Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1980) nukahti 1.8.2018 tuoliin ja putosi oikealle kyljelleen sekä löi pään, oikean olkapään ja oikean käden. Seuraavana aamuna A havaitsi, että hänen oikean kätensä kämmen ja sormet olivat puutuneet. A:lle tehtiin 11.3.2020 kyynärhermon vapautustoimenpide. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö korvasi A:n tutkimus- ja hoitokuluja 7.9.2018 saakka. Yhtiö katsoi, ettei oireilu ja tutkimuksen ja hoidon tarve tämän jälkeen johtunut 1.8.2018 sattuneesta tapaturmasta, vaan kyseessä oli tapaturmasta riippumaton, sairausperäinen oireilu. Pysyvää haittaa A:lle ei tapaturman seurauksena ollut yhtiön kannan mukaan jäänyt.
Asiakkaan valitus
A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että hänelle on 1.8.2018 tapahtuneen tuolilta putoamisen seurauksena syntynyt pysyvä oikean kyynärhermon vamma. Putoamisen seurauksena A löi lattiaan päänsä ja oikean kyynärpään. Oikeasta kämmenestä lähti heti tunto ja kaikki sormet puutuivat tunnottomiksi. Tunto alkoi palautua muihin sormiin, paitsi pikkusormeen ja nimettömään, noin viikon kuluttua. Nämä sormet ovat edelleen tunnottomat, vaikka kyynärhermoon tehtiin vapautusleikkaus. Ainoa asia, jolla kyynärpään kipua voidaan auttaa, on kyynärpäähän asetettava geelityyny, jota A joutuu käyttämään loppuelämänsä ajan.
A kuvailee valituksessaan vamman aiheuttamia ongelmia. Kasvoja pestessä kämmenestä häviää tunto. A ei kykene pesemään tai harjaamaan hiuksiaan, koska kämmen ja kyynärpää puutuvat. Kyynärpäähän nojaaminen aiheuttaa kipua. Pikkusormessa ja nimettömässä ei ole tuntoa. A kykenee kirjoittamaan noin viisi riviä käsin, minkä jälkeen kämmeneen tulee huomattava kipu. Pesulla käynti on vaikeaa, kun kipu leviää kyynärpäästä kämmeniin ja sormiin. Sormien tunnottomuutta ei ollut ennen tapaturmaa.
Vakuutusyhtiön vastineen johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A toteaa, ettei hän voi vaikuttaa siihen, mitä potilaskertomuksiin kirjataan. A on kertonut tapaturmasta lääkäreille alusta alkaen, mutta potilaskertomuksissa tapaturma mainitaan ensimmäisen kerran vasta 1.10.2018. Samoin kyynärpää oli tapaturman jälkeen kauttaaltaan mustelman peitossa, mutta tätä ei mainita potilaskertomuksissa. Siltä osin kuin vakuutusyhtiö on viitannut A:n aiempiin vammoihin ja sairauksiin, A toteaa, ettei näistä ole koskaan aiheutunut sormien tunnottomuutta tai kyynärpään kiputilaa. A pitää ilmeisenä, että kyseiset oireet ovat seurausta 1.8.2018 sattuneesta tapaturmasta.
Saatuaan tiedoksi Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon A on toimittanut lautakunnalle lisäkirjelmän, jossa korostaa kyynärpään ja sormien oireettomuutta ennen tapaturmaa. Mitään kyynärpääsairautta A:lla ei ole ollut. Kyseessä on ollut tuore vamma. A viittaa erityisesti lääkärikäyntejä 7.9.2018, 27.9.2018, 1.10.2018, 31.10.2018 ja 27.5.2019 koskeviin sairauskertomusteksteihin.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A on tehnyt vahinkoilmoituksen puhelimitse 28.9.2018. Tuolloin hän on kertonut nukahtaneensa yöllä tupakoidessaan tuoliin ja pudonneensa siitä oikealle kyljelle ja lyöneensä pään, oikean olkapään ja oikean käden. Aamulla oikean käden kämmen ja sormet ovat olleet puutuneet. Puhelinkeskustelussa 8.10.2018 A on tarkentanut tapahtumakertomustaan ja kertonut lyöneensä kaatuessaan myös kyynärpäänsä, johon on tullut ruhjeita. Yhtiö toteaa katsoneensa A:lta saatujen tietojen perusteella, että A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma. Yhtiö toteaa kuitenkin, ettei putoamista mainita 6.8.2018 eikä 7.9.2018 päivätyissä lääketieteellisissä selvityksissä.
Saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella yhtiö katsoo, että A:lle on tapaturman 1.8.2018 seurauksena aiheutunut pään, oikean yläraajan, kyljen ja kyynärseudun lievät ruhjevammat. Saatujen selvitysten perusteella vammat ovat olleet pinnallisia, koska A:lla ei ensikäynnillä 6.8.2018 ole todettu ulkoisia ruhjeiden merkkejä. ENMG-tutkimuksessa 27.9.2018 todettu kyynärhermon vamma ei sovi aiheutumaan kuvatusta tapaturmasta, koska oikeassa kyynärseudussa ei ole todettu mitään ulkoisen vamman merkkejä, kuten turvotusta, naarmua tai verenpurkaumaa. Lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan ruhjevammat paranevat ilman, että niistä aiheutuu pysyvää haittaa. Yhtiö toteaa katsoneensa hoitokulut korvattaviksi 7.9.2018 saakka. Tämän jälkeen hoidon tarve johtuu tapaturmasta riippumattomista muista syistä eikä kyynärhermon vammalla voida katsoa olevan syy-yhteyttä 1.8.2018 sattuneeseen tapaturmaan. Yhtiö toteaa vielä, että A:lla on ennen tapaturmaa todettu kaularankavamma, aivoinfarkti, oikean olkaluun yläosan murtuma ja oikean käden alentunut puristusvoima.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 6.8.2018–2.2.2021.
Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 6.8.2018 mukaan A on tullut vastaanotolle oikean käden oireiston vuoksi. Sairauskertomustekstin esitiedoissa mainitaan, että A on työkyvyttömyyseläkkeellä vuonna 2005 ratsastusonnettomuudessa aiheutuneen niskavamman vuoksi. Vuonna 2015 A:lle on aiheutunut olkaluun murtuma, jonka seurauksena oikean käden puristusvoima on jäänyt heikommaksi. A:lla on pitkäaikainen ja hankala kipuongelmatiikka, jonka osalta A on fysiatrin seurannassa ja hoidossa. Edellisenä sunnuntaina, noin viikko sitten, A:lla on ollut huono olo. Päätä on särkenyt ja lisäksi A:ta on oksettanut ja huimannut. Oikea käsi on puutunut, mutta se on palautunut hiljalleen. Kämmenosa on ollut tunnoton. Nimetön ja pikkusormi ovat edelleen vastaanotolle tultaessa olleet puutuneet ja tunnottomat. Käden tila on vaikeuttanut arkea, koska oikean käden toiminnot ovat olleet kömpelöt. Vastaanotolla on todettu, että raajojen tunto on oikeassa kädessä, käsivarressa ja IV–V sormissa heikompi. Muuten lihasvoimat ja tunto ovat olleet symmetriset. Tilannetta on pidetty kyynärhermon pinnetilan aiheuttamana.
Käsikirurgin sairauskertomustekstin 7.9.2018 mukaan A on tullut vastaanotolle oikean yläraajan puutumisvaivan vuoksi. Tekstin mukaan A on 1.8.2018 ilman erityistä provosoivaa vaivaa herännyt siihen, että oikean käden kaikissa sormissa tunto puuttuu. Sittemmin I–III sormien tunto palautui kohtalaiseksi, mutta IV ja V sormiin on jäänyt toimintahäiriö ja tuntohäiriö. Kahta viikkoa ennen käsikirurgille hakeutumista samanlainen tapahtuma on toistunut ja nytkin I–III sormet ovat olleet lähes täysin palautuneet, mutta käsi on ollut huomattavan kömpelö ja V sormessa on ollut huono tunto. Kliinisessä tutkimuksessa kyynärhermo on ollut aristamaton ja sormien nyrkistys täysi. V sormessa on todettu kosketustunnon alentumista. A:lle on ohjelmoitu hermoratatutkimus, jossa sairauskertomustekstin 27.9.2018 mukaan on todettu kyynärhermon vanha ja osin tuore vaurio. Käsikirurgin tekstin 1.10.2018 mukaan A on pyytänyt lisäämään esitietoihin, että hän on 31.7.2018 pudonnut tuolilta nukahdettuaan tupakoidessa ja jotenkin tässä yhteydessä loukannut itseään. Puutumisvaiva on nyt levinnyt laajemmalle alueelle käteen, ja A on kokenut käden olevan heikompi kuin aiemmin. Käsikirurgi on tehnyt lähetteen yliopistolliseen sairaalaan kyynärhermopinteen vapautustoimenpiteen harkintaan.
Kirurgian poliklinikan tekstin 31.10.2018 mukaan A on asetettu leikkausjonoon kyynärhermon vapautustoimenpiteeseen. Kirurgi on arvioinut, ettei kyse ole tavanomaisesta hermopinteestä. Mahdollisesti kyse on trauman aiheuttamasta paikallisesta vauriosta, johon on ajan kanssa kehittynyt myös jonkinlaista krooniseen pinteeseen sopivaa muutosta. Kirurgian sairauskertomustekstin 11.3.2020 mukaan A:lle on tehty kyynärhermon vapautustoimenpide. Kontrollikäyntiä 29.6.2020 koskevan tekstin mukaan leikkausarpi on ollut siisti, arpialueella on todettu alentuneella sivelytunnolla oleva alue. Kyynärnivelen liikkeet ovat olleet symmetriset vastakkaisen kyynärnivelen kanssa. Tuntoeroa muihin sormiin verrattuna ei IV ja V sormissa ole todettu. Sormien koukkuvedossa, harotuksessa ja lähentämisessä on todettu hyvä voima. Kirurgi on arvioinut, että vapautuksen jälkeinen toipuminen on hermon osalta ollut käynnissä.
Käsikirurgin tekstin 25.11.2020 mukaan A on kokenut, ettei kyynärhermon vapautuksesta ole ollut hyötyä ja hermoon liittyvä oireilu on edelleen ollut hankalaa. Kliinisessä tutkimuksessa kyynärnivelen liikkeet ovat olleet täydet ja kyynärhermo on ollut kulku-urassaan. Hermo on hieman aristanut. A:lle on ohjelmoitu uusi hermoratatutkimus. Tutkimuksessa on todettu oikealla hyvin lievään kyynärhermon vaurion jälkitilaan sopiva löydös. Akuutin tai käynnissä olevan vaurion merkkejä ei ole todettu.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, ettei A:lla ole tapaturman jälkeen todettu vammalöydöksiä. A:n oikean kyynärhermon oireiston taustalla on Karjalaisen arvion mukaan hermon kulku-uran alueen kiinnikkeisyys ja pitkäaikainen hermon ärsytystila. Sillä ei ole yhteydessä 1.8.2018 tapahtuneeseen tuolilta putoamiseen. Tapaturmasta ei mainita ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomustekstissä eikä vammalöydöksiä ole todettu. Karjalainen katsoo, ettei tutkimus- ja hoitokuluja ole vammalöydösten puuttuessa aiheellista korvata tapaturman lukuun. Pysyvää haittaa tapaturmasta ei ole jäänyt.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:lle tulee korvata oikean käden ja kyynärpään tutkimus- ja hoitokuluja tapaturmaan 1.8.2018 liittyen, sekä siitä, onko A:lle jäänyt kyseisen tapaturman seurauksena vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 1.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata mm. vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmasta aiheutunutta oireilua. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on 1.8.2018 pudonnut nukahdettuaan tuolilta. Tapaturman jälkeen A on ensimmäisen kerran hakeutunut lääkärin vastaanotolle 6.8.2018, jolloin hän on kertonut oikean käden puutumisoireistosta. Vastaanotolla on todettu oikean käsivarren ja IV ja V sormien tunnon olleen heikompi. Kyseisen vastaanottokäynnin sairauskertomustiedoissa ei mainita tapaturmaa eikä tapaturmalöydöksiä, kuten esimerkiksi ruhjeita. Tapaturmaa ei mainita myöskään käsikirurgin vastaanottokäynnin 7.9.2018 tiedoissa, joissa todetaan puutumisoireilun alkaneen ilman erityistä provosoivaa tekijää. Sittemmin A:lla on todettu hermoratatutkimuksessa vanhaan ja osin tuoreeseen kyynärhermon vaurioon sopiva löydös. Kyynärhermon vapautus on tehty 11.3.2020.
Vakuutuslautakunta toteaa, että tapaturman 1.8.2018 kuvaus on jäänyt epäselväksi tapaturmamekanismin voimakkuuden osalta. Tapaturma kuvautuu suhteellisen lievänä ottaen huomioon, ettei sitä lainkaan mainita ensimmäisten vastaanottokäyntien käyntitiedoissa, eikä ensikäynnin sairauskertomustiedoissa kuvata tapaturmaan sopivia löydöksiä. Ottaen huomioon tämä sekä lautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa lausuttu Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että oireilu 7.9.2018 olisi ollut syy-yhteydessä 1.8.2018 sattuneeseen tapaturmaan. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä tämän jälkeen syntyneiden tutkimus- ja hoitokulujen sekä pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov