja kiinnitetty ja olkalisäkkeenalaista tilaa avarrettu. Sairauslomaa on kirjoitettu 30.6.2021 saakka ja A:lle on tehty lähete fysioterapiaan. B-lääkärinlausunnon 17.6.2021 mukaan olkapää on ollut kivuton. Selinmakuulla olkapään taivutus on onnistunut 130 astetta, loitonnus 90 astetta, ulkokierto 20 astetta ja sisäkierto 60 astetta. Sairauslomaa on jatkettu 31.8.2021 saakka. B-lääkärinlausunnon 24.8.2021 mukaan olkanivelen liikeharjoittelu on edennyt hyvin, mutta voimaharjoittelu on ollut vielä selvästi kesken. Sairauslomaa on jatkettu 31.10.2021 saakka.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalaisella on lausuntoa antaessaan ollut käytössään se lääketieteellinen ja muu selvitys, jonka osapuolet ovat toimittaneet lautakunnan käyttöön 11.10.2021 mennessä.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen katsoo, että tapaturmaan liittyen on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti. Tapaturmasta aiheutuneen olkapään ruhjevamman osalta on perusteltua korvata työkyvyttömyyttä 30.4.2021 saakka. Karjalainen katsoo, että A:lla todettu kiertäjäkalvosimen repeämä johtuu jännerakenteiden rappeumasta ja olkalisäkkeenalaisen tilan ahtauman aiheuttamasta pitkäaikaisesta hankaumasta. Leikkaustarve ja työkyvyttömyys 31.8.2021 saakka liittyvät todettuihin sairauksiin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja sekä olkapään oireilusta johtuvaa työkyvyttömyyttä tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutuslautakunnassa noudatettavan Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:n mukaan riita-asiassa ei käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusasiana voidaan kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Lautakunta ei näin ollen käsittele asiaa siltä osin, kuin A on vaatinut vakuutusyhtiöltä korvausta asiamieskuluistaan.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskirjan 14.11.2020 mukaan A:n yksityistapaturmavakuutus sisältää hoitokulu-, päiväraha-, invaliditeetti- ja kuolinturvat. Vakuutuskaudella 1.1.–31.12.2021 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2020 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan (…) tapaturmana ei myöskään korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyrää, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…).

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika on olennaisesti myötävaikuttanut vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain tapaturman osuudesta oireilua.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 4.3.2021, kun hän autoa lastatessaan liukastui ja kaatui. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä vastaanottokäynnillä 4.3.2021 A on kertonut, että hän liukastui ja kaatui työmaalla autoa lastatessaan, missä yhteydessä oikea olkapää jotenkin ilmeisesti taipui taaksepäin. Vakuutuslautakunnalle osoitetun valituksen mukaan A:n oikea käsi jäi kaatuessa vartalon alle ja oikeaan olkapäähän tuli kova kipu. Samaan olkapäähän on aiemmin, vuonna 2007, tehty ylemmän lapalihasjänteen repeämän korjaus ja olkalisäkkeenalaisen tilan avarrus. A hakeutui heti vahinkopäivänä lääkärin vastaanotolle, jolloin hänellä todettiin oikean olkapään tunnusteluarkuutta sekä liikkeiden vaikeutta kivun vuoksi. A:lle tehtiin 12.3.2021 olkanivelen magneettitutkimus, jossa todettiin repeämät kiertäjäkalvosimeen kuuluvissa ylemmässä ja alemmassa lapalihasjänteessä sekä lavanaluslihaksen jänteessä, ylemmän lapalihasjänteen vetäytyminen, olkanivelen rustoreunuksen rispaantumaa ja olkaluun pään rustopinnan epätasaisuutta. Olkapää tähystettiin 29.3.2021. Kiertäjäkalvosimen repeämä kiinnitettiin, rappeutunut hauislihaksen jänne katkaistiin ja kiinnitettiin ja olkalisäkkeenalaista tilaa avarrettiin. Rustoreunus todettiin siistiksi ja rustopinnat tavanomaisiksi. A:lle on kirjoitettu olkapääoireiden johdosta sairauslomaa 31.10.2021 saakka.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei sille esitetyissä selvityksissä ole kuvattu sellaista tapaturmaa, joka yksin ilman tapaturmasta riippumattomien tekijöiden vaikutusta olisi ollut riittävä aiheuttamaan A:lla todetun kaltaisen laajan kiertäjäkalvosinvaurion. Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on arvioitu, että repeämien syynä on ollut jännerakenteiden rappeuma ja olkalisäkkeenalaisen tilan ahtauman aiheuttama pitkäaikainen hankauma. Ottaen huomioon nämä seikat sekä sen, että A:lla on jo aiemmin vuonna 2007 todettu leikkaushoitoa vaatinut ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä Vakuutuslautakunta katsoo, että kiertäjäkalvosimen repeämän syntyyn ja siitä aiheutuneeseen hoidon tarpeeseen sekä työkyvyttömyyteen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmasta olisi ilman jänteiden rappeumamuutoksia ja aiempaa vammaa aiheutunut ruhjetasoinen vamma, jonka osuus oireilusta on tullut vakuutusyhtiön maksamilla korvauksilla asianmukaisesti huomioiduksi. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov