Haku

FINE-040358

Tulosta

Asianumero: FINE-040358 (2022)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 28.01.2022

Lakipykälät: 6 a, 17, 22, 24

Vakuutus ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Vakuutetun tiedonantovelvollisuus ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Terveysselvitys. Vakuutuksen irtisanominen. Maksettujen korvausten takaisinperintä. Oliko vakuutettu laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta?

Tapahtumatiedot

A (s. 1968) haki 4.12.2018 henkilövakuutusta, joka sisälsi muun muassa turvan ohimenevän työkyvyttömyyden varalta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jossa ilmoitti, että hänelle oli vuonna 2015 tehty nenän sisäseinän korjaus. Muuten A vastasi terveysselvityslomakkeen sairauksia, oireita ja tutkimuksia koskeviin kysymyksiin kieltävästi. Vakuutus myönnettiin normaaliehdoin.

A haki yhtiöön 28.12.2020 saapuneella korvaushakemuksella vakuutuksesta päivärahaa työkyvyttömyysajalta 17.8.–12.12.2020. Työkyvyttömyyden syyksi A ilmoitti oikean polven vääntymisen tapaturmassa 15.7.2020. Korvaushakemuksen liitteenä oli 16.12.2020 päivätty B-lääkärinlausunto. Vakuutusyhtiö maksoi korvauksen 8.1.2021. Jatkohakemus työkyvyttömyysajalta 13.12.2020–30.6.2021 saapui vakuutusyhtiöön 3.5.2021. Hakemuksen liitteenä A toimitti B-lääkärinlausunnon 21.4.2021.

Vakuutusyhtiö pyysi jatkohakemukseen liittyen hoitolaitoksista lisäselvityksiä, jotka saapuivat yhtiöön 31.5.2021. Yhtiö antoi 21.6.2021 päätöksen, jossa katsoi, että A oli terveysselvitystä 4.12.2018 täyttäessään laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Saatujen selvitysten mukaan A:ta oli vuosina 2014 ja 2015 hoidettu oikean polven kuluman vuoksi. Vuosina 2014–2018 A:lle oli määrätty uni- ja mielialalääkkeitä. Vuosina 2014–2018 A:lla oli ollut vastaanottokäyntejä selkävaivojen vuoksi ja hänelle oli määrätty lääkkeitä sekä kirjoitettu sairauslomaa. Vuosina 2016–2017 A:lla oli ollut lääkärikäyntejä pitkittyneen yskän, toistuvien keuhkoputkentulehdusten ja keuhkokuumeiden vuoksi, hänelle oli määrätty erilaisia lääkkeitä ja hän oli ollut keuhkokuumeen vuoksi sairauslomalla 8.–29.1.2016. Vuosina 2016–2017 A oli käynyt 12 kertaa lääkärin vastaanotolla allergisen nuhan ja nenän tukkoisuuden vuoksi ja hänelle oli määrätty erilaisia lääkkeitä. Yhtiö katsoi, että nämä seikat olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä. Vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset terveysselvityksen kysymyksiin olisi annettu. Yhtiö katsoi olevansa vastuusta vapaa. Ohimenevän työkyvyttömyyden turva irtisanottiin päättyväksi 21.7.2021 ja A:n korvaushakemus hylättiin. Yhtiö ilmoitti palauttavansa vakuutusmaksut kohtuulliseksi katsomillaan 300 euron käsittelykuluilla vähennettynä ja perivänsä vakuutuksesta maksetut korvaukset takaisin.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön ratkaisuun. A katsoo, että hän ei ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, ja pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutuksen irtisanomisesta ja maksettujen korvausten takaisinperinnästä perusteettomana. Jatkokorvaushakemuksen voi A:n mukaan peruuttaa, koska hän on saanut kuntoutettua polven omatoimisesti. A kertoo ottaneensa yhteyttä muihin vakuutusyhtiöihin, joista on katsottu, ettei vakuutusyhtiön toiminta ole ollut asianmukaista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Terveysselvityslomakkeen kysymykset ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta. A:n terveydentilasta saatujen tietojen nojalla A:n olisi tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen kysymyksiin ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut reuma tai nivelvaivoja”, ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut unihäiriö tai mielenterveyden ongelma”, ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut selkävaivoja, iskias, niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja”, ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut astma tai muu hengityselinten sairaus” ja ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut allergista nuhaa tai muita allergisia oireita”.

Vakuutushakemuksen terveysselvityksessä oleviin kysymyksiin vastaamisen kannalta ja siihen liittyvien vastausohjeiden mukaan oleellista ei ole sairauden vakavuus tai merkittävyys, vaan kysymysten perusteella normaalilla huolellisuudella toimivan vakuutetun täytyy käsittää, että kysytyistä viiden vuoden aikana todetuista oireista, sairauksista ja vammoista sekä niiden vuoksi tapahtuneista kaikista tutkimus- ja hoitokäynneistä sekä määrätyistä hoidoista ja lääkityksistä on ilmoitettava vakuutusyhtiölle. A:n olisi pitänyt ymmärtää, että vastauksilla oli merkitystä yhtiön vastuun arvioinnin kannalta. Mikäli yhtiö olisi saanut oikeat tiedot, se ei olisi myöntänyt vakuutusta ohimenevän työkyvyttömyyden varalta lainkaan. Laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä, koska tiedoilla olisi ollut merkitystä vakuutusratkaisuun. Antamatta jätetyt tiedot eivät ole menettäneet merkitystään vakuutusyhtiön vastuun kannalta, sillä kertomatta jätetyt vaivat eivät ole luonteeltaan ohimeneviä. Yhtiö katsoo olevansa vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan. Sillä on myös ollut oikeus irtisanoa vakuutus vakuutussopimuslain 17 §:n mukaan.

Vastuunvalintaperiaatteet eivät ole kaavamaisia siten, että tietyllä määrällä sairauksia vakuutus voitaisiin automaattisesti myöntää, vaan yksikin sairaus tai oire voi aiheuttaa vakuutuksen hylkäämisen. Esimerkiksi monialaiset oireyhtymät, mielenterveyteen ja unihäiriöihin liittyvät sairaudet ja oireet taikka kohonneet maksa-arvot kukin jo pelkästään estävät vakuutuksen myöntämisen. Myöskään vakuutetun kannalta ei ole suotavaa myöntää vakuutuksia monella rajoitusehdolla, koska työkyvyttömyyden syyn selvittäminen on silloin korvauskäsittelyssä vaativaa. Näin on erityisesti silloin, jos työkyvyttömyyden syynä on sekä rajoitusehdon alainen sairaus että joku muu sairaus.

Perusteettomasti maksettujen korvausten takaisinperinnästä ei voida luopua. Ei olisi oikeudenmukaista, että A saisi pitää tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä hänelle koituneen 17.193 euron hyödyn.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on allekirjoittanut terveysselvityksen 4.12.2018. Selvityksessä on viittä viimeksi kulunutta vuotta koskevia kysymyksiä hakijan terveydentilasta. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin kysymyksiin:

Onko sinulla tai onko sinulla ollut (sairaus/oire pyydetään alleviivaamaan)

19. selkävaivoja, iskias- tai niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja?
20. reuma tai nivelvaivoja?
23. allergista nuhaa tai muita allergisia oireita?
24. astma tai muu hengityselinten sairaus?
27. unihäiriö tai mielenterveyden ongelma, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi?

A on vastannut myöntävästi kysymyksiin 30 (Oletko ollut sairaalassa tai laitoksessa tutkittavana tai hoidettavana), 31a (oletko ollut lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön tutkittavana tai hoidossa) ja 31b (todettiinko tutkimuksissa jokin sairaus tai vamma tai määrättiinkö sinulle lääke- tai muuta hoitoa). Lisäselvityksenä A on ilmoittanut, että hänelle on vuonna 2015 tehty nenän sisäseinän korjaus ja hän on parantunut täysin.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.9.2013–21.4.2021.

Selkä

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 2.12.2014 mukaan A on tullut vastaanotolle alaselän kipeydyttyä ilman tapaturmaa. Kipu on säteillyt vasempaan alaraajaan. Kliinisen tutkimuksen perusteella on arvioitu, että kyseessä on A:n taksinkuljettajan työstä provosoitunut välilevynpullistuma. A on saanut Voltaren- ja Norflex-injektiot ja hänelle on määrätty kipulääkitys ja sairausloma 14.12.2014 saakka. Terveydenhoitajan tekstin 26.5.2015 mukaan A:lle on annettu selkäkipuun Norflex- ja Voltaren-injektiot. Terveyskeskuslääkärin tekstin 13.6.2016 mukaan A on töissä nostanut pyörätuolia huonossa asennossa ja selkä on jumahtanut. Vastaanotolla on todettu tunnusteluarkuutta keskiselässä ja liikerajoitusta. A:lle on jälleen annettu Voltaren- ja Norflex-injektiot. Tekstin 7.12.2016 mukaan A:lle on sattunut 5.12.2016 työtapaturma, kun hän on liukastunut ja nitkauttanut alaselkää. A:lla on tapahtuneen jälkeen ollut vasemmassa alaselässä kipua, joka on säteillyt vasempaan pohkeeseen. A on saanut Voltaren- ja Norflex-injektiot ja hänelle on määrätty Sirdalud- ja Voltaren rapid -lääkkeet. Vastaanotolle 26.7.2017 A on hakeutunut selän lihassäryn vuoksi ja hänelle on annettu samat lääkitykset kuin edellisellä kerralla. Injektiot on jälleen uusittu 24.1.2018 ja 21.6.2018 ja A:lle on määrätty kipulääkkeitä käytettäväksi tarvittaessa.  

Polvi

Ortopedin tekstin 5.5.2014 mukaan A:n oikeassa polvessa on epäilty nivelrikkoa ja hänelle on tehty röntgentutkimuslähete. Yksityislääkäri puhelinkontaktimerkinnän 13.5.2014 mukaan A:n oikeassa polvessa sisäsivulla ja polvilumpio-reisiluunivelessä on todettu kulumaa ja jatkohoidoksi on suunniteltu Durolane-injektiota. Terveyskeskuslääkärin tekstin 15.7.2015 mukaan A on tullut vastaanotolle oikean polven vuoksi. Polvi on edellisen viikon lauantaina jotenkin vääntynyt A:n astuessa korkeammalta tasanteelta alas. Polvi on ollut kipeä, mutta sille on pystynyt varaamaan. Pettämisen tunnetta ei ole ollut; lukko-oiretta on ollut polvissa jo pidemmän aikaa. A:lle on ohjeistettu kipulääkkeen ja polvituen käyttö.

B-lääkärinlausunnon 16.12.2020 mukaan A on 15.7.2020 kantanut tavaraa mökillä, jolloin oikea jalka on vääntynyt. Tästä lähtien polvessa on ollut kipua, johon särkylääke ei ole auttanut. Polvessa on todettu sivusiteen venähdysvamma ja mahdollisesti sisäkierukan vamma. A:lle on aloitettu fysioterapia ja määrätty tarvittaessa kuuriluontoisesti tulehduskipulääkkeitä. A:n on arvioitu olevan työkyvytön 17.8.–12.12.2020. B-lausunnon 21.4.2020 mukaan sairauslomaa on jatkettu 13.12.2020–30.6.2021.

Allerginen nuha ja nenän tukkoisuus

Terveyskeskuslääkärin merkinnän 21.4.2016 mukaan A:lle on uusittu Duact-resepti allergisen nuhan hoitoon. Merkinnän 13.6.2016 mukaan A:lle on määrätty Kestox-lääke allergisen nuhan hoitoon. Kyseessä on pysyväislääkitys. Korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkärin sairauskertomustekstin 16.11.2016 mukaan A on tullut vastaanotolle vuotta aikaisemmin tehdystä nenän väliseinän korjausleikkauksesta lähtien esiintyneen nuhan ja tukkoisuuden vuoksi. A on ohjattu kartiokeilakuvaukseen. Tekstin 15.12.2016 mukaan A:lle on suositeltu alakuorikoiden lämpöhoitoa, joka on toteutettu 21.12.2016. Käynnillä 25.1.2017 on määrätty Nasacort-nenäsumute. Puhelinkontaktimerkintöjen 8.2.2017 ja 15.2.2017 mukaan tilanne on lääkityksellä rauhoittunut, mutta ei täysin parantunut. Vastaanotolla 22.11.2017 A on kertonut, että nenä on edelleen ahdistanut ja vuotanut. A:lle on suunniteltu kuorikoiden leikkaustoimenpidettä.

Keuhkot

Terveyskeskuksen sairauskertomustekstin 22.1.2014 mukaan A on tullut vastaanotolle flunssan vuoksi. A:lla on ollut kuumetta ja yskää. Hänellä on ollut taustalla muutamia keuhkokuumeita. Diagnoosiksi on asetettu määrittämätön akuutti keuhkoputkitulehdus ja A:lle on määrätty Amorion-kuuri. Tekstin 24.9.2014 mukaan A on tullut vastaanotolle viikon jatkuneen kuumeen, yskän ja tukkoisuuden vuoksi. Hänellä on diagnosoitu keuhkoputkitulehdus ja määrätty Doximycin-kuuri. Yksityislääkärin tekstin 31.12.2015 mukaan A:lla on diagnosoitu keuhkokuume, johon on määrätty Amorion-kuuri. Keuhkokuumeen ja sen jälkiseurannan osalta A:lla on ollut käyntejä terveyskeskuksessa 4.1.2016, 8.1.2016, 27.1.2016, 9.2.2016 ja 7.7.2016. Terveyskeskuslääkärin tekstin 25.4.2017 mukaan A on tullut vastaanotolle 4 viikkoa kestäneen flunssan takia. Tätä ennen hän on sairastanut influenssan. Oireina on ollut kuumeilua ja yskää. A:lla on diagnosoitu määrittämätön akuutti keuhkoputkitulehdus ja hänelle on määrätty Amorion-, Codesan Comp- ja Erdopect-lääkkeet.

Unihäiriöt

Yksityisen lääkäriaseman tekstin 16.2.2015 mukaan A:lla on ollut pitkään ongelmaa unen saannissa viikonlopputyövuorojen jälkeen. A:lle on määrätty Stilnoct-lääkitys tarvittaessa. Terveyskeskuksen sairauskertomusmerkinnän 15.7.2015 mukaan A:lle on uusittu melatoniiniresepti unen laadun parantamiseen. Kyseessä on pysyväislääkitys.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan ennen vakuutussopimuksen tekemistä vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiö siten vastuusta vapaa A:n ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksen osalta ja onko yhtiöllä ollut oikeus irtisanoa se.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta.
(…)

17 § 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi ja puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24.2 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Asian arviointi

1. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksen hakija on velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta lain 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on allekirjoittanut vakuutushakemuksen ja sen liitteenä olevan terveysselvityksen 4.12.2018. A on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen 19 (onko sinulla ollut selkävaivoja, iskias- tai niska- tai hartiaseudun kipuja tai olkapään vaivoja), kysymykseen 20 (onko sinulla tai onko sinulla ollut reuma tai nivelvaivoja), kysymykseen 23 (onko sinulla tai onko sinulla ollut allergista nuhaa tai muita allergisia oireita), kysymykseen 24 (onko sinulla tai onko sinulla ollut astma tai muu hengityselinten sairaus) ja kysymykseen 27 (onko sinulla tai onko sinulla ollut unihäiriö tai mielenterveyden ongelma, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi). Kysymykset ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta eli aikaa 4.12.2013 jälkeen.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan A on vuosina 2014–2018 hakeutunut useita kertoja terveyskeskukseen selän kipeytymisen vuoksi. Oireita on hoidettu muun muassa kipulääkeinjektioilla ja niistä on aiheutunut työkyvyttömyyttä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tällä perusteella tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen selkävaivoja koskevaan kysymykseen 19. Lautakunta katsoo, että kysymys on muotoilultaan selkeä ja yksiselitteinen. A:n huolimattomuutta tiedonantovelvollisuuden täyttämisessä ei voida pitää vähäisenä ottaen huomioon kysymyksen muotoilu sekä se, että oireita on ollut toistuvasti ja ne ovat vaatineet useita lääkärikäyntejä sekä aiheuttaneet työkyvyttömyyttä.

Selvitysten mukaan A:lla on vuonna 2014 todettu oikeassa polvessa kulumaa ja hoidoksi on suunniteltu Durolane-injektioita. Vuonna 2015 A on ollut terveyskeskuslääkärin vastaanotolla polven vääntymisen jälkeen ja kertonut tuolloin pidemmän aikaa jatkuneesta polven lukko-oireesta. A:lle on määrätty kipulääkettä ja polvituki. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi näiden oireiden perusteella tullut vastata terveysselvityksen nivelvaivoja koskevaan kysymykseen 20 myöntävästi. Lautakunta pitää myös tätä kysymystä muotoilultaan selkeänä ja yksiselitteisenä. A:n huolimattomuutta ei lautakunnan näkemyksen mukaan voida pitää vähäisenä oireiden laatu ja kysymyksen muotoilu huomioiden.

Selvitysten mukaan A:lle on vuonna 2016 määrätty lääkkeitä allergisen nuhan hoitoon ja hänellä on ollut useita lääkärikäyntejä nuhan ja nenän tukkoisuuden vuoksi. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi näiden oireiden vuoksi tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen allergista nuhaa tai muita allergisia oireita koskevaan kysymykseen 23. Lautakunta pitää kysymystä muotoilultaan selkeänä ja yksiselitteisenä ja katsoo, ettei A:n huolimattomuutta voida pitää vähäisenä kysymyksen selkeä muotoilu ja käytössä olleet pysyväislääkitykset huomioiden.

Selvitysten mukaan A:lla on vuosina 2014–2017 ollut useita keuhkoputkitulehduksia ja vuoden 2016 alussa keuhkokuume, jonka johdosta seuranta terveyskeskuksessa on jatkunut heinäkuulle 2017 saakka. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tällä perusteella tullut vastata myöntävästi astmaa tai muita hengityselinten sairauksia koskevaan kysymykseen 24. Lautakunta pitää kysymystä muotoilultaan selkeänä ja yksiselitteisenä. A:n huolimattomuutta ei voida pitää vähäisenä ottaen huomioon erityisesti keuhkoputkitulehduksen toistuvuus ja keuhkokuumeen pitkä seuranta sekä se, että terveysselvityslomakkeessa kysytään erikseen kunkin sairauden osalta, onko vakuutuksen hakija parantunut sairaudesta.

Selvitysten mukaan A:lla on ollut käytössään lääkkeitä unihäiriöiden hoitoon. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tällä perusteella tullut vastata myöntävästi terveysselvityksen muun muassa unihäiriöitä koskevaan kysymykseen 27. Vakuutuslautakunta pitää myös tätä kysymystä muotoilultaan selkeänä ja yksiselitteisenä ja A:n huolimattomuutta vähäistä suurempana.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi lainkaan myöntänyt A:lle ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutusta, mikäli A olisi ilmoittanut terveysselvityksessä oikeat tiedot.

Vakuutussopimuslaissa ei ole säädetty ns. sopimuspakkoa, jonka mukaan vakuutuksenantajan olisi myönnettävä tarjoamiaan vapaaehtoisia vakuutuksia jokaiselle niitä haluavalle. Vakuutussopimuslain esitöissä (HE 114/1993 vp, s. 13) todettiin, että vakuutussopimuksen tekeminen kuuluu sopimusvapauden piiriin, joten vakuutuksenantajalla ei ole velvollisuutta tehdä vakuutussopimusta jokaisen sitä haluavan kanssa. Sopimuspakon käyttöönottamista keskeisten kuluttajavakuutusten osalta harkittiin myös uudistettaessa vakuutussopimuslakia vuonna 2009. Tällöinkin päädyttiin siihen, että vakuutuksenantajalle ei aseteta sopimuspakkoa (HE 63/2009 vp, s. 10). Sen sijaan vakuutuksenhakijan aseman turvaamiseksi vakuutussopimuslakiin lisättiin uusi 6 a §, jonka mukaan vakuutuksenantajalla on velvollisuus perustella vakuutushakemuksen hylkäävä päätöksensä, kun vakuutusta ei myönnetä kuluttajalle tai tähän rinnastettavalle taholle. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Vakuutussopimuslain 6 a §:n esitöiden (HE 63/2009 vp, s. 18) mukaan jokaisella vakuutuksenantajalla on vastuunvalintaperiaatteet, joissa määritellään, minkälaisia riskejä ja millä ehdoilla vakuutuksenantaja vakuuttaa. Lähtökohtana on, että vakuutushakemuksen hylkäämisen on perustuttava näihin vakuutuksenantajan määrittelemiin periaatteisiin. Hylkäysperusteen on oltava lain ja hyvän vakuutustavan mukainen.

Vakuutusyhtiön selvityksen mukaan yhtiö olisi hylännyt A:n hakemuksen ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksen osalta, jos edellä selostetut terveydentilatiedot olisivat olleet sen tiedossa. Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta uskottavana etenkin ottaen huomioon eri sairauksien ja oireiden suuri määrä. Vakuutusyhtiöllä on siten vastuusta vapaa vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla ja sillä on lain 17 §:n mukaisesti ollut oikeus irtisanoa vakuutus sekä periä A:lle vakuutuksesta maksetut korvaukset suoritetuilla vakuutusmaksuilla vähennettynä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Esittelijä Laine

Jäsenet

Helenius
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia