Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1956) liukastui 5.2.2021 jäisellä portaalla astuessaan vasemmalla jalalla alaspäin. Paino oli vasemmalla jalalla ja polvi vääntyi liukastumisen johdosta. Polvessa todettiin sittemmin muun muassa sisänivelkierukan vaurio. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja magneettitutkimukseen 24.2.2021 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Yhtiö katsoi magneettitutkimuslausuntoon viitaten, että kyse on rappeumaperäisistä muutoksista. Polven vamman paranemisen pitkittymisen perussyynä on tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli iänmukaiset rappeumamuutokset. Tutkimuksessa todetut nivelrikkomuutokset ja siihen liittyvä nivelkierukan repeämä sekä Bakerin kysta ovat kehittyneet pitkäaikaisesti ja tulleet esiin venähdysvamman yhteydessä. Kyseessä on venähdys, joka paranee kuudessa viikossa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. A kertoo tapaturman jälkeen käyneensä magneettikuvauksessa, jossa polven kierukassa todettiin repeämä. A kävi omalla kustannuksellaan fysioterapiassa. Polvi ei kuitenkaan parantunut ja hoidoksi suositeltiin tähystysleikkausta, mitä vakuutusyhtiö ei kuitenkaan korvannut. A on ollut aiemmin kova liikkumaan, mutta nyt kaikki on hankaloitunut. A vaatii hoitokulujen ja fysikaalisen hoidon korvaamista.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta aiemmin antamaansa päätökseen ja yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa annettuun ratkaisuun. Yhtiö lisää, että vammamekanismi on lisäksi ollut lievä ja tällaisella vammamekanismillla terveeseen polveen aiheutuisi korkeintaan venähdysvamma.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että tapaturman 5.1.2021 jälkeen kliinisessä tutkimuksessa 22.2.2021 todettiin polvinivelessä nestelisää. Polvi oli vakaa ja liikeala moitteeton. Nivelpistolla saatiin kirkasta nivelnestettä. Röntgentutkimuksessa polven rakenteet todettiin moitteettomiksi. Magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpio-reisiluunivelen ja kantavan nivelen sisäsivun nivelrikkoa ja polvitaipeessa nivelpussin pullistuma sekä sisemmän nivelkierukan ohentuminen ja takasarven ärsytystilaa. Myös repeämää epäiltiin.
Ortopedin kontrollissa 5.3.2021 kävelyn todettiin sujuvan paremmin. Kliinisessä tutkimuksessa polvinivelessä ei todettu nestelisää ja liikelaajuus oli kunnossa. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio ja fysikaalinen hoito. Kontrollissa 17.5.2021 polvinivelessä todettiin nestelisää ja nivelpistossa kirkas nivelneste. Polvi oli vakaa, polvilumpio-reisiluunivel oireeton ja nivelkierukkatesti positiivinen. Ortopedi ehdotti polven tähystystä ja nivelkierukan irtoaman kiinnitystä tehtäväksi. Toimenpiteessä 5.8.2021 tehtiin sisemmän nivelkierukan osapoisto.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan kuvatun tapaturman seurauksena on voinut aiheutua polven venähdys. Sen sijaan tällaisesta tapaturmasta ei voi aiheutua rakenteiden vaurioita, eikä sellaisia ole todettu. Vahingon johdosta on siten perusteltua korvata ensikäynti, jolloin polven kliininen tila oli moitteeton ja nivelpistolla todettiin nivelvoidekalvon ärsytystila. A:n vasemman polven oireilun taustalla ovat todetut nivelrikkokehitys ja sisemmän nivelkierukan rappeuma sekä niistä aiheutuva toistuva nivelvoidekalvon ärsytystila, jonka seuraamuksena polvitaipeeseen on ennen polven venähdystä kehittynyt todettu nivelpussin pullistuma. Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että polven tähystys ei kuulu polvinivelen rappeumasairauksien hoitoon eikä siihen ole oireiston johdosta perusteita polven liikealan ja toimintojen ollessa normaalit.
Sopimusehdot
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata […]
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa […]
Ehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]
Ratkaisusuositus
Asiassa on riitaa 24.2.2021 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta.
FINE toteaa, että korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
FINE toteaa, että polvi kipeytyy ja vaurioituu herkästi erilaisten venähdysten ja iskuvammojen seurauksena. Polven nivelkierukkarepeämä voi olla joko tapaturma- tai rappeumaperäinen. Tapaturmaisesti syntyvä kierukkavamma oireilee tavallisesti tuoreeltaan niin voimakkaasti, että vahingoittunut hakeutuu nopeasti hoitoon. Kantavana nivelenä polvi on myös altis kulumamuutoksille. Lievä venähdys voi aloittaa kuluneessa polvessa kipukierteen, vaikka mitään oireita ei aiemmin olisi ollutkaan. Rappeumasairauden haurastuttama kierukka voi revetä myös ilman tapaturmaa normaalin liikkeen yhteydessä kuten esimerkiksi kyykystä noustessa.
A liukastui 5.2.2021 jäisellä portaalla astuessaan vasemmalla jalalla alaspäin, jolloin polvi vääntyi. Magneettitutkimuksessa todettiin polvilumpio-reisiluunivelen ja kantavan nivelen sisäsivun nivelrikkoa ja polvitaipeessa nivelpussin pullistuma sekä sisemmän nivelkierukan ohentuminen ja takasarven ärsytystilaa. Polvessa epäiltiin repeämää. Tähystyksessä 5.8.2021 todettiin sisemmässä nivelkierukassa kaksi pientä repeämää ja nivelvoidekalvon ärsytystila.
Ottaen huomioon suhteellisen lievä vammamekanismi sekä FINEn käytössä olleet lääketieteelliset asiakirjat ja FINEn hankkima asiantuntijalausunto, FINE katsoo, että polven kipeytymisen, oireilun ja löydösten taustalla todennäköisemmin tapaturmasta riippumattomat muutokset. Polven nivelrikkokehitys, sisemmän nivelkierukan rappeuma sekä niistä aiheutuva toistuva nivelvoidekalvon ärsytystila ovat sairaus- ja rappeumaperäisiä, ennen tapaturmaa pidemmän ajan kuluessa kehittyneitä muutoksia. Todetut muutokset polvessa eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi tapaturman 5.2.2021 yhteydessä syntyneiksi, eivätkä siten ole syy-yhteydessä polven venähdykseen. Vamman paranemisen pitkittymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINE katsoo, että asiakkaalle tapaturmasta aiheutuneet hoitokulut ovat tulleet riittävästi korvatuiksi 24.2.2021 mennessä. Edellä mainituin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Taivalantti