Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt A (s.1954) on loukkaantunut työnantajansa järjestämän kehittämispäivän aikana X Oy:n tiloissa 13.12.2012, kun hän putosi noin metrin matkan mustan verhon peittämään portaikkoon. Pudotuksen yhteydessä A loukkasi oikean olkapäänsä. Korvauksia A henkilövahingosta haettiin X Oy:n vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö katsoi kysymyksessä olevan vastuuvakuutuksen perusteella korvattava vahinkotapahtuma, josta on aiheutunut A:lle liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokan 2 mukainen tilapäinen haitta, josta yhtiö on suorittanut korvauksena luokan yläkolmanneksen mukaan 1.120 euroa. Hoitokulujen osalta vakuutusyhtiö on todennut, että hoitokulut on korvattu asiakkaan työtapaturmavakuutuksesta 12.4.2013 asti. Yhtiö toteaa, etteivät hoitokulut tämän jälkeiseltä ajalta voi tulla myöskään vastuuvakuutuksen perusteella korvattavaksi, koska hoitokulujen 12.4.2013 jälkeen ei voida katsoa olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä 13.12.2012 tapaturmaan.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksessa on kyse 12.4.2013 jälkeen aiheutuneista hoitokuluista sekä tilapäisen haitan määrästä. A:n näkemyksen mukaan hänelle on vahinkotapahtuman 13.12.2012 seurauksena aiheutunut oikean käden kiertäjäkalvosimen vamma ja että korvaus tilapäisestä haitasta sekä hoitokuluista on suoritettava sen mukaisena.
Valituksessaan A toteaa, että kyseinen vahinko on kaikella tavalla muuttanut hänen elämänsä, koska vamma pahenee koko ajan. Kaikki olan oireet ovat alkaneet juuri 13.12.2012 vahinkotapahtuman jälkeen. A viittaa tältä osin häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin vahinkotapahtumasta lukien.
Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A toistaa vaatimuksensa perusteineen ja esittää lisäksi seikkoja, joita hän haluaa tuoda esille vahinkotapahtumaan liittyen. Ensinnäkin A täsmentää, ettei kysymyksessä ollut pelkästään ”kaatuminen” eikä ”venähdys”. Tapaturmamekanismi oli paljon merkittävämpi, eli noin metrin matkan putoaminen. Tältä osin A viittaa esittämäänsä piirrokseen. Lisäkirjelmässään A myös kuvaa työtään perushoitajana, jota ei ole pystynyt vahinkotapahtuman jälkeen missään vaiheessa täysipainoisesti jatkamaan. Ennen olan tapaturmaa A ei myöskään koskaan aiemmin ollut ollut olan takia sairauslomalla.
Edellä todetuin perustein A pyytää, että vahinkotapahtumaa ei arvioida pelkästään kaatumisena tai venähdyksenä, joka olisi parantunut muutamassa kuukaudessa. A painottaa, ettei kysymys ole rappeumasairaudesta. Lopuksi A toteaa vielä, että olan toimintakyky huononee kaiken aikaa ja että hänellä on sen johdosta lähete mahdollista olkapään tekonivelleikkausta varten.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.
Vastineessa vakuutusyhtiö viittaa erityisesti 2.4.2013 A:lle suoritettuun MRI-tutkimukseen, jonka löydöksenä on ollut vanha laaja totaalirepeämä kiertäjäkalvosimessa. Tutkimuksessa tehdyt havainnot viittaavat pitkälle edenneeseen rappeumarepeämään. Tällaiset muutokset eivät yhtiön mukaan synny noin neljän kuukauden kuluessa vahinkotapahtumasta.
Yhtiö toteaa, että ottaen huomioon asiassa annettu selvitys, ei kaatumisesta voida katsoa aiheutuneen kiertäjäkalvosimen vammaa, vaan korkeintaan olkapään venähdysvamma. Olkapään vaivat liittyvät sen sijaan edellä mainittuun jo ennen vahinkoa pitkälle edenneeseen rappeumarepeämään. Näin ollen vakuutusyhtiö pitää asiassa maksettuja korvauksia vakuutusehtojen mukaisina ja riittävinä eikä 12.4.2013 jälkeen syntyneiden kulujen voida enää katsoa olevan syy-yhteydessä 13.12.2012 vahinkotapahtumaan.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
Vakuutuksenottajana olleella toiminnanharjoittajalla ei ollut asiassa lausuttavaa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja viittaa lautakunnan käytössä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vahingonkärsineellä on todettu vahinkotapahtuman jälkeen otetun magneettikuvauksen perusteella oikeassa olkapäässä rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen vaurio. Kivioja selventää, että tuoreessa repeämässä olkaluu ei vetäydy ylöspäin kuten vanhassa vauriossa. Magneettikuvassa nähty kahdeksan millimetrin kysta olkaluussa ja lihasten rasvoittuminen viittaavat myös pitkään jatkuneeseen rappeumaperäiseen prosessiin. Vuonna 2014 otetussa kontrollikuvassa on todettu, että kuvannan 2013 löydös on ennallaan. Kiviojan mukaan tämä myös viittaa siihen, että rappeumaperäiset muutokset ovat olleet olemassa jo ennen tapaturmaa. Kiviojan mukaan A:lla ei näin ollen tapaturman seurauksena ole voitu osoittaa venähdystä suurempaa vammaa. Niin ikään Kivioja pitää hyvin todennäköisenä, että A:n oireet olisivat kehittyneet nykytilannetta vastaavaksi myös ilman 13.12.2012 vahinkotapahtumaa.
Edellä todetuin perustein Kivioja pitää hoitokulujen korvaamista 12.4.2013 asti asianmukaisena 13.12.2012 vahinkotapahtuman seurauksena. Tilapäisen haitan Kivioja katsoo kuuluvan liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2, sijoittuen luokan sisällä sen yläkolmannekseen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on riitaa vahingonkärsijä A:lle 13.12.2012 sattuneen vahinkotapahtuman johdosta maksettavan tilapäisen haitan määrästä sekä hoitokulujen korvaamisesta vahinkotapahtuman lukuun 12.4.2013 jälkeiseltä ajalta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 201.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja josta vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on loukkaantunut 13.12.2012 pudotessaan noin metrin matkan mustan verhon peittämään portaikkoon. Ensikäynnin merkinnän 20.12.2012 mukaan A kaatui selkä edellä ja otti oikealla kädellä kaatumista vastaan ja taittoi tällöin oikean olkapään. Käsi nousi etu- ja sivukautta täysin ylös, mutta ulkokierto oli heikko ja aristava. Olkanivelen ultraäänikuvauksessa oli lävistävältä vaikuttava repeämä ja jänne oli osittain vetäytynyt. Kuvannassa oli todettavissa nivelrikkoa lapa-solisnivelessä. Magneettikuvauksessa 2.4.2013 A:n kiertäjäkalvosimessa oli nähtävissä laaja vaurio, eli totaaliruptuura. Ylempi lapalihasjänne (supraspinatus) oli revennyt ja vetäytynyt nivelkuopan tasolle ja olkaluu oli kiinni olkalisäkkeessä. Myös subscapularis- ja infraspinatusjänteissä oli vaurioita. Supraspinatus- ja infraspinatuslihaksissa oli selvää rasvoittumista. Kuvannassa oli havaittavussa myös okaluun ison sarvennoisen puolella oli kahdeksan millimetrin läpimittainen onkalo (kysta).
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:n oireiston sekä 13.12.2012 sattuneen vahinkotapahtuman välisestä syy-yhteydestä sekä sen johdosta aiheutuneen tilapäisen haitan suuruudesta. Asiantuntijalausunnon mukaan, ottaen huomioon etenkin MRI-kuvauksessa todetut löydökset, on A:lla todettu kiertäjäkalvosinrepeämää pidettävä rappeumaperäisenä. Asiantuntijalausunnon mukaan vahinkotapahtuman 13.12.2012 seurauksena on A:lle syntynyt lähinnä venähdystasoinen vamma.
Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle on 13.12.2012 tapahtuneen vastuuvahingon seurauksena aiheutunut oikean olan venähdysvamma. Näkemyksensä tueksi lautakunta viittaa etenkin A:n olan MRI-kuvauksen lausuntoon, jonka perusteella olan vammaa on pidettävä suurella todennäköisyydellä rappeumaperäisenä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että asiakkaan pitkittynyt oireisto 12.4.2013 jälkeen olisi vastuuvahingon 13.12.2012 seurausta. Lautakunta toteaa, että vastuuvahingon aiheuttamien vammojen hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi.
Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta johdu.
Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.
Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Vakuutuslautakunta toteaa edellä syy-yhteydestä lausumaansa viitaten, että asiakkaalle maksettavan kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen arvioinnissa otetaan huomioon vahinkotapahtuman seurauksena aiheutunut oikean olkapään venähdysvamma.
Luokkaan 2 (lievät vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että ne eivät tarvitse elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, esimerkiksi luunmurtumien kiinnitysleikkausta, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään 2 kuukautta ja vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset. Tähän luokkaan kuuluvat muiden ohella ruhjevamma, yksinkertainen viilto- tai repimähaava, sormijäsenen menetys, nivelen verenpurkauma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee oletetussa normaaliajassa eikä vaadi leikkaushoitoa, sekä hyvin lievä aivovamma, johon liittyy lyhytkestoinen tajuttomuus. Luokan 2 korvausasteikko 300–1300 euroa.
Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaan tilapäisen haitan luokkaan 3 (lievää vaikeammat vammat) kuuluville vammoille on ominaista, että niiden hoito voi vaatia verenkierron elvytystä, mutta ei tehostettua hoitoa, niihin tai niiden hoitoon ei liity lievää vaikeampia komplikaatioita, niiden jatkohoidossa ei tarvita korjausleikkauksia, niiden hoitamiseen tarvitaan sairaalahoitoa 1-3 viikkoa, toiminnallinen toipuminen tapahtuu 3-7 kuukaudessa ja niiden aiheuttama pysyvä toiminnallinen haitta on lievä. Tähän luokkaan kuuluvat mm. pitkien luiden murtuma tai murtumat, jotka voivat vaatia myös leikkaushoitoa, mutta paranevat oletetussa ajassa, vaikea sijoiltaanmeno, jossa on nivelsiderepeämiä ja josta jää pysyvää haittaa, kasvoluiden yksittäis- tai monimurtumat, sormen menetys, sekä leikkaushoitoa edellyttävä sormen jännevamma. Luokan 3 korvausasteikko on 1300–4100 euroa.
Ottaen huomioon Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen, lautakunnan hankkimat asiantuntijalausunnot sekä korvattavasta vahinkotapahtumasta aiheutuneen henkilövahingon laadun ja vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon ja kestoajan, lautakunta katsoo, että A:n vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaisen luokan 2 (lievät vammat) yläkolmannekseen. Näin ollen vakuutusyhtiön suorittamaa 1.120 euroa on pidettävä asiamukaisena.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén
Jäsenet:
Haapasaari
Karimäki
Korpiola