Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1987) putosi hevosen selästä 11.8.2018 satuttaen oikean olkapäänsä. Asiakas hakeutui hoitoon samana päivänä. Röntgentutkimuksessa todettiin solisluun keskiosassa hyväasentoinen murtuma. Olkapää jäi oireiseksi ja siihen jäi kosmeettista haittaa. Asiakas haki yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta pysyvästä haitasta.
Vakuutusyhtiö antoi kielteisen päätöksen pysyvän haitan korvauksesta 20.5.2021. Asiakas teki yhtiön sisäiseen muutoksenhakuun 20.5.2021 oikaisupyynnön, jonka perusteella suositettiin maksettavaksi haittaluokan 1 mukainen kertakorvaus. Vakuutusyhtiö maksoi asiakkaalle haittaluokan 1 mukaisen kertakorvauksen 23.6.2021.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön hänelle maksettuun pysyvän haitan korvaukseen. Asiakas katsoo, ettei haittaluokan 1 mukainen korvaus ole riittävä ja pysyvä haitta tulee korottaa haittaluokkaan 3. Asiakkaan näkemyksen mukaan leikkaushoito ja kuntoutukset olisivat maksaneet enemmän kuin hänelle myönnetty haittaluokan 1 mukainen korvaus ja mainitsee myös, että vastaavissa tapauksissa on maksettu korvausta haittaluokan 3 mukaan.
Asiakas toteaa, että murtunut solisluu ei ole luutunut. Hän on kertomansa mukaan keskustellut myös mahdollisesta luudutusleikkauksesta kirurgin kanssa. He ovat päätyneet siihen, että leikkaus jätetään tekemättä, koska riski olisi hyötyä suurempi eikä takeita ole, että olkapäästä tulisi parempi kuin mitä se nyt on. Asiakas katsoo, että pärjää olkapään kanssa nykyisellään. Hän toteaa kuitenkin, että kipua on ajoittain ja oireet rajoittavat tiettyjä asioita elämässä. Liikeradoissa on myös pientä virhettä ja luun lyhentymä on useita senttejä. Kosmeettinen haitta on erityisen suuri, koska solisluu törröttää pystyssä ja olkapää roikkuu alhaalla.
Asiakas toteaa myös, että solisluu ei parane ja olkapäähän tulee ajan myötä ongelmia ja kulumaa, jolloin haitta pahenee.
Yhtiö viittaa vastineessaan aiempaan, yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamaan päätökseen eikä muuta kantaansa asiassa. Lisäksi yhtiö toteaa, ettei vakuutukseen sisälly erillistä kosmeettisen haitan korvausaihetta korvaavaa osaa. Kosmeettinen haitta voi pysyvänä haittana tulla korvattavaksi vain siltä osin, kuin pysyvän haitan arviointiin käytettävä haittaluokitus sisältää korvauksen kosmeettisesta haitasta.
Asiantuntijalausunto
FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen toistaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen röntgentutkimuksessa todettiin solisluun keskiosan murtuma ja jatkohoidoksi määrättiin kantosidos.
Ortopedin mukaan 6.9.2018 murtuma-alueella ei todettu oleellista kipua eikä selvää liikettä. Liikeharjoittelua jatkettiin, mutta ilman voimakasta kuormittamista.
Olkapään kontrollissa 21.9.2018 murtumakohta oli tunnustellessa aristamaton, eikä hetkunut. Iho oli siisti ja yläraajan toimintojen todettiin olevan kunnossa. Röntgentutkimuksessa todettiin lyhentymää ja kulmamuodostumaa ja mahdollisesti luutumista. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio fysioterapian tukemana. Kontrollitarvetta ei enää arvioitu olevan, jos kuntoutumisessa ei ilmene ongelmaa.
Asiakkaan käydessä muussa yhteydessä rintaontelon röntgentutkimuksessa huomattiin sivulöydöksenä, että oikeassa solisluussa näkyy vanha luutumaton murtuma.
Ortopedi arvioi 15.4.2021 murtuman jälkitilaa. Tässä yhteydessä todettiin solisluun seudun jääneen oireiseksi. Lyhentymää on arviolta 1,5 cm ja siirtymää luun paksuuden verran. Kliinisessä tutkimuksessa murtuma-alue korostui, sitä aristi lievästi ja sen todettiin olevan liikkuva sopien luutumattomaan murtumaan. Olkanivelen loitonnuksessa ja taivutuksessa todettiin lievä rytmin häiriintyminen. Aktiivinen taivutus onnistui 160 astetta ja passiivinen 180 astetta. Ulkokierto oli symmetrinen. Tässä yhteydessä ortopedi esitti tarvittaessa tehtäväksi murtuman luudutusleikkausta.
Olkapään röntgentutkimuksessa 4.5.2021 havaittiin olkalisäke-solisluunivelen ja olkanivelen olevan säännölliset. Olkalisäkkeen todettiin olevan ahtauttava ja olkalisäkkeenalisen tilan väljä. Ortopedin kontrollissa samana päivänä olkanivelen taivutus onnistui 160 astetta ja passiivinen 180 astetta. Taivutus aiheutti kipua solisluun murtuma-alueelle. Loitonnus onnistui 180 astetta ja ulkokierto oli symmetrinen, Lavanaluslihaksen testi aiheutti kipua olkapäähän. Hoidon osalta päädyttiin jatkamaan konservatiivisella linjalla.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.3. Yläraajat kokonaisuutena, Lievä toiminnanvajavuus, perusteella. Asiakkaan tapauksessa pysyvä haitta asettuu asteikon alaosaan ja vastaa haittaluokkaa yksi 15.4.2021 todetun kliinisen tilan perusteella. Murtuma-alueen näkyvää korostumista ei voida pitää erityisen rumentavana eikä siitä aiheudu korvattavaa pysyvää kosmeettista haittaa.
Erikoislääkäri Karjalainen toteaa myös, että solisluun murtumasta ei aiheudu yläraajan toiminnanvajeita. Sen jälkitilaan liittyvä murtuma-alueen kuormituksenaikainen oireisto ilmenee yläraajaa kuormittavissa suoritteissa haittaavana, muttei ole yläraajan toimintojen ja suoritteiden esteenä.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2017 alkaen) ehtokohdan 2.1 mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali-ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa. Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Työtapaturma- ja ammattitautilaista annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut.
Kohdan 13.2 (Arvet) mukaan arpien aiheuttama haitta arvioidaan asianmukaisen korjaavan kirurgian lopputuloksen mukaan. Raajojen ja vartalon arpien merkitys huomioidaan asianomaisen anatomisen alueen haitan arviointiperusteiden mukaan, mikäli niistä aiheutuu toiminnallista haittaa. Rumentavat arvet huomioidaan tämän kohdan mukaisesti. Kasvojen alueen arvet arvioidaan kasvojen muodon poikkeavuuden haitan mukaisesti. Merkittävästi rumentavat arvet vartalon ja raajojen alueella vastaavat haittaluokkaa 1–2.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, kuinka suuri pysyvä haitta asiakkaalle jäänyt tapaturman 11.8.2018 seurauksena.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa. Pysyvän haitan korvauksen määrittelyssä yksityistapaturmavakuutuksissa käytetään tapaturmavakuutuslainsäädännön perusteella annettua haittaluokitusta. Oikeus pysyvän haitan korvaukseen yksityistapaturmavakuutuksessa ratkaistaan kuitenkin vakuutussopimuksen sisällön perusteella. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.
Vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Vakuutusehtojen mukaan haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. FINE katsoo, että haitan arvioinnissa tulee käyttää sitä tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, joka on ollut voimassa tapaturman sattuessa. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla antama asetus 768/2015.
FINEn saaman selvityksen mukaan asiakas putosi hevosen selästä 11.8.2018 satuttaen oikean olkapäänsä. Röntgentutkimuksessa todettiin solisluun keskiosassa hyväasentoinen murtuma. Olkapää jäi oireiseksi ja olkapäähän jäi kosmeettista haittaa. Asiakkaalle maksettiin korvaus pysyvästä haitasta haittaluokan 1 mukaan. Asiakas hakee korotusta haittaluokkaan 3.
FINE viittaa käytettävissään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen kokonaisuudessaan sekä asiassa hankkimaansa erikoislääkärin asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiaa voidaan parhaiten arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan. Olkapäähän on jäänyt lievä toiminnanvajaus ja ajoittainen kiputila. Kliinisessä tutkimuksessa 15.4.2021 murtuma-aluetta aristi lievästi ja se oli liikkuva sopien luutumattomaan murtumaan. Olkanivelen loitonnuksessa ja taivutuksessa todettiin lievä rytmin häiriintyminen. Aktiivinen taivutus onnistui 160 astetta, passiivinen 180 astetta ja ulkokierto oli symmetrinen. FINE katsoo, ettei haittaluokka lääketieteellisen selvityksen perusteella arvioituna ylitä vakuutusyhtiön korvaamaa haittaluokkaa 1 korkeammalle.
FINEn toteaa, että vakuutukseen ei sisälly erillistä kosmeettisen haitan korvausta. Näin ollen kosmeettinen haitta voi pysyvänä haittana tulla korvattavaksi vain siltä osin, kun pysyvän haitan arviointiin käytettävä haittaluokitus sisältää korvauksen kosmeettisesta haitasta. FINE katsoo, ettei asiakkaalle solisluun murtuman jälkitilasta aiheutuva kosmeettinen haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua merkittävästi rumentavaa vartalon arpea. Kosmeettinen haitta ei siten oikeuta erilliseen haittakorvaukseen.
Edellä selostetuin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä