Haku

FINE-040393

Tulosta

Asianumero: FINE-040393 (2021)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 22.09.2021

Pysyvän haitan arviointi kuntoutuksen ollessa kesken. Vakavan sairauden turva. Pikkuaivoinfarkti.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1977) kärsi 5.3.2021 pikkuaivoinfarktin, joka todettiin 8.3.2021 MRI-kuvauksessa. A haki korvausta pikkuaivoinfarktin aiheuttaman pysyvän haitan johdosta vakavan sairauden varalle otetusta sairausvakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jonka mukaan A:lle ei voida maksaa haettua korvausta, koska yhtiön näkemyksen mukaan A:lla ei ole todettu vakuutusehdoissa määriteltyä sairautta, josta vakavan sairauden kertakorvaus voitaisiin suorittaa. Vakuutusyhtiö viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin ja toteaa, ettei asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ole voitu todeta, että A:lle olisi jäänyt vähintään haittaluokkaa kuusi (6) vastaavaa pysyvää haittaa todetun pikkuaivoinfarktin seurauksena.

A toimitti vakuutusyhtiölle uudelleenkäsittelypyynnön, jossa hän listaa infarktin jälkitilana kärsimänsä oireet sekä toimintakykyä alentavat seikat. A vaatii edelleen pysyvää haittaa korvattavaksi vakavan sairauden turvan perusteella.

Uudelleenkäsittelypyynnön jälkeen antamassa päätöksessään vakuutusyhtiö viittaa erityisesti 23.6.2021 päivättyyn A:ta koskevaan lääkärinlausuntoon ja katsoo edelleen, ettei A:lla ole voitu todeta vähintään haittaluokkaa 6 vastaavaa toiminnanvajausta. Päätöksessä yhtiö toteaa, että haitta-aste voidaan määritellä, kun kuntoutus on päättynyt.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. A viittaa myös neurologian erikoislääkärin lausuntoon, joka puoltaa A:n käsitystä haittaluokan olemassaolosta etenkin, kun asiassa huomioidaan vakuutusehdoissa mainittu edellytys siitä, että haitan tulee olla todettavissa vielä kolmen kuukauden kuluttua sairastumisesta. Lisäksi A toteaa, että vakuutusyhtiö on vasta toisessa päätöksessään maininnut, että haitta voidaan määritellä vasta kuntoutumisen päättymisen jälkeen. Näin ollen A katsoo, että päätösten perustelut ovat epäjohdonmukaiset. Edellä toteamillaan perusteilla A vaatii edelleen kertakorvausta maksettavaksi haittaluokan kuusi (6) mukaisena.

Vakuutusyhtiön vastineen jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A selvittää vielä sitä oirekuvaa ja toiminnanvajavuutta, josta hän aivoinfarktin jälkeen on kärsinyt. Niin ikään A toteaa olleensa vakuutusyhtiöön yhteydessä ja sieltä on hänelle vakuutettu, ettei itsensä kuntouttaminen ole korvauksen saamisen este. Edelleen A viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin, joiden mukaan neurologisen toiminnanvajavuuden tulee olla vielä todennettavissa kolmen kuukauden kuluttua aivohalvaukseen sairastumisesta. A:n käsityksen mukaan hänen tilanteessaan nämä korvattavuuden edellytykset täyttyvät.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin. Niin ikään vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin ja toistaa niissä lausutun kantansa.

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessa, että vakuutettu A:ta koskevan uusimman neurologin lausunnon 23.6.2021 mukaan A:lla on todettu pikkuaivoinfarktin jälkeisinä oireina lähinnä päänsärkyä, väsymystä, huimausta ja neuropsykologista oirekuvaa, jonka kuntoutus on edelleen kesken. Neurologi on katsonut, että pysyvää haitta-astetta ei pysty kuntoutuksen ollessa kesken määrittämään ennen, kuin vakuutustapahtumasta on kulunut vuosi.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei A:lla ole todettu vähintään haittaluokkaa 6 vastaavaa pysyvää toiminnanvajavuutta pikkuaivoinfarktin seurauksena eikä kertakorvausta vakavan sairauden vakuutuksesta voida suorittaa.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 8.3.2021 – 23.6.2021.

12.3.2021 päivätyn hoitojaksoa 5.3.2021 – 12.3.2021 koskevan neurologian yhteenvedon mukaan A on tullut 5.3.2021 päivystykseen tiheästi toistuvien huimauskohtausten vuoksi. Hyytymäepäilyn vuoksi A:lla aloitettiin Klexane antikoagulaatiohoidon (eli verenohennushoito) annoksella. 8.3.2021 tehdyssä pään MRI-kuvauksessa A:lla havaittiin oikealla intrakranielli (eli kallonsisäinen) nikamavaltimon dissekaatio (eli verisuonen seinämän repeämä) sekä laajalti tuoretta infarktaatiota oikealla pikkuaivoissa ja pieni infarktitäplä medullassa (ydinjatke). Hoitojakson lopussa A kuntoutui hyvävointisena ja pään kontrolli-MRI sovittiin kuukauden päähän.

Neuropsykologin arvion 20.4.2021 mukaan A:n vointi ja liikkuminen ovat kotiutumisen jälkeen olleet ns. keinuvaa ja ikävän tuntuista. Kaikki toiminta on kuvattu väsyttäväksi ja jo muutaman kilometrin pyöräily vie pariksi päiväksi voimat. Lausunnossa A:lla kuvataan myös tasapainohäiriöitä ja unihäiriöitä. A yrittää kuitenkin keskittyä kuntoutukseen pysyvässä hengessä. Arvion mukaan A on selvästi vielä sairastamansa aivoinfarktin jälkeen toipilas niin kognitiivisen toimintakykynsä kuin psyykkisten voimavarojensa osalta. A on ollut normaalia nopeammin väsyvä. Tiedonprosessoinnissa on tullut esiin yleistä työläyttä ja hitautta, lisäksi työmuistin kuormituskyky on jäänyt alentuneeksi ja keskittyminen paikoin fluktuoi. Näin ollen myös sujuvaa ongelmanratkaisua edellyttävä päättely on tutkimuksissa edennyt aikarajoitteisissa osioissa selvästi odotettua heikommin. Muistin tason kuvataan olevan vaihteleva, mutta mitään erityisiä mieleenpainamisen tai -palauttamisen pulmia ei tutkimuksissa todettu.

B1-lausunnossa 31.5.2021 todetaan, että A on toipunut kohtuu hyvin. Lausunnossa viitataan myös neurologin ja neuropsykologin näkemykseen, jonka mukaan voidaan optimistisesti katsoa A:n olevan toipumassa työkykyiseksi. A kertoo edelleen kärsivänsä toimintakyvyn alenemasta ja erityisesti ns. aivoväsymyksestä sekä päänsäryistä, jotka pahenevat erityisesti rasituksessa. Lausunnossa todetaan A:n olevan edelleen vajaakuntoinen toipilas ja että todennäköisesti A tulee toipumaan vielä merkittävästi, vaikka toipumisen taso ja nopeus ovat vielä epäselvät.

E-lausunnon 23.6.2021 mukaan A:lla todetaan edelleen varsin tyypilliset pikkuaivoinfarktin oireet. Lausunnon mukaan A:n kuntoutus on kesken ja näin ollen tässä vaiheessa aivohalvauksesta ei voida antaa arviota pysyvästä haitasta. Lausunnon mukaan pysyvä haitta-aste voidaan määrätä vähintään vuoden kuluttua sairastumisesta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, onko A:lle aiheutunut kertakorvaukseen oikeuttava pysyvä haitta pikkuaivoinfarktin seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 75.4.7 (aivohalvaus) mukaan korvattava on aivohalvaus, joka johtuu aivoverenvuodosta tai aivoverisuonitukoksen aiheuttamasta aivoinfarktista ja joka aiheuttaa pysyvän neurologisen haitan. Neurologisella haitalla tässä tarkoitetaan sosiaali- ja terveysministeriön päätöksen nro 1012/1986 mukaisesti luokiteltua, vähintään haittaluokan 6 mukaista neurologista toiminnanvajausta, jonka tulee olla todennettavissa vielä kolmen kuukauden kuluttua aivohalvaukseen sairastumisesta.

Diagnoosin on perustuttava tietokonekerroskuvauksessa tai magneettikuvauksessa todettaviin uusiin muutoksiin. Vakuutuksesta ei korvata:
- tapaturman tai ulkoisen voiman aiheuttamaa aivoinfarktia, aivoverenvuotoa tai aivohalvausta,
- ohimeneviä aivojen verenkiertohäiriöitä (TIA-kohtaukset)

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen edellytyksenä pysyvän haitan korvaamiselle on, että vakuutetulle on jäänyt vähintään luokkaa kuusi (6) vastaava pysyvä neurologinen toiminnanvajavuus ja että siitä aiheutuva haitta on todennettavissa vielä kolmen kuukauden kuluttua aivohalvaukseen sairastumisesta. Pysyvä haitta on vakuutusehtojen mukaan lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka aiheutuu vakuutetulle sairaudesta. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon sairauden laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitta määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/1986) mukaan.

Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvauksen saamisen edellytykseksi on siten asetettu ensinnäkin se, että vakuutetulle on jäänyt vähintään haittaluokkaa kuusi (6) vastaava neurologinen toiminnanvajavuus, jota on pidettävä pysyvänä. Lisäksi edellytyksenä on, että mainittu toiminnanvajavuus on todettavissa vielä kolme kuukautta sairastumisen jälkeen. Näin ollen näiden molempien edellytyksien tulee täyttyä, jotta korvausta voidaan suorittaa vakuutuksen perusteella.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sairauden aiheuttama pysyvä haitta määritellään, kun sairauden tila on lääketieteellisesti vakiintunut. Vakuutuslautakunta viittaa edellä selostettuun A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että sen perusteella A:n toipuminen ja kuntoutuminen maaliskuussa 2021 tapahtuneesta aivoinfarktista on vielä merkittävästi kesken. Etenkin E-lausunnossa 23.6.2021 on todettu, ettei aivohalvauksen seurauksena mahdollisesti aiheutuneen pysyvän haitan asteesta voida antaa arviota, kun A:n kuntoutus on kesken. Näin ollen tapauksessa ei lautakunnan näkemyksen voida vielä asettaa A:lle infarktin johdosta mahdollisesti aiheutuvan pysyvän haitan määrää.

Vakuutuslautakunta toteaa, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella korvausvaatimus pysyvästä haitasta on ennenaikainen, eikä pysyvää haittaa voida vielä tässä vaiheessa todeta jääneen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita korvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Koskinniemi
Kummoinen
Sibakov
Sario

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia