Tapahtumatiedot

Asiakkaan (s.1974) vasemman käden nimetön jäi autotallin nosto-oven raudan väliin 16.9.2020 ja tapaturman jälkeen päädyttiin amputoimaan sormi DIP-nivelen kohdalta. Asiakas haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on päätöksissään 8.4.2021 ja 27.6.2021 katsonut, ettei asiakkaalle ole tapaturman seurauksena jäänyt korvattavaa, vähintään haittaluokan 1 mukaista pysyvää haittaa, eikä korvausta yksityistapaturmavakuutuksen perusteella siksi suoritettu.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että vasen nimetön katkesi ensimmäisen nivelen kohdalta. Asiakas kertoo, että soitti tapaturman jälkeen 8.1.2021 vakuutusyhtiöön ja keskusteli korvauskäsittelijän kanssa. Asiakkaan tiedustellessa ensimmäisten lääkärilausuntojen pohjalta minkälaisen korvauksen mahdollisesti saisi, käsittelijä kertoi, että haitta-arvio oli haittaluokka 1. Asian käsittelijä kuitenkin vaihtui ja vakuutusyhtiön lääkäri pudotti haitta-asteen nollaan. Asiakas kertoo käyneensä sen jälkeen vielä työterveyslääkärillä teettämässä CRPS-haitta-arvion ja silloin haitta-aste oli lääkärin mukaan kolme. Vakuutusyhtiön päätös ei kuitenkaan muuttunut. Asiakas kertoo, että talvella työnteko ulkona on ongelmallista, kun sormi on kylmälle arka jo +10 asteen lämpötiloissa. Kädessä on pidettävä paksua rukkasta töitä tehdessä ja se haittaa työntekoa. Sormi menee herkästi sinertäväksi ja on herkkä tärinälle ja hipaisuille. Vasemmalla kädellä ei voi käyttää kaikkia työkoneita, koska sormi on hipaisuherkkä ja herkkä tärinälle. Asiakas vaatii korvausta 15 000 euroa ja mahdollisuutta uusintaleikkaukseen, mikäli sormen tila ei parane.

Yhtiö viittaa vastineessaan asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja vakuutuksen ehtoihin ja toteaa, että saatujen lääketieteellisten lausuntojen perusteella sormen haitta ei yllä haittaluokkaan 1. Vasemman käden nimettömän kärkijäsenen amputaatio vastaa haittaluokkaa 1/3, joka pyöristetään nollaan. Sormessa todetut kylmänarkuus, sinerrys ja hipaisutunnon alenema ovat tavallisia amputoidun sormijäsenen jälkitilan oireita, eikä asiakkaalla ole todettu alueellista kipuoireyhtymää, CRPS:ää. Yhtiö toteaa, että asiakkaalle puhelimessa 8.1.2021 annettuja tietoa on arvioitava vakuutussopimuslain 9 §:n 2 momentin mukaisena ennakkotietona tulevasta korvauksesta. Vakuutussopimuslain mukaan tulevasta korvauksesta annetut ennakkotiedot eivät sido vakuutusyhtiötä siten, että korvaus tulisi suorittaa ennakkotietojen mukaisesti. Vakuutuskorvausta koskevina ennakkotietoina voidaan pitää esim. vahingon selvittelyn yhteydessä esitettyjä arvioita vahingon mahdollisesta korvattavuudesta tai tulevan korvauksen määrästä. Tallaisessa tapauksessa yhtiö voi olla vahingonkorvausvastuussa vakuutettua kohtaan, mikäli väärät tiedot ovat vaikuttaneet vakuutetun menettelyyn ja tästä on aiheutunut vahinkoa. Käsillä olevassa tapauksessa puhelussa annetut ennakkotiedot eivät ole vaikuttaneet asiakkaan menettelyyn eikä tiedoista ole aiheutunut vahinkoa hänelle. Yhtiö toteaa lisäksi, ettei päätöksellä ole evätty mahdollista tapaturmasta seuranneen vamman jatkohoitoa, vaan asiakkaalle on kerrottu, että kulut ovat edelleen korvattavia, mikäli tapaturmasta aiheutuneen sormivamman hoito sitä lääketieteellisesti arvioiden edelleen vaatii. Yhtiö katsoo, että korvauspäätös on ehtojen mukainen, eikä sitä ole syytä muuttaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja toteaa, että tapaturman 16.9.2020 jälkeen asiakkaalla todettiin vasemman nimettömän kärkijäsenen vamma. Nimettömän pää oli amputoitunut ja röntgentutkimuksessa todettiin, että nimettömän kärkijäsenestä oli irronnut kärki mukana. Luuta oli noin viisi millimetriä jäljellä. Pehmytosavaurioiden johdosta jouduttiin poistamaan nimettömän kärkijäsen. Kontrollissa 2.10.2020 haava oli siisti. Tyngässä todettiin turvotusta, mutta kosketustunto oli normaali. Sormen koukistus oli turvotuksen johdosta vajaa ja tyngässä mainitaan olevan kylmänarkuutta. Työterveyslääkärin arviossa 29.4.2021 vasemman nimettömän liikkeet olivat kunnossa. Sormen päässä todettiin lievää paineluarkuutta. Sormessa ei todettu poikkeavia ihon muutoksia, mutta sormen pään kämmenpuolen hipaisu aiheutti selvän kipusäväyksen ja sairauskertomustiedoissa mainitaan sormeen jääneen kylmänarkuutta.

Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen haittaluokkataulukon kohdan 1.1, Sormet ja välikämmenluut, mukaisesti. Kyseisen kohdan mukaisesti koko nimettömän menetys vastaisi haittaluokkaa yksi. 29.4.2021 todetun kliinisen tilan mukaisesti toimiva vasemman nimettömän kärkijäsenen amputaation jälkitila ei vastaa koko nimettömän sormen menetystä.

Karjalainen lisää, ettei amputaation jälkitilaan liity myöskään erityistä kivulloisuutta, minkä perusteella haittaluokitusta tulisi tarkistaa, eikä monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, minkä perusteella yksistään arvioituna vahingon jälkitilasta aiheutuisi korvattava pysyvä haitta. Vamman jälkitilasta ei siten aiheudu korvattavaa pysyvää haittaa.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

9 §:n 2 momentin mukaan mitä 1 momentissa säädetään, on vastaavasti voimassa, jos vakuutuksesta sen voimassaoloaikana on annettu puutteellisia, virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, joiden voidaan katsoa vaikuttaneen vakuutuksenottajan menettelyyn. Tämä ei kuitenkaan koske tietoja, jotka vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutustapahtuman sattumisen jälkeen antanut tulevasta korvauksesta.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 2.3 mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin.

Vammat on ryhmitelty tapaturman sattuessa voimassa ollessa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Yksi haittaluokka vastaa 5 prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina 5 prosenttiyksikköä enemmän. Alle 1 haittaluokan haitasta ei makseta korvausta.

Tapaturman aiheuttaman vamman perusteella maksettavan haittakorvauksen luokan määrittelee vakuutusyhtiön asiantuntijalääkäri vakuutettua hoitaneen lääkärin antamasta lausunnosta ilmenevän tilakuvauksen ja lääketieteellisen tutkimuksen perusteella.

Haitasta suoritetaan korvausta vain, jos se on ilmennyt kolmen vuoden kuluessa vamman syntymisestä.

Kohdan 2.3.2 mukaan pysyvän haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. (…)

Korvauksen määrää korjataan vastaamaan muuttuneita olosuhteita, jos haittaluokka muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin korvauksen maksamisesta on kulunut kolme vuotta. Haittaluokkaa ei muuteta, jos ensimmäisestä haittaluokan määrityksestä on kulunut aikaa yli kolme vuotta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle jäänyt sormivammasta vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa. 

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään tapaturmavakuutuslainsäädännössä tarkoitetun haittaluokituksen mukaisesti. Asiakkaan tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015.

Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokkataulukosta vammaa tarkoin tai läheisesti vastaava tai siihen verrattava nimike. Tässä tapauksessa tämä tarkoittaa sormivammoja koskevaa kohtaa. Yleisempää nimikettä, kuten yläraaja kokonaisuutena, ei voida soveltaa, koska haittaluokka voidaan määrittää yksityiskohtaisen vammanimikkeen perusteella.

Haittaluokituksen kohdan 1 (Yläraajat) alakohdan 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) mukaan yhden III-V sormen menetys vastaa haittaluokkaa 1. Sormien III–V kukin jäsen vastaa 1/3 sormea. Laskemalla yhteen menetetyt sormien jäsenet ja jakamalla näin saatu luku luvulla 3 saadaan luku, joka osoittaa, kuinka monen kokonaisen sormen III–V menetystä vamma vastaa.

Asiakkaalle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma 16.9.2020 kun hänen vasemman käden nimettömänsä on jäänyt autotallin nosto-oven raudan väliin. Vahinkotapahtuman seurauksena sormi päädyttiin amputoimaan DIP-nivelen kohdalta.  Tilakuvauksen 29.4.2021 mukaan asiakkaan vasemman nimettömän liikkeet olivat kunnossa. Sormen päässä todettiin lievää paineluarkuutta. Sormessa ei todettu poikkeavia ihomuutoksia, mutta sormen pään kämmenpuolen hipaisu aiheutti selvän kipusäväyksen ja sormeen on jäänyt kylmänarkuutta.

Haittaluokituskohdan 1.1 mukaisesti ylin korvattava haittaluokka IV sormen kohdalla on yksi. Haittaluokka yksi edellyttäisi koko sormen menetystä, eikä nyt kyse ole tätä vastaavasta haitasta. Käytössään olevaan asiakirjaselvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten FINE katsoo, että haittaluokituspäätöksen sormivammoja koskevan kohdan perusteella arvioituna asiakkaalle tapaturmavamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta ei yllä vähintään haittaluokkaan 1. Lisäksi FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei asiassa esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä myöskään ilmene, että kysymyksessä olisi haittaluokituksen kohdan 1.4 perusteella erikseen korvaukseen oikeuttava yläraajan monimuotoinen alueellinen kipuoireyhtymä.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa vielä, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta tai muista korvausoikeudellisista kysymyksistä esittämiin näkemyksiin. Riidanratkaisussa vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Asiakas on katsonut, että hänelle on 8.1.2021 puhelimitse vakuutusvirkailijan toimesta ilmoitettu haitan vastaavan haittaluokkaa 1. Vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan asiakaspalvelija on kertonut puhelimessa asiakkaalle, että ei-dominantin käden sormen kärkijäsenen osalta haittaluokka on yksi ja se tarkoittaisi asiakkaan haittasummasta laskien 10 000 euron korvausta. Asiakkaalle on puhelun aikana myös kerrottu, että vahinkoasia näytetään korvauskäytännön mukaisesti vielä vakuutusyhtiön asiantuntijalääkärille. Puhelussa on lisäksi mainittu, että hoitokulut ovat jatkossakin korvattavia, mikäli tapaturmasta aiheutuneen sormivamman hoito sitä lääketieteellisesti arvioiden edelleen vaatii.

Vakuutussopimuslain 9 §:n perusteella tulevasta korvauksesta annetut ennakkotiedot eivät ole vakuutusyhtiön sitova korvauspäätös. Lain esitöiden mukaan korvauksen hakijalle mahdollisesti annetut ennakkotiedot korvausmäärästä tai korvauksen suorittamistavasta eivät vaikuta vakuutuksenantajan suoritusvelvollisuuteen (HE 114/1993 s. 30). Tiedot, jotka on annettu korvauskäsittelyn kestäessä, ovat siten yleensä ainoastaan alustavina tietoina pidettäviä ennakkotietoja. Varsinaisessa korvauspäätöksessä sen sijaan on kyse muusta kuin ennakkotiedosta. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön 8.1.2021 antamissa tiedoissa on ollut kyse ennakkotiedoista, eikä asiakkaalle ole 8.1.2021 annettu sitovaa korvauspäätöstä.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen