Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1980) joutui 5.3.2019 ulkomailla lomamatkalla pahoinpidellyksi. Tuntematon mies löi A:ta nyrkillä kasvojen alueelle, jolloin asiakas horjahti ja putosi katukivetykseltä maahan muun muassa sillä seurauksella, että hänen vasen nilkkansa vääntyi. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään, että A:lle on tapaturman 5.3.2019 seurauksena aiheutunut vasemman nilkan FTA-nivelsiteen ja FC-nivelsiteen repeämät. Vakuutusyhtiölle toimitetun, 10.3.2020 päivätyn lääkärinlausunnon perusteella kävely on kuitenkin normaalia, eikä A:n vasemmassa nilkassa esiinny epävakautta. Nilkan liikkeet ovat myös normaalit, eikä turvotusta esiinny. A:n kummassakin nilkassa esiintyy symmetrisesti liikkeissä huonoa koordinaatiota. Tämän ei voida katsoa johtuvan 5.3.2019 sattuneesta tapaturmasta. Tämä ongelma sopii myös aiheuttamaan nilkkojen muljahtelutaipumusta. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ole jäänyt tapaturman seurauksena korvattavaa, vähintään haittaluokkaa 1 vastaavaa pysyvää haittaa. Korvauspäätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A toteaa, että hänen vasen nilkkansa turposi saman tien tapaturman jälkeen ja meni mustaksi. A joutui tapaturman jälkeen sairaalaan yöksi tarkkailuun ja nilkka kuvattiin. Seuraavana päivänä jalkaan laitettiin kipsiä muistuttanut lasta, jota A piti koko loppuloman ajan ja siitä eteenpäin Suomessa, kunnes hän pääsi lääkäriin.
A hakee pysyvän haitan korvausta, koska nilkka on hyvin kipeä. Nilkka oli ensin tarkoitus leikata, mutta leikkauksesta pidättäydyttiin huonon ennusteen vuoksi. Nilkka turpoaa puolen tunnin kävelyn jälkeen. Siinä esiintyy päivittäin leposärkyä ja A joutuu ottamaan kipulääkettä kävelyn jälkeen sekä öisin leposärkyyn. A käyttää päivässä 5 Buranaa, 4 Oxynormia ja 8 Panacodia, minkä lisäksi hänellä on käytössään Norspan-kipulaastari. Nilkkaan on alkanut ilmestyä vuosi sitten kramppeja 7–10 kertaa päivässä. Nilkka ei kestä paikallaan seisomista viittä minuuttia kauempaa ja suihkussa käynti on hyvin kivuliasta. A joutuu tätä nykyä käymään suihkussa suihkupenkin kanssa. A asuu metsän keskellä, ja kävely on erittäin kivuliasta, kun nilkka taittuu väkisinkin maaston takia vähän väliä eri suuntiin ja muljahtelee. Muljahdus muistuttaa veitsen iskua nilkkaan. Harrastaminen alkaa olla mahdotonta missään lajissa, koska nilkan taipuminen aiheuttaa kivun. Sääriin ja pohkeisiin leviää nilkasta kipu parin sadan metrin kävelyn jälkeen ja kipua tulee myös asfaltilla kävellessä. Ennen onnettomuutta A pystyi kävelemään metsässä vaivatta samoin kuin muuallakin ja pystyi esimerkiksi seuraamaan metsässä kahdeksan koiran metsäjäljen. Tämä oli A:n ainoa harrastus, joka on nyt ohi. A vaatii, että tapaturman 5.3.2019 johdosta maksetaan pysyvän haitan korvaus.
Vakuutusyhtiön vastineen ja Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamissaan lisäkirjelmissä A toistaa vaatimuksensa ja käy läpi vasemman nilkkansa toimintarajoitteita.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.3.2019–3.2.2021.
Ortopedin laatiman E-lääkärinlausunnon 12.3.2019 mukaan A on 5.3.2019 joutunut ulkomailla lomamatkalla pahoinpidellyksi. Tuntematon henkilö on hyökännyt A:n puolison kimppuun ja lyönyt myös A:ta nyrkillä muutaman kerran kasvojen alueelle vasemmalle. A on horjahtanut ja pudonnut katukivetykseltä maahan, jolloin hänen vasen nilkkansa on vääntynyt sisäänpäin. Lisäksi on aiheutunut niskan retkahdusvamma. A:lle on matkakohteessa tehty muun muassa nilkan röntgentutkimus, jossa ei ole todettu murtumia. Vastaanotolla on todettu vasemmassa nilkassa vanhat verenpurkaumat esitietoihin sopien. Verenpurkaumat ovat käsittäneet ulkokehräksen, kantapään ja jalkaterän ulkosyrjän alueen. Vasen nilkka on ollut vakaa ja nilkan kiertovoimat normaalit. Tuntopuutoksia ei ole todettu. Sääressä on todettu hieman arkuutta. A:lle on tehty nilkan, säären ja jalkaterän röntgentutkimus, jossa ei ole todettu murtumia. A:lle on määrätty nilkkatuki vasemmalle noin kolmeksi viikoksi ja ohjelmoitu nilkan magneettitutkimus.
E-lausunnon 26.3.2019 mukaan vasemman nilkan ja jalkaterän magneettitutkimuksessa on todettu nilkan ulompien nivelsiteiden repeämät. Lisäksi on todettu pehmytosaturvotusta sääressä, nilkassa ja jalkaterässä. E-lausunnon 2.4.2019 mukaan A:lle on ohjeistettu nilkan suhteen täyskuormitus ja tehty lähete fysioterapiaan.
E-lääkärinlausunnon 3.9.2019 mukaan A:n vasempaan nilkkaan on jäänyt subjektiivisesti etu-ulkosivun kipua ja epävarmuuden tunnetta. Objektiivisesti ei ole todettu epävakautta. Vastaavat oireet on myös oikeassa nilkassa, johon on aiemman tapaturman seurauksena aiheutunut nivelsiderepeämä. Vasemmassa nilkassa on vastaanotolla todettu tunnusteluarkuutta. Nilkka on kliinisen tutkimuksen perusteella ollut vakaa. Ortopedi on arvioinut, ettei nivelsideleikkaus ole tarpeen. Nyrjähtelytaipumus on pääosin toiminnallista, mutta kivun takana voi olla arpipinnetilakin. Vasemman nilkan osalta on ohjelmoitu kontrollimagneettitutkimus. Magneettitutkimuslausunnon 10.10.2019 on todettu arpipinnetila.
Kirurgian poliklinikan sairauskertomustekstin 19.11.2019 mukaan A:lla on taustalla vuonna 2005 sattuneen ratsastustapaturman aiheuttama yläraajapainotteinen kipuongelmatiikka, johon on runsas keskushermostoon vaikuttava kipulääkitys. Maaliskuussa 2019 sattuneessa tapaturmassa vammautuneen vasemman nilkan nyrjähtelytaipumus on vähentynyt fysioterapian myötä ja nilkka on tukevoitunut, mutta jäänyt kivuliaaksi. Kipuongelmaa on kummassakin nilkassa. Jo puolen tunnin metsälenkin jälkeen nilkat kipeytyvät ja saattavat turvota. Tämän vuoksi A on joutunut ottamaan ylimääräisiä Panacodeja. Vastaanotolla on kliinisessä tutkimuksessa todettu nilkka vakaaksi. Pohjejänteen funktio on ollut vaatimaton, mutta jänne ehjä. Leikkauksen riskejä on A:n krooninen kipuongelma ja muu terveydentila huomioon ottaen pidetty niin suurina, ettei leikkaushoitoon ole katsottu järkeväksi ryhtyä. A:lle on suositeltu fysioterapiaa pohjejänteen funktion parantamiseksi.
Ortopedin laatiman E-lausunnon 10.3.2020 mukaan A on tullut vastaanotolle vasemman nilkan pysyvän haitan arviota varten. Nilkoissa oireina on nilkan muljahtelu epätasaisella alustalla ja huono rasituksensietokyky. Noin 2 kuukautta aiemmin on ilmaantunut molempiin nilkkoihin voimakkaita kramppeja 7–10 kertaa päivässä. Nilkat turpoavat puolen tunnin kävelyn jälkeen ja leposärkyä on joka päivä. A ei kestä paikallaan seisomista 5 minuuttia kauemmin molempien nilkkojen alueen kipujen vuoksi. Vastaanotolle A on kävellyt normaalisti. Molemmat nilkat on testattu erikseen, eikä niissä ole todettu minkäänlaista objektiivista epävakautta. Nilkkojen liikkuvuus ja jännerakenteet on todettu normaaleiksi. Molemmin puolin kiertovoimatestauksissa koordinaatio on ollut huonoa. Ortopedi on arvioinut, ettei kummassakaan nilkassa ole leikkaushoitoa vaativaa epävakautta. A:n kuvaamat huono rasituksensietokyky ja muljahtelutaipumus liittyvät sentraalista perää olevaan huonoon koordinaatioon, jonka hoitamiseksi on ohjelmoitu fysioterapia.
Toisen ortopedin laatiman, 11.6.2020 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan nilkoissa on todettu maltillinen periksianto. A:lla ei ole ollut nilkkojen epävakausoireistoa ennen nilkkoihin kohdistuneita tapaturmia.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Tapaturman jälkeen todettiin magneettitutkimuksessa etummaisen ulomman nivelsiteen repeämä ja pohjeluun ja kantaluun välisen nivelsiteen venähdys. Karjalainen katsoo, ettei vammoista ole aiheutunut korvattavaa pysyvää haittaa. Tilakuvausten perusteella kävely on normaalia, nilkat ovat vakaat ja niiden liikkuvuus normaali.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 5.3.2019 seurauksena vasempaan nilkkaan vakuutuksesta korvattavaa, vähintään haittaluokkaa 1 vastaavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata mm. vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ehtojen kohdan 2.4 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei oteta huomioon vakuutetun niitä vikoja ja sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti.
Ehtojen kohdan 2.4.1 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta antaman asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 2.2 (alaraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut ja apuvälineen tarve ajoittaista.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmasta aiheutunutta oireilua. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haitan arviointi tapahtuu tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan haittaluokituksen nojalla. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston haittaluokka-asetus 768/2015.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen perusteella A:lle on tapaturman 5.3.2019 seurauksena aiheutunut vasempaan nilkkaan ulompien nivelsiteiden repeämät. Vammat on hoidettu konservatiivisesti. Seurannassa nilkassa ei ole todettu epävakautta ja kävely ja nilkan liikkuvuus on todettu normaaleiksi. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei nilkan tilakuvaus yllä haittaluokka-asetuksen 768/2015 alaraajoja kokonaisuutena koskevan kohdan mukaisen, alimman korvattavan haitan tasolle. Siltä osin kuin A on kuvannut subjektiivista nilkkojen muljahtelun ja epävakauden tunnetta, Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:lle tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ole todettu näitä tuntemuksia vastaavia löydöksiä. Lisäksi A:ta hoitanut ortopedi on E-lausunnossa 10.3.2020 arvioinut, että nilkan huono rasituksensietokyky ja muljahtelutaipumus liittyvät keskushermostoperäiseen huonoon koordinaatioon. Lautakunta katsoo, etteivät nämä A:n kuvaamat oireet oikeuta haittakorvaukseen yksityistapaturmavakuutuksesta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov