Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 2008) kaatui taitoluisteluharjoituksissa 22.7.2020 ja löi oikean kyynärpäänsä voimalla jäähän. Kyynärpää kipeytyi, mutta ei vaatinut lääkärinhoitoa. Asiakas loukkasi saman kyynärpään uudelleen taitoluisteluharjoituksissa 4.8.2020 tilanteessa, jossa piti kaveriaan kiinni käsistä ja kyynärvarsi vääntyi. Kyynärpäässä tuntui vihlaiseva, terävä kipu ja kyynärpään liikuttaminen oli kivuliasta, eikä kyynärpää enää suoristunut. Asiakas hakeutui lääkäriin 12.8.2020. Röntgenkuvissa ei todettu murtumia ja kasvulevyt vaikuttivat normaaleilta. Kyynärpään magneettitutkimus tehtiin 18.8.2020. Tutkimuslöydöksinä todettiin olkaluun ulommassa nivelnastassa hohkaluun ruhje ja sen nivelpinnalla rustonalaisen luun vaurio ja irtokappale. Hoitava lääkäri on tuolloin hakenut maksusitoumusta kyynärnivelen tähystysleikkaukseen irtokappaleen poistamiseksi. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksestaan korvausta tutkimus- ja hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan tutkimus- ja hoitokuluja 20.8.2020 saakka, mutta kieltäytyi korvaamasta kyynärnivelen tähystysleikkausta. Vakuutusyhtiön katsoi 26.8.2020 ja 2.9.2020 antamissaan korvauspäätöksissä, ettei leikkaushoidon tarve johdu enää 4.8.2020 sattuneesta tapaturmasta, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton, sairausperäinen oireilu. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi 14.12.2020 antamallaan päätöksellä, ettei vakuutusyhtiön antamia korvauspäätöksiä ole syytä muuttaa.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas (huoltaja) ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo valituksessaan, että vakuutusyhtiön tulisi maksaa leikkaushoito, sillä leikkaushoidon tarve on aiheutunut kyynärpään iskeytymisestä jäähän. Asiakas maksoi leikkaushoidosta aiheutuneet kustannukset itse. Lisäksi asiakas on valituksessaan tuonut ilmi, että vakuutuksen ostotilanteessa hänelle on ilmoitettu vakuutuksen kattavan hoitokulut myös taitoluistelussa, kilpailuissa ja harjoituksissa sattuneissa tapaturmissa.
Vakuutusyhtiö on 13.7.2021 antamassaan vastineessa toistanut kielteisen kantansa ja katsoo, että 26.8.2020 ja 2.9.2020 annetut korvauspäätökset, sekä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen 14.12.2020 antama päätös ovat vakuutusehtojen mukaisia. Vakuutusyhtiön mukaan asiakkaan valituksessa ei ole esitetty asiaan mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi muutettava. Lisäksi vakuutusyhtiö ottaa kantaa vakuutuksen korvauspiiriin ja toteaa, että vakuutus on voimassa alle 17-vuotiailla kaikessa urheilutoiminnassa ammattiurheilua lukuun ottamatta. Näin ollen kyseinen vahinkotapahtuma on käsitelty tapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö huomauttaa, että yksinään se seikka, että vakuutus on voimassa tietyssä toiminnassa ja kattaa siinä aiheutuneet tapaturmat ei tarkoita, että vakuutuksesta korvattaisiin kaikki kyseisessä toiminnassa alkanut oireilu esimerkiksi silloin, kun kyseessä ei ole tapaturmainen vamma tai muu tila.
Lääketieteellinen selvitys
FINEllä on käytössään asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.8.2020-16.10.2020.
12.8.2020 päivätyn E-lausunnon mukaan asiakas on hakeutunut lääkärille kipeytyneen oikean kyynärpään vuoksi. Kyynärpään liikuttelu on ollut kivuliasta, eikä kyynärpää ole suoristunut kunnolla. Röntgenkuvissa ei todettu murtumia, mutta on kuitenkin todettu pieni rustonalaisen luun muutos olkaluun ulkoreunassa. Nivelen on todettu olevan kivulias ja ojennusvajeinen. Tuolloin diagnoosiksi on asetettu kyynärnivelen alueen nyrjähdys tai venähdys. 18.8.2020 kyynärpään magneettitutkimuksessa tutkimuslöydöksinä todettiin olkaluun ulommassa nivelnastassa hohkaluun ruhje ja sen nivelpinnalla rustonalaisen luun vaurio ja irtokappale. Muilta osin luiset rakenteet ovat olleet normaalit. Lihasalueella ei ole todettu poikkeavuuksia. 20.8.2020 päivätyn E-lausunnon mukaan irtokappaleen on katsottu johtuvan Pannerin taudista. Jatkohoitona on suositeltu leikkaushoitoa, jossa ainakin poistetaan irtokappale ja mahdollisesti kiinnitetään se. Todennäköisesti tarvittaisiin ainakin kyynärpään puhdistus tähystyksessä.
Asiakkaan kyynärpää on leikattu 26.8.2020. 16.10.2020 päivätyllä E-lausunnolla käsikirurgi kertoo todetun vamman olleen kolmoisnivelestä irronnut rustoinen irtokappale, joka sopii osteokondroosiin. Käsikirurgi kertoo aiemmin maininneensa, että asiakkaan löydökset voisivat liittyä Pannerin tautiin, jonka on aiemmin katsottu johtavan osteokondroosiin, mutta selkeää tieteellistä syy-yhteyttä ei pystytä osoittamaan. Näin ollen käsikirurgi katsoo, että asiakkaan kyynärpäässä todettu muutos olisi seurausta toistuvasta traumasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Asiakkaan oikean kyynärnivelen oireiston taustalla on Karjalaisen mukaan luuston kehitykseen liittyvä kasvuiänaikainen häiriö, irrallisen rusto-luusaarekkeen kehittyminen ja irtoaminen. Karjalainen katsoo, että kyseessä on sairausperäinen tila, jonka synty ei ole ajallisesti kyynärnivelen venähdyksen aiheuttamana mahdollinen. Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien 18.8.2020 tehty magneettitutkimus, jossa kyseinen rakennepoikkeama todettiin.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2019 alkaen) kohdan 8.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Ehtojen kohdan 8.2 korvausta ei makseta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa (…).
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, tuleeko asiakkaalle korvata yksityistapaturmavakuutuksesta oikean kyynärpään hoitokuluja 20.8.2020 jälkeiseltä ajalta.
Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Yksityistapaturmavakuutuksesta voidaan korvata tapaturmasta aiheutunutta oireilua. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai rappeumasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
FINElle esitetyn selvityksen perusteella asiakkaan oikea kyynärpää on kipeytynyt ensin 22.7.2020, kun asiakas on kaatunut jäällä ja iskenyt kyynärpään jäähän. Kyynärpää on kipeytynyt uudelleen harjoituksissa 4.8.2020, kun luistelukaveri on pitänyt asiakkaan käsistä kiinni, oikea käsi on vääntynyt ja kyynärpäästä on kuulunut rusahdus. Asiakas on hakeutunut lääkäriin 12.8.2020. Tuolloin diagnoosiksi on asetettu kyynärnivelen alueen nyrjähdys tai venähdys. 18.8.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa tutkimuslöydöksinä todettiin olkaluun ulommassa nivelnastassa hohkaluun turvotusta ja sen nivelpinnalla rustonalaisen luun vaurio ja irtokappale. 20.8.2020 päivätyn E-lausunnon mukaan irtokappaleen on katsottu johtuvan Pannerin taudista. Leikkaustoimenpiteessä 26.8.2020 irtokappale on poistettu.
FINE viittaa käytössään oleviin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaan oikeassa kyynärpäässä todetut rustonalaisen luun vaurio ja irtokappale ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia. Sattuneet tapaturmat sopivat aiheuttamaan lähinnä ruhje- tai venähdystasoisia vammoja, jotka eivät vaadi leikkaushoitoa. Vakuutusehtojen mukaan vakuutus ei kata tapaturmasta riippumattomien oireiden hoitokuluja. Näin ollen kyynärpään osteokondraalisesta irtokappaleesta johtuvasta oireilusta aiheutuneet kulut eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia. FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Talvitie