Tapahtumatiedot
Huoltaja haki 10.8.2020 A:lle (s. 2005) sairausvakuutusta. A allekirjoitti vakuutushakemuksen yhteydessä terveysselvityksen, jossa ilmoitti mm. kärsineensä alaselkäkivusta, jonka vuoksi oli tehty magneettitutkimus ja annettu fysioterapiaa vuonna 2019.
Vakuutus tuli voimaan 10.8.2020. Vakuutukseen otettiin A:n terveydentilatietojen perusteella yksilöllisiä rajoitusehtoja. Selän vikaan, sairauteen tai kiputilaan liittyvät sairauden hoitokulut rajattiin vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle 9.8.2023 saakka.
Asiakkaan valitus
Vakuutuksenottaja, A:n huoltaja ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ottaa vakuutukseen selän vikaa, sairautta ja kiputilaa koskeva rajoitusehto. A:lla ei ole todettu mitään lääketieteellistä vikaa selässä, joten rajoitusehto tuntuu epäoikeudenmukaiselta. Kyseessä oli mahdollisesti kaatumisesta johtuva lihaskipu alaselän alueella. Vakuutuksenottaja vaatii rajoitusehdon poistamista. Vakuutuksen ostamisen jälkeen A pärjäsi ilman selkäongelmia yli vuoden ajan.
Kun vakuutuksille määritetään rajoitusehtoja, niiden tulisi perustua todettuihin vammoihin (esimerkiksi lihas-, nivel-, luu- tai nivelsidevamma). Vakuutuksenantajan tulisi katsoa lääketieteen asiantuntijoiden tekemät diagnoosit ja asettaa niiden perusteella oikeudenmukaiset rajoitukset. Selän jonkin kohdan määräaikainen lihaskipu ei vielä anna aihetta rajoittaa koko selkää vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutuksenottaja huomauttaa, että vakuutusyhtiö korjasi ranteiden osalta asetettua rajoitusehtoa asiassa tehdyn valituksen jälkeen, mutta ei ole suostunut korjaamaan selkää koskevaa rajoitusehtoa.
A:lla on nyttemmin todettu selän rasitusmurtuman esiaste, josta on tullut lääkäri- ja fysioterapialaskuja yli 800 euron arvosta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että se noudattaa sairauskuluvakuutusten myöntämisessä omia vastuunvalintaohjeitaan. Terveydentilaan liittyvät vastuunvalintaperiaatteet perustuvat lääketieteelliseen näyttöön sekä vakuutusmatemaattiseen ja tilastoihin perustuvaan tietoon eri sairauksien ja vammojen merkityksestä vakuutusyhtiön riskin arvioinnissa.
Saatujen tietojen mukaan A:lla on joulukuussa 2019 alkanut selkäkipuoireisto. Tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu kipua selittävää löydöstä ja hoidoksi on määrätty fysioterapiaa. Kivun jatkuessa ja/tai uusiutuessa A on hakeutunut uudelleen hoitoon helmikuussa 2020, jolloin on pyydetty uusi magneettitutkimus. Diagnoosiksi on asetettu M54.5, lanneselän kipu. Yhtiölle toimitetusta lääketieteellisestä selvityksestä ei käy ilmi, onko magneettitutkimusta uusittu.
Vakuutusta myönnettäessä on huomioitu, että selkäkipu on ollut uusiutuva ja pitkittynyt ja ilmennyt vielä noin puoli vuotta ennen vakuutuksen hakemista. Vaikka magneettikuvassa ei ole todettu kipua selittävää löydöstä, vakuutusyhtiön riskinarvioinnin näkökulmasta joudutaan ottamaan huomioon mahdolliset uusintatutkimukset ja/tai oirekuvan paheneminen, koska seuranta-aika oireiden ilmenemisestä on vakuutusta haettaessa ollut melko lyhyt. Vakuutusta myönnettäessä on kuitenkin katsottu kohtuulliseksi tässä tapauksessa asettaa rajoitusehto määräaikaisena siten, että se poistuu vakuutukselta kolmen (3) vuoden voimassaoloajan jälkeen. Vakuutuksenottaja on hyväksynyt vakuutusyhtiön vastuunvalintaratkaisun maksamalla vakuutuslaskun.
Rajoituksia asettaessaan vakuutusyhtiö ei voi yksilöidä rajoituksia liian spesifeiksi koskemaan vain tiettyä diagnoosia tai selän osaa, koska mahdollisessa korvauksenhakutilanteessa ei ole mahdollista soveltaa käytäntöön vain tiettyä selän osaa koskevaa rajoitusehtoa. Varsinkin tilanteessa, jossa selkäkivulle ei ole löytynyt selkeää syytä, voidaan diagnoosia myöhemmin joutua muuttamaan hoitavan lääkärin arvion mukaan. Myös mahdolliset lisätutkimukset tehdään yleensä koko selän alueelle, jolloin yhden selän osan rajoitusehto ei olisi riittävä. Vakuutus on tarkoitettu ainoastaan tulevaa riskiä varten ja siksi vakuutusyhtiöllä on vapaaehtoisessa henkilövakuutuksessa oikeus selvittää vakuutusta myönnettäessä vakuutettavan terveyshistoriaa ja arvioida, tuleeko esiin sellaisia sairauksia, oireita tai vammoja, joista voisi suurella todennäköisyydellä aiheutua vakuutusyhtiölle korvauskuluja.
Siltä osin kuin vakuutuksenottaja on valituksessaan viitannut rannetta koskevaan rajoitusehtoon ja sen muuttumiseen muutoksenhaun johdosta, vakuutusyhtiö toteaa, että rajoitusehto asetettiin aluksi koskemaan molempia ranteita, koska toimitetuista selvityksistä ei ilmennyt, kummassa ranteessa vaiva ilmeni. Vakuutuksenottajan yhteydenoton jälkeen rajoitusehto korjattiin koskemaan vain rannetta, jossa vaiva oli todettu.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 11.12.2019–7.7.2020.
Ortopedin sairauskertomustekstin 11.12.2019 mukaan A harrastaa jääkiekkoa, hänellä on harjoitukset 4–5 kertaa viikossa ja 1–2 peliä. Kovissa treeneissä 9.12.2019 A on kaatunut pari kertaa. Selässä ei ollut heti kipua, mutta se kipeytyi yöllä. Vastaanotolla on todettu kipua lannerangan alaosassa. A:lle on ohjelmoitu magneettitutkimus. Tekstin 12.12.2019 mukaan magneettitutkimuksessa ei ole todettu oireita selittäviä löydöksiä. Toisen ortopedin tekstin 23.12.2019 mukaan A:lle on määrätty 4–6 fysioterapiakäyntiä selkäkivun hoitoon.
Sairauskertomustekstin 26.2.2020 mukaan A on tullut ortopedin arvioon alaselkävaivaan liittyen. Vaivaa on ollut noin kolmen kuukauden ajan; viimeisen kuukauden ajan A:lla on ollut taukoa jääkiekosta rannevamman vuoksi. Selkäkipu on paikantunut lannerangan alaosaan; hermojuurioireita ei ole ollut. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu taaksetaivutuksessa paikallinen tuntemus melko lailla keskellä lannerangan alaosassa noin viidennen lannenikaman tasolla. A:lle on ohjelmoitu uusi lannerangan alueen magneettitutkimus. Lautakunnalle toimitetusta selvityksestä ei ilmene, onko tutkimusta tehty.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa A:n henkilövakuutukseen selän vikaa, sairautta tai kiputilaa koskeva rajoitusehto.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 6 a §:n (28.6.2017/458) mukaan jos vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai kuluttajaan 3 §:n 2 momentin mukaan rinnastettavalle, vakuutusta hakeneelle on ilmoitettava hylkäysperuste, jollei hylkäys perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetun lain (444/2017) 4 luvun 5 §:ään. Peruste on ilmoitettava kirjallisesti. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.
Lain 10 §:n mukaan vakuutuksenantaja ei saa hylätä henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että vakuutustapahtuma on sattunut tai vakuutetuksi tarkoitetun henkilön terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutuksenantajalle. Jos vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun terveydentilan perusteella, määräytymisperusteena tulee olla terveydentila sinä ajankohtana, jona hakemusasiakirjat annettiin tai lähetettiin vakuutuksenantajalle.
Lain 37 §:n mukaan vakuutusehdoissa voidaan vakuutuksesta korvattavan sairauden tai vamman aiheuttamien seurausten osalta rajoittaa vakuutuksenantajan vastuuta sillä perusteella, että sairaus tai vamma oli olemassa jo vakuutusta haettaessa, ainoastaan jos:
1.) rajoitus perustuu vakuutuksenantajan ennen vakuutuksen myöntämistä hankkimiin tietoihin vakuutetun terveydentilasta; tai
2.) rajoitus johtuu vakuutuksen laadusta tai muusta erityisestä seikasta.
Vakuutukseen sovellettavien yleisten sopimusehtojen kohdan 3.2 (Perusteet henkilövakuutuksen myöntämiselle) mukaan vakuutusmaksu ja muut sopimusehdot määräytyvät vakuutetun vakuutushakemuksen antamisen tai jättämisen mukaisen ajankohdan terveydentilan perusteella. Vakuutusyhtiö ei hylkää henkilövakuutusta koskevaa hakemusta sillä perusteella, että on sattunut vakuutustapahtuma tai sen henkilön, jolle vakuutusta haetaan, terveydentila on huonontunut sen jälkeen, kun hakemusasiakirjat on annettu tai lähetetty vakuutusyhtiölle.
Asian arviointi
Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Sopimuspakon käyttöönottamista keskeisten kuluttajavakuutusten osalta harkittiin myös uudistettaessa vakuutussopimuslakia vuonna 2009. Tällöinkin päädyttiin siihen, että vakuutuksenantajalle ei aseteta sopimuspakkoa (HE 63/2009 vp, s. 10). Sen sijaan vakuutuksenhakijan aseman turvaamiseksi vakuutussopimuslakiin lisättiin uusi 6 a §, jonka mukaan vakuutuksenantajalla on velvollisuus perustella vakuutushakemuksen hylkäävä päätöksensä, kun vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai tähän rinnastettavalle taholle. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.
Vakuutussopimuslain 6 a §:n esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 18) mukaan jokaisella vakuutuksenantajalla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen. Lain 10 §:ssä on säännöksiä perusteista, joiden nojalla henkilövakuutusta koskevaa hakemusta ei saa hylätä. Muita erityissäännöksiä hylkäysperusteista ei lainsäädännössä ole.
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt puheena olevan kaltaisen sairausvakuutuksen myöntäminen kuuluu vakuutussopimuslain mukaisen sopimusvapauden piiriin. Vastuunvalintaperiaatteiden mukaisesti vakuutusyhtiö harkitsee vakuutuksen hakijan terveydentilasta saatavien tietojen perusteella, onko mahdollisten tulevien vakuutustapahtumien riski sellainen, että yhtiö haluaa vakuutuksen myöntää. Tällöin hakijan vakuutuksen hakemista edeltävä terveydentila voi joko estää vakuutuksen myöntämisen kokonaan tai johtaa erityisten yksilöllisten rajoitusehtojen ottamiseen vakuutussopimukseen, mikäli viimeksi mainittu menettely on kysymyksessä olevan vakuutusyhtiön vakuutusten myöntämiskäytännön mukaan mahdollinen.
Sopimusvapauden periaatteesta seuraa, että vakuutusyhtiöllä on lain mukaan oikeus itsenäisesti harkita ne vakuutettavan henkilön terveydentilaan liittyvät, tulevien vakuutustapahtumien riskiä kasvattavat seikat, joiden perusteella se vakuutusten myöntämisestä ja mahdollisista yksilöllisistä rajoitusehdoista päättää edellyttäen, että perusteet ovat lain ja hyvän vakuutustavan mukaiset. Vakuutusyhtiöillä on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla yhtiö vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vastuunvalintaratkaisun tulee perustua näihin yhtiön määrittelemiin periaatteisiin.
Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A:lle on haettu sairausvakuutusta 10.8.2020. Hakemukseen liittyvässä terveysselvityksessä on ilmoitettu, että A:lla on ollut alaselän kipuja, joiden johdosta on tehty magneettitutkimus ja määrätty fysioterapiaa. Lautakunnalle toimitetusta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, ettei kivun syy ole tehdyissä tutkimuksissa ilmennyt. Helmikuussa 2020 laaditussa sairauskertomustekstissä mainitaan, että oireilu on jatkunut noin kolmen kuukauden ajan ja A:lle on ohjelmoitu uusi magneettitutkimus. Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei käy ilmi, onko kyseistä tutkimusta tehty.
Vakuutuslautakunta pitää uskottavana vakuutusyhtiön ilmoitusta siitä, että tämän kaltainen oireilu johtaa yhtiön vastuunvalintaperiaatteiden mukaan selän vikaa, sairautta tai kiputilaa koskevan rajoitusehdon ottamiseen vakuutukseen. Vakuutuslautakunta pitää rajoitusehdon ottamista A:n vakuutukseen hyvän vakuutustavan mukaisena etenkin ottaen huomioon oireiden ilmenemisen ja vakuutuksen alkamisen välillä kulunut lyhyt aika sekä se, ettei oireiden syy ole tehdyissä tutkimuksissa selvinnyt. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta yhtiön tekemään vastuunvalintaratkaisuun.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine
Jäsenet:
Niklander
Rahijärvi
Sario
Sibakov