Tapahtumatiedot

A (s. 2016) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun muassa turvan tapaturmista ja sairauksista aiheutuvien hoitokulujen varalta. A sairastaa atooppista ihottumaa. Hänelle on vuodesta 2016 alkaen korvattu vakuutuksesta kyseisen sairauden hoitokuluja, muun muassa Miniderm-voiteen hankintakuluja.

Vakuutusyhtiö on 11.1.2021 maksanut eri päätöksillä korvauksen 2.10.2020 ja 11.12.2020 hankitusta Miniderm-voiteesta. Päätöksessä 14.4.2021 vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että kyseiset korvaukset on maksettu virheellisesti, eikä Minidermiä tai muita perusvoiteita enää jatkossa korvata.

Asiakkaan valitus

A:n huoltaja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Miniderm-voidetta on vuosien ajan korvattu A:n ja myös hänen 2-vuotiaan veljensä vakuutuksesta. Nyt korvaus evätään, vaikka tilanteessa tai vakuutuksessa ei ole tapahtunut mitään muutosta. Voidetta tullaan varmasti tarvitsemaan ihon hoitoon tulevina vuosina, joten päätöksellä voi olla iso rahallinen vaikutus. A:n huoltaja pyytää arvioimaan, onko vakuutusyhtiön päätös reilu asiakkaan näkökulmasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutuksen rajoitusehtoon, jonka mukaan korvausta ei makseta kuluista, jotka johtuvat perusvoiteen tai muun vastaavan voiteen hankkimisesta, ellei kyse ole tapaturmavamman hoidosta. Miniderm-voide on 1.1.2020 saakka ollut lääkevalmiste, minkä jälkeen kyseinen voide on muutettu lääkevalmisteesta perusvoiteeksi. Näin ollen korvausta Minidermin hankinnasta aiheutuneista kuluista ei enää 1.1.2020 jälkeen voida maksaa.

Liittyen vakuutusyhtiön aiemman korvauskäytännön merkitykseen vakuutusyhtiö toteaa, että kyse on ollut samana päivänä tehdyistä kahdesta virheellisestä korvauspäätöksestä. Päätösten ei voida katsoa muodostavan vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välille vakiovakuutusehtojen sisällöstä poikkeavaa sopimusta vakuutuksen korvauspiirin tulkinnasta. Yhtiö katsoo, ettei sen tekemää korvausratkaisua tule suosittaa muutettavaksi.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko atooppisen ihon hoitoon käytettävän Miniderm-voiteen hankinnasta aiheutuvat kulut korvata A:n sairausvakuutuksesta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutukseen sovellettavien ehtojen (voimassa 1.4.2020 alkaen) kohdan 2.2 (Korvattavat kulut) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että kyseessä on [vakuutuksesta] korvattava sairaus tai vamma. Lisäksi tämän sairauden tai vamman tutkimuksen tai hoidon tulee olla lääkärin määräämä. Tutkimusten ja hoitojen tulee myös olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan korvattavan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.

Näistä kuluista korvataan (…)
- maksut apteekista myytävistä lääkevalmisteista ja haavasidoksista (…)

Ehtojen kohdan 2.3 (Kulut, joita ei korvata) mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat (…)
- perusvoiteen tai muun vastaavan voiteen hankkimisesta, ellei kyse ole tapaturmavamman hoidosta (…)

Asian arviointi

A:n sairastama atooppinen ihottuma on krooninen, kutiseva, tulehduksellinen ihotauti, jonka syntyyn vaikuttavat ihon rakenteelliset ominaisuudet ja ihon immuunijärjestelmän poikkeava toiminta. Atooppisen ihottuman hoidon tavoite on kutinan ja ihottuman vähentäminen, ihottumalehahdusten esto ja ihottuman kanssa pärjääminen. Perusvoiteet ovat tärkeä osa atooppisen ihon itsehoitoa. Ne korjaavat ihon kosteustasapainoa ja estävät ihottuman uusiutumista. Itsehoitoon käytetään lisäksi kuureina hydrokortisonivoidetta. Jos ihottuma on laaja-alainen tai muuten hankala eikä itsehoito tepsi siihen, voidaan hoitoon määrätä vahvempia kortisonivoiteita, kalsineuriinin estäjävoiteita, UV-valohoitoja sekä tarvittaessa sisäisiä kortisoni- tai antibioottikuureja. (Airola, Kristiina: Atooppinen ihottuma. Lääkärikirja Duodecimin artikkeli 23.6.2021.) Perusvoiteita käytetään kuivan ihon kosteuttamiseen ja ihotautien hoitoon. Perusvoide estää veden haihtumista ihosta ja parantaa ihon kuntoa. Perusvoiteet sisältävät rasvoja, emulgaattoreita, vettä sitovia aineita sekä säilyteaineita. (Airola, Kristiina: Perusvoiteet. Lääkärikirja Duodecimin artikkeli 1.4.2020.)

Miniderm 20 % -emulsiovoide on perusvoide, joka sisältää 20 % glyserolia. Voiteen lääkelain mukainen myyntilupa on peruuntunut vuoden 2019 aikana. Sen koostumus ja käyttöaihe ovat kuitenkin pysyneet samoina kuin lääkelain mukaisen myyntiluvan voimassaolon aikana. Myyntiluvan voimassaolon aikana julkaistun Pharmaca Fennican (2014) mukaan kyseessä on emulsiovoide, jonka käyttöaihe on kuiva iho. Valmiste kuuluu farmakoterapeuttiseen ryhmään suojaavat ja pehmentävät valmisteet. Voiteen ihoa pehmentävä voidepohja sisältää 20 % glyserolia. Glyserolin vettä sitova ominaisuus edistää kuivan ihon normalisoitumista.

Vakiovakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata kuluja, jos ne johtuvat perusvoiteen tai muun vastaavan voiteen hankkimisesta. Vakuutuslautakunta katsoo, että Miniderm-voidetta on pidettävä vakuutuksen rajoitusehdoissa tarkoitettuna perusvoiteena tai muuna vastaavana voiteena. Ottaen huomioon sen, että voiteen koostumus ja käyttöaihe ovat olleet samat jo ennen vuonna 2019 tapahtunutta myyntiluvan perumista, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei myyntiluvan perumisella ole merkitystä rajoitusehdon soveltuvuuden kannalta. Miniderm-voiteen hankkimisesta aiheutuneita kuluja koskevat korvaushakemukset olisi siten voinut hylätä perusvoiteita koskevan rajoitusehdon perusteella jo ennen myyntiluvan perumista.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn selvityksen mukaan vakuutusyhtiö on korvannut A:n vakuutuksesta Miniderm-voiteen hankinnasta aiheutuneita kuluja vuodesta 2016 alkaen. Vakuutuslautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään katsonut, että vakuutusyhtiön toistuva ja varaukseton korvauskäytäntö voi muodostaa vakuutusyhtiön ja vakuutuksenottajan välille vakiovakuutusehtojen sisällöstä poikkeavan sopimuksen vakuutuksen korvauspiirin tulkinnasta. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n huoltajalla on vakuutusyhtiön vuosia jatkuneen, Miniderm-voidetta koskeneen varauksettoman korvauskäytännön nojalla ollut perusteltu syy ymmärtää, että tällaista korvauskäytäntöä noudatettaisiin myös jatkossa. Vakuutusyhtiön aiempi korvauskäytäntö huomioiden Miniderm-voide kuuluu myös jatkossa A:n sairausvakuutuksen korvauspiiriin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan Miniderm-voiteen hankkimisesta aiheutuneet kulut.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                     
Sihteeri Laine

Jäsenet

Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov