Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s.1975) on 17.3.2017 kaatunut työpaikkansa piha-alueella lyöden takaraivonsa jäiseen maahan. Kaatumisen seurauksena A:n niskaan kohdistui heilahdusliike, jonka jälkeen A:n niskanseutu kipeytyi ja hänelle aiheutui aivovamma. Vammoista jäi A:lle hankala ja pysyvä jälkitila, joka on alentanut hänen toimintakykyään merkittävästi. Hänelle on puhjennut muun muassa epilepsia.

Korvauksia A:n henkilövahingosta haettiin X:n kaupungin vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se katsoi kysymyksessä olevan kaupungin vastuuvakuutuksesta korvattava vakuutustapahtuma. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:lle aiheutui liukastumisen seurauksena hyvin lievä aivovamma, lievä niskan venähdysvamma ja vasemman olkapään venähdysvamma. Korvausratkaisuissaan vakuutusyhtiö tuo esille, että A:lla on ollut useita päähän kohdistuvia tapaturmia ennen 17.3.2017 vahinkotapahtumaa ja myös yksi sen jälkeen. Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle on aiheutunut 17.3.2017 vahinkotapahtuman seurauksena tilapäinen haitta, josta asianmukainen korvaus on 700 euroa.

Päätöksessään yhtiö on todennut vielä erikseen, että A:lle on sattunut uusi tapaturma 26.2.2018, jolloin hän oli kaatunut takaraivolleen koiravaljakkoajelussa. Tätä uutta tapaturmaa ei käsitellä X:n kaupungin vastuuvakuutuksesta. Yhtiö huomauttaa, että A:lla on ollut myös neljä pään vammaa ennen nyt käsiteltävää vahinkotapahtumaa. Niin ikään yhtiö toteaa, että A:n asiaa on käsitelty myös A:n työnantajan lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta ja asiaa on sittemmin käsitelty myös tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnassa. Yhtiö toteaa, ettei sen tietoon ole saatettu, onko tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunta antanut asiassa vielä päätöstä.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksessaan ja sen jälkeen toimittamissaan lisäkirjelmissä. A toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä. Tämän lisäksi A viittaa laajalti häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin sekä aivovammoista käytettävissä oleviin tutkimusaineistoihin.

Valituksessa on kyse A:lle vahinkotapahtuman seurauksena aiheutuneen tilapäisen haitan sekä pysyvän haitan määrästä. A vaatii myös lisäkorvausta hänelle aiheutuneesta ansionmenetyksestä. A toteaa, että hänen toimintakykynsä romahtaminen on johtunut nimenomaan 17.3.2017 vahinkotapahtumasta ja tätä ennen hän on ollut normaalisti työ- ja toimintakykyinen. Ennen 17.3.2017 saatua vammaa A oli ollut aiemmista vammoistaan huolimatta työ- ja toimintakykyinen. Helmikuussa 2018 tapaturman sattuessa A:n toimintakyky oli jo romahtanut, hänellä oli ollut ainakin yksi epileptinen kohtaus ja hän oli jo työkyvytön.

Edellä todetuin perustein vakuutusyhtiön tulee suorittaa A:lle lisäkorvausta 17.3.2017 tapaturmassa saatujen vammojen aiheuttamista vahingoista, eli tilapäisestä haitasta, pysyvästä haitasta sekä ansionmenetyksestä 9.4.2017 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusyhtiön vastineiden jälkeen toimittamissaan lisäkirjelmissä A toteaa, että vastuuvakuutusyhtiön tulee kyetä arvioimaan A:n vammat, niistä aiheutunut haitta ja työkyvyttömyys itsenäisesti ja tieto muiden järjestelmien mukaan maksettavista korvauksista on tarpeen vasta myöhemmin tehtävässä korvausten yhteensovituksessa. A painottaa, että vapaaehtoisia vakuutuksia myyvien yhtiöiden on pystyttävä itsenäiseen päätöksentekoon etenkin, kun vastuuvakuutuksen perusteella maksettavia korvauksia arvioidaan eri lainsäädännön perusteella kuin lakisääteisessä vakuutuksessa.

Yhtiö on myös ottanut näihin kaikkiin korvauseriin erikseen kantaa vakuutuslautakunnalle antamassaan vastineessa, joten näin on katsottava yhtiöllä olevan riittävä aineisto asian ratkaisemiseksi. Edellä todetun lisäksi A viittaa vielä kaiken aiemmin esittämänsä tueksi kahteen artikkeliin aivovammojen diagnostiikan haasteista. Artikkelit ovat Käypä hoito -työryhmän puheenjohtajan laatimia. Artikkeleista ilmenee muun muassa, että on mahdollista, että myös alkuvaiheen lievästä aivovammasta seuraa osalle potilasta pitkittynyt oirekuva. Artikkeleissa ei myöskään viitata lainkaan niihin tutkimuksiin, joihin yhtiö on osaltaan näkemyksensä tueksi viitannut.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässään A toistaa vaatimuksensa perusteineen ja toteaa muun muassa, että kaatumisen jälkeen A on ollut hetken täysin toimintakyvytön ja vaikeat oireet ovat alkaneet heti tapahtuman jälkeen. A toteaa myös, että vaikka potilasasiakirjoihin on kirjattu, ettei hänellä ole ollut muistiaukkoa, niin tätä asiaa tutkittu tuolloin lainkaan. A viittaa muilta osin vielä kertaalleen seikkaperäisesti häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin, jotka tukevat A:n käsitystä aivovamman syntymisestä jo alkuvaiheessa. A ei myöskään missään vaiheessa palannut työelämään vahingon jälkeen. A:lle on myös vahinkotapahtuman jälkeen puhjennut epilepsia ja ensimmäiset epileptiset kohtaukset tapahtuivat jo ennen vuoden 2018 tapaturmaa, joten myös epilepsian on katsottava olevan seurausta juuri vuoden 2017 vahinkotapahtumasta. Epilepsian osalta on myös 5.2.2018 arviossa suljettu pois se, että kohtaukset olisivat olleet seurasta psykiatrisista ongelmista.

Lisäkirjelmässä A nostaa esiin myös vuonna 2018 tapaturman ja kiistää sen, että sitä olisi pidettävä korkeaenergisempänä kuin vuoden 2017 tapaturmaa. Vaikka tällöin on raportoitu merkittävästä amnesiasta, niin tämäkin kirjaus perustuu ainoastaan A:n kertomaan muistiaukon pituudesta ilman mitään tutkimuksia. A pitää vuoden 2017 tapaturmaa merkittävämpänä kuin vuoden 2018 tapaturmaa ja merkittävää on, että A on ollut tuolloin jo työkyvytön vuoden 2017 tapaturman johdosta. A toteaa lisäksi, että asiantuntijalausunnossa sivuutetaan työkyvyttömyyden korvaaminen lähes kokonaan muutoin kuin toteamalla, että sen korvaaminen vahinkotapahtuman lukuun on perusteltua ainoastaan 9.4.2017 asti.

A myös listaa joukon aikaisempia FINEn tapauksia, joissa hänen näkemyksensä mukaan asiantuntijana käytetty Pietilä on päätynyt erilaiseen lopputulokseen kuin hänen tapauksessaan. A:n näkemyksen mukaan näiden tapausten tapahtumatiedot ovat sillä tavoin vastaavia kuin A:n kohdalla, että Pietilän lausumista voidaan näin ollen pitää ristiriitaisena ja A:ta koskeva asiantuntijalausunto tulee siten jättää huomiotta ratkaisusuositusta annettaessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä listaa kaiken käytettävissä olleen A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen ja kertaa sen olennaisiltaan osin.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa ensinnä, että A:n työnantajan tapaturmavakuutusyhtiö korvasi A:lle aluksi päivärahaa työkyvyttömyysajalta 19.3. – 9.4.2017 sekä tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja. Sittemmin A:lle on maksettu päivärahaa 30.11.2017 saakka, jonka jälkeen työkyvyn aleneman on katsottu olevan vähäinen (alle 10 %) ja A:n katsottiin olevan kykenevä sairaanhoitajan työhön. Vastineessa yhtiö viittaa myös A:n aiempiin päänalueen tapaturmiin sekä vahinkotapahtuman jälkeen vuonna 2018 sattuneeseen uuteen tapaturmaan.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vastuuvakuutuksesta voidaan maksaa korvausta vain siltä osin, kuin korvausta ei ole jo muualta saatu. Lakisääteisestä maksettavat korvaukset ovat ensisijaisia vastuuvakuutukseen nähden.

Tilapäisen haitan korvauksen osalta vakuutusyhtiö viittaa asiassa annettuihin korvauspäätökseen ja toteaa edelleen, että A:lle suoritettua 700 euroa on pidettävä asianmukaisena liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten valossa. Yhtiö toteaa, että kyseessä olevan 17.3.2017 sattuneen liukastumisvahingon alkuvaiheen potilasasiakirjoissa A:lla ei ku­vata tajuttomuutta, muistiaukkoa eikä kuvantamislöydöksiä. 28.3.2017 eli noin viikko tapaturmasta A:lle oli tehty magneettikuvaus normaalilöydöksin. Aivovamma kuvautuu saatujen tietojen mukaan tapaturman aikana käy­tössä olleiden käypä hoito -kriteerien mukaan hyvin lieväksi eli aivotärähdykseksi. Käypä hoito -suositusten mukaan aivotärähdys ja lievä niskan venähdysvamma paranevat yleensä päivien tai viimeistään viikkojen kulu­essa tapaturmasta. Yhtiön näkemyksen mukaan A:n oireiden pitkittyminen liittyy tapaturmasta riippumattomiin syihin.

Ansionmenetysvaatimuksen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että saatujen selvitysten perusteella A on saanut 9.4.2017 saakka kestäneestä työkyvyttömyydestä työnantajaltaan täyden korvauksen, eikä tätä ajalta ole siten aiheutunut vastuuvakuutuksen nojalla maksettavaa ansionmenetystä. Mahdollisen lisäkorvauksen selvittämiseksi vakuutusyhtiö on pyytänyt A:ta toimittamaan lisäselvityksenä työtapaturmavakuutuksen korvauspäätökset, tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnan päätökset ja mahdolliset vakuutusoikeuden päätökset sekä kopiot kaikista niistä sairauskertomuksista ja lääkärinlausunnoista, joiden perusteella edellä luetellut tahot ovat tehneet päätöksensä pois lukien ne, jotka on yhtiölle jo aiemmin toimitettu. Lisäselvitystä on pyydetty, jotta esitettyyn korvausvaatimukseen voitaisiin ottaa kantaa eikä A ole pyynnöistä huolimatta toimittanut selvitystä. Näin ollen yhtiö ei katso voivansa ottaa kantaa ansionmenetyksen korvattavuuteen 9.4.2017 jälkeiseltä ajalta.

Myös pysyvän haitan osalta vakuutusyhtiö on todennut tarvitsemansa lakisääteistä vakuutusta ja sen perusteella maksettavia korvauksia koskevat tiedot. Käytettävissään olevan selvityksen perusteella yhtiö katsoo, ettei 17.3.2017 sattuneesta liukastumisvahingosta ole osoitettu jääneen A:lle korvattavaa pysyvää haittaa.

Lopuksi yhtiö toteaa vielä, että saatuaan edellä mainitun aineiston, niin asia voidaan ottaa uudelleen käsiteltäväksi.

Vakuutusyhtiön lisävastineessa vakuutusyhtiö toteaa vielä, että pysyvän haitan vaatimusta ei ole käsitelty yhtiössä, eikä tältä osin ole annettu korvauspäätöstä. Pysyvää haittaa koskeva korvausvaatimus tulee käsitellä ja ratkaista vakuutusyhtiössä ennen kuin se on saatettavissa FINEn tutkittavaksi. Yhtiön mukaan vastinevaiheessa ei myöskään ole annettu asiassa korvauspäätöstä vaan toden­neet, että asiaa ei ole voitu käytössä olevilla selvityksillä käsitellä. Lakisääteinen tapaturmavakuutusyhtiö käsittelee korvaukset ensisijaisesti, joten jotta esitettyyn korvausvaatimukseen voitaisiin ottaa kantaa, tulisi yhtiöllemme toimittaa pyydetyt selvityk­set. Koska kyseisiä selvityksiä ei ole toimitettu, ei yhtiö ole voinut käsitellä pysyvän vian ja haitan tai ansionmenetyksen korvausta. Muutoksenhaku tältä osin on ennenaikainen.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella X:n kaupungilla ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä. Pietilä viittaa lausunnossaan A:ta koskevaan lääketieteellisen selvitykseen sekä toistaa sen olennaisilta osin.

Lausunnossaan Pietilä toteaa ensinnä, että lievän aivovamma kriteerit ovat:
- GCS-pistemäärä 13–15 puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan JA
jokin seuraavista:
-  Enintään 30 minuutin tajuttomuus
-  Enintään 24 tunnin PTA
-  Vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa

Pietilän mukaan A:n vahinkotapahtumaan 17.3.2017 ei ole liittynyt ainakaan merkittävää muistikatkosta ja A:n oma vammakuvaus tapahtumasta on ollut myös hyvin yksityiskohtainen. Pietilän näkemyksen mukaan edes lievän aivovamman kriteerit eivät kunnolla täyty käsillä olevassa tapauksessa, vaan kyseessä vaikuttaa olleen todennäköisesti lähinnä hyvin lievä tai aivotärähdystasoinen vamma. Pietilän mukaan oireet, joihin liittyi huimausta, tasapainovaikeuksia ja keskittymisvaikeuksia sopivat hyvin niskan retkahdusoireiston aiheuttamiksi. A:lla kuvattiin myös katseen kohdistamisen vaikeutta, joka saattaisi sopia asentohuimaustyyppiseen oireeseen. A palasi välittömästi vamman jälkeen työhönsä muutamaksi tunniksi ja tämä nähtävästi onnistui ilman suurempia ongelmia.

A oli myös vamman jälkeen välittömän toipumisvaiheen jälkeen käynyt töissä useita kuukausia. Oireet ovat vähitellen pahentuneet siinä määrin, että viimeisimmän vamman jälkeen toimintaterapiassa on pitänyt harjoitella päivittäisten asioiden hoitamista. Myös neuropsykologisissa tutkimuksissa A:lla todettiin hyvin huomattavaa oireiden lisääntymistä; ensimmäisissä arvioissa oireet olivat varsin lieviä ja aiheuttivat lähinnä vähäistä työkyvyn rajoittuneisuutta ja löydökset olivat pääosin normaalirajoissa. Viimeisimmässä noin neljä vuotta myöhemmin tehdyssä arviossa vakuutetun invaliditeetti kuvatiin huomattavan suureksi ja päivittäistä toimintaa haittaavaksi. Pietilän mukaan on erittäin epätyypillistä aivovammalle, että oireet ovat tässä määrin ajan kuluessa pahentuneet, yleensä lievässä aivovammassa tilanne lähtee varsin nopeasti korjautumaan.

Pietilä toteaa myös, että A:n kahdesta viimeisimmästä tapaturmasta jälkimmäinen, vuoden 2018 tapaturma, on asteeltaan selvästi suurempi ja siihen liittyi merkittävä amnesia ja se on käytettävissä olevan tiedon perusteella luokiteltavissa lieväksi aivovammaksi. Pään normaaleissa MRI-tutkimuksissa ei missään vaiheessa ole tavattu poikkeavia löydöksiä. Selvyyden vuoksi Pietilä toteaa myös, että A:lle tehdyssä traktogrfiassa todettiin corpus callosumin alueen DTI-muutoksia. Tältä osin Pietilä toteaa, että kyseisen alueen poikkeavuuksia on todettu esimerkiksi jo keski-ikäisillä hyvin tavanomaisten aivojen valkean aineen muutoksien yhteydessä, myös krooninen kipu ja masennus voivat aiheuttaa DTI-tutkimuksessa havaittavissa olevia tilastollisia poikkeavuuksia hermostoratojen toiminnassa.

Pietilän mukaan mahdollisen epilepsian yhteyttä, eli ainakin alkuvaiheen raajojen pettämiskohtaukset, joita esiintyi jo ennen jälkimmäistä vammaa, ei voi pitää lainkaan epileptiselle oireelle tyypillisiä, vaan ne pikemmin vaikuttavat somatisaatiotyyppisiltä oireilta. Pelkkä päähän kohdistunut trauma ja sen jälkeen esiintyvät oireet eivät ole osoitus aivovammasta, jos alkuvaiheen diagnostiset kriteerit eivät täyty. Aivovamman diagnoosia ei voida tehdä neuropsykologisen tutkimuksen perusteella.

Loppupäätelmänään Pietilä toteaa, että A:lla on diagnosoitu 17.3.2017 vahinkotapahtuman jälkeen korkeintaan lieväksi luokiteltava aivovamma sekä niskanretkahdusoireisto. Katseen kohdistamisen vaikeudet saattavat viitata, että oireistossa on ollut mukana myös hyvänlaatuista asentohuimausta. A on myös ainakin osittain palannut työhön melko pian vahinkotapahtuman jälkeen ja jäi kokonaan pois heinäkuussa 2017. Pietiläisen mukaan työkyvyttömyys voi tulla 17.3.2017 vahinkotapahtuman seurauksena korvattavaksi 30.11.2017 saakka.

Pietilän mukaan on todennäköistä, että A:n vuonna 2018 pään vamma on vaikuttanut A:n oirekuvan kehittymiseen. Asiantuntijalausunnon mukaan mukana on todennäköisesti ollut myös stressiperäisiin tekijöihin sopivia oireita. Pietilä katsoo, ettei A:lle ole jäänyt aivovamman jälkitilan perusteella korvattavaa pysyvää haittaa ja että vahinkotapahtumasta aiheutuvaa tilapäistä haittaa on pidettävä lievänä. Pietilä pitää mahdollisena, että vahinkotapahtuman seurauksena A:lle on aiheutunut niskanretkahdusvamman seurauksena haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta, jonka arviointia vaikeuttaa A:lle 2018 sattunut myöhempi tapaturma.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n neurologinen oireisto ja sen aiheuttama työkyvyttömyys syy-yhteydessä 17.3.2017 vahinkotapahtumaan 9.4.2017 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi kysymys on siitä, onko A:lle aiheutunut 17.3.2017 tapaturman yhteydessä aivovamma, josta on jäänyt pysyvä haitta. Lisäksi tapauksessa on kysymys tilapäisen haitan korvauksen määrästä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Lain 5 luvun 2 c §:n (16.6.2004/509) 1 momentin mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksenhakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä voidaan kohtuudella vaatia ottaen huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko,
- joka todetaan vakuutuskauden aikana ja
- josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Yleisten ehtojen kohdan 9.1 mukaan vakuutuksesta korvataan se vahingonkorvaus, jonka vakuutuksenottaja on velvollinen maksamaan. Vahingonkorvauksen määrä lasketaan vahingonkorvausta koskevien säännösten ja oikeuskäytännön mukaisesti.

Vahingon määrää laskettaessa otetaan huomioon arvonlisäveron säännökset. Veron osuutta ei makseta silloin, kun se voidaan vähentää vakuutetun tai korvauksensaajan verotuksessa. Arvonlisäveroa ei korvata myöskään silloin, kun vakuutetulla tai korvauksen saajalla on palautusoikeus arvonlisäveroon.

Jos usea on velvollinen yhteisvastuullisesti korvaamaan saman vahingon, vakuutuksesta korvataan ainoastaan se osa vahingosta, joka vastaa vakuutuksenottajan osuutta korvausvelvollisuudesta.

Jos muuta perustetta ei ole, korvausta maksetaan pääluvun mukaisesti.

Asian arviointi

Syy-yhteys

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa, että ei ole poikkeuksellista, että esimerkiksi juuri lääketieteen alalla esitetään toisistaan poikkeavia tutkimuksia tiettyjen vammojen syntymekanismeista tai kehittymisen syistä. Vakuutuslautakunta kuitenkin käsittelee riita-asioita osapuolten sille toimittaman kirjallisen materiaalin perusteella. Lautakunnan ratkaisusuositukset perustuvat sille esitetyn materiaalin objektiiviseen arviointiin sekä vakiintuneeseen lääketieteelliseen tutkimusaineistoon eikä esimerkiksi kysymystä haittaluokasta ratkaista vahingoittunutta hoitaneiden lääkäreiden antamien haittaluokka-arvioiden perusteella, vaan ratkaisu tehdään arvioimalla esitettyä asiakirjaselvitystä kokonaisuutena. 

Lautakunta toteaa, että aivovammoihin liittyvän Käypä hoito -suosituksen mukaan aivovammoista johtuvat toimintahäiriöt ovat vaikeimmillaan heti vamman jälkeisinä viikkoina ja kuukausina ja lieventyvät sitten vähitellen enemmän tai vähemmän. Käsillä olevassa tapauksessa oireiden syntyminen on tapahtunut vähitellen ja oireet ovat pahentuneet ja jatkuneet ajan kuluessa lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevällä tavalla.

Lautakunta toteaa, että aivovammojen arvioinnin osalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla (luotettavasti dokumentoidulla muistiaukolla ja tajuttomuudella), aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla. Sen sijaan kysymystä aivovamman olemassaolosta ei yleensä voida ratkaista vain, vaikkakin sinänsä myös aivovammaan mahdollisesti sopivien oireiden myöhemmän ilmenemisen perusteella. Tämän vuoksi neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei pidetä yksinään riittävänä osoituksena aivovammasta. Näin sen vuoksi, että neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan ensikäynnillä 17.3.2017 A oli ollut lääkärin vastaanotolla asiallinen ja muistanut kaiken vahinkotapahtumasta. A:lla oli ollut pahoinvointia ja päänsärkyä. A:n niskalihaksissa oli todettavissa aristusta. Oireiden jatkumisen vuoksi A ohjattiin päivystykseen 19.3.2017. Tuolloin tehtiin pään CT-tutkimus, jossa ei ollut havaittavissa poikkeavaa. Oireena oli kovaa huimausta sekä pahoinvointia. Työterveyskäynnin yhteydessä 21.3.2017 kaatumiseen mainittiin liittyvän muutaman minuutin tokkuraisuus ja lyhyt muistikatkos. A:n liikkumisessa kuvattiin huteruutta ja oireina oli huimausta ja pahoinvointia. Kaularangan liikelaajuudet olivat alentuneet vahvasti. Varsinaisista kognitiivisista oireista ei ollut asiakirjoissa mainintaa ja kaularangan röntgenkuva oli normaali.

Neurologin käynnillä 27.3.2017 A:lla todettiin edelleen huimausta ja pahoinvointia ja hän koki, että ei ymmärrä kaikkia asioita. Muistikatkoksen pituudeksi arvioitiin tällöin viisi minuuttia. Merkinnän mukaan A oli sairaanoloinen, otsalla oli pään kipua, liikkumisessa esiintyi varovaisuutta. Silmien seurantaliikkeissä hänelle ilmaantui huonoa oloa. A lähetettiin päivystyksenä pään MRI-tutkimusta varten päivystyspoliklinikalle. Pään MRI-tutkimus oli normaali samoin kuin kaularangan CT-tutkimus. Oireistoa pidettiin whiplash-tyyppisenä oireena ja fysioterapiaa suositeltiin jatkohoidoksi.

Psykologin arviossa kesäkuun alussa 2017 mainittiin kognitiivisten oireiden vähitellen alkaneen helpottaa. Lausunnon mukaan A oli ollut työssä, joskin hän oli kokenut siinä vaikeuksia ja jaksamisessa oli ongelmia. Kognitiivisessa suoriutumisessa katsottiin olevan vähintään lieväasteisia vaikeuksia, tosin suoriutumista pidettiin pääosin keskitasoisena. Väsymisherkkyyttä havaittiin olevan. Lausunnossa suositeltiin työn osa-aikaistamista.

Neurologin arvioissa 27.6.2017 katsottiin A:n oireiston sopivan hyvin niskan retkahdusvammaan ja sen sekundaarisesti aiheuttamaan muistivaikeuteen. Ennustetta pidettiin hyvänä. Neurologin kontrollikäynnillä 29.8.2017 A:n kerrottiin palanneen työhönsä osa-aikaisena, mutta työssä jaksamisessa esiintyi edelleen ongelmia ja edelleen oli väsymistä. Kliinisesti hän oli hyväntuulinen, niskalihaksissa oli huomattavaa tensiota ja oikoryhti. Vakuutettu koki laajahkoja subjektiivisia oireita, mm. korvien lukkoisuuden tunnetta, silmissä näkyviä mustia pisteitä sekä virtsaamisen lisääntymistä. Hänelle suositeltiin fysiatrian poliklinikan arviota ja mahdollisesti kaularangan MRI-tutkimuksen tekemistä. Kaularangan MRI-tutkimuksessa ei ollut havaittavissa poikkeavia löydöksiä.

Kuntoutuspoliklinikan alkuarvioissa 9.10.2017 mainitaan, että A:n anamneesissa on ollut useampia kaatumistapaturmia, joihin on liittynyt jonkinasteista niskan retkahdusvammaa tai aivotärähdystä. A:n kuvatiin olleen työssä heinäkuun puoleenväliin asti. Kuvattiin, että oman ja perheen kokemuksen mukaan A:n muisti oli koko ajan mennyt huonompaan suuntaan. Oireina oli edelleen huimausta ja päänsärkyä. Neuropsykologinen tutkimus tehtiin 6.11.2017, jonka mukaan A:n kognitiivi­sessa suoriutumisessa oli havaittavissa epätasaisuutta ja pidempikestoista visuomotorista proses­sointia vaativissa tehtävissä tuli esiin epävarmoja suorituksia, johtuen katseen kohdistamisen vaikeuksista.

15.11.2017 pään TT-kuvauksessa ja verisuonten varjoainekuvauksessa ei todettu poikkeavaa. Neurologian poliklinikan arviossa 19.12.2017 suositeltiin neuropsykologista kuntoutusta. Aivovammapoliklinikan arvio oli 5.2.2018. Katsottiin tilanteen vastaavan commottiota tai lievää aivovammaa, mutta oirekuvan pitkittymistä pidettiin epätyypillisenä.

26.2.2018 A:lle tapahtui uusi kaatuminen takaraivolle. Vammaan liittyi kuuden tunnin muistikatkos sekä huonovointisuutta ja väsyneisyyttä, liikkumisessa esiintyi heikkoutta ja koordinaatiossa haparointia. Pään ja kaularangan CT-kuvauksissa ei ollut poikkeavaa. Oireita pidettiin oudosti edenneinä. Pään MRI-tutkimuksessa ei todettu mitään poikkeavaa. Tämän kaatumisen jälkeen ollut voimakasta päiväaikaista väsymistä, keskittymiskyky ja muisti olivat omasta mielestä heikentyneet.

Psykologin arviossa 23.4.2018 kuvataan merkittäviä stressitekijöitä. Oireet olivat pahentuneet uuden vamman jälkeen ja esiintyi selvää aistiherkkyyttä sekä tarkkaavaisuuden ongelmia. Neurologin vastaanotolla toukokuussa 2018 A:n todettiin olevan työkyvytön ja hänen katsottiin tarvitsevan intensiivisiä kuntoutustoimia. A ohjattiin jatkoseurantaan aivovammapoliklinikalle. Toukokuussa 2018 tehdyssä kuntoutuspoliklinikan uudessa arvioinnissa todettiin A:n oirekuvan pikemminkin pahentuneen kuin lievittyneen,

Neurologian poliklinikan arvioissa elokuussa 2017 todettiin A:lla olevan edelleen laaja-alaisia oireita, tasapainovaikeuksia lähinnä rasitukseen liittyen ja jalkojen pettämistä väsyessä. Vastaanottohuoneeseen tullessa A:n jalat olivat pettäneet ja A oli kaatunut hallitusti maahan. Oirekuvassa epäilty olevan toiminnallista oireistoa mukana ja tehtiin lähete psykiatrian poliklinikalle.

Lokakuussa 2019 laaditun B-lausunnon mukaan A:lle on todettu ilmaantuneen epileptiseksi arvioituja stereotyyppisiä kohtausoireita, jossa esiintyi raajojen nykinää ja tajunnan hämärtymistä sekä jälkisekavuutta. Lääkityksen kuvattiin vähentäneen kohtausoiretta, tosin hoitovaste ei nähtävästi ollut kovin hyvä. Tarkempaa kohtauskuvausta tai EEG-lausuntoa ei ole käytettävissä. Toimintaterapiassa lausunnon mukaan oli harjoiteltu päivittäisiä toimia kuten kaupassa käyntiä ja ruuanlaittoa.

Vuonna 2021 tammikuussa tehdyssä neuropsykologisessa arviossa A:lla katsottiin olevan vaikea aivovamman jälkitila ja A:ta pidettiin työ- ja opiskelukyvyttömänä. Aivovamman todettiin vaikuttavan myös A:n sosiaaliseen elämään huomattavasti sitä rajoittaen. A:lle todetaan ilmestyneen myös virtsankarkailuoireistoa.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:n oireiston sekä 17.3.2017 sattuneen vahinkotapahtuman välisestä syy-yhteydestä, vahinkotapahtuman aiheuttaman työkyvyttömyyden kestosta sekä sen johdosta aiheutuneen tilapäisen ja pysyvän haitan korvaamisesta Neurologian erikoislääkäri Timo Pietilältä. Liittyen asiantuntijalausunnon arvioimiseen, katsoo lautakunta tarpeelliseksi painottaa, että lausunnon antava lääkäri toimii asiassa puolueettomana tahona ja ottaa kantaa ratkaistavan asian kannalta olennaisiin lääketieteellisiin kysymyksiin. Asiantuntija arvioi asiaa sen perusteella, mitä hoitavien lääkäreiden antamissa kirjallisissa lääkärintodistuksissa ja -lausunnoissa on mainittu. Olennaisia ovat tällöin ne tutkimuksin varmistetut tosiasiat ja lääketieteellisesti perustellut johtopäätökset, jotka hoitava lääkäri on potilaansa tilanteesta ja kyvyistä kirjannut. Asiantuntija antaa tapauksesta oman asiantuntija-arvionsa aina yksittäistapauksessa käytettävissä olleen lääketieteellisen selvityksen perusteella. Asiantuntijalausunnon lopputulosta ei ole mahdollista sitoa saman asiantuntijan mahdollisesti toisissa yksittäistapauksissa annettujen asiantuntijalausuntojen loppupäätelmiin.

Pietilän asiantuntijalausunnon mukaan A:lle ei käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella voida katsoa aiheutuneen aivovamman jälkitilan perusteella pysyvää haittaa. A:n työkyvyttömyyden Pietilä on katsonut olevan syy-yhteydessä käsillä olevaan vahinkotapahtumaan maksimissaan 30.11.2017 asti. Vahinkotapahtumasta aiheutuvaa tilapäistä haittaa on Pietilän pidettävä lievänä. Pietilä pitää mahdollisena, että vahinkotapahtuman seurauksena A:lle on aiheutunut niskanretkahdusvamman seurauksena haittaluokkaa 2 vastaava pysyvä haitta, jonka arviointia vaikeuttaa A:lle 2018 sattunut myöhempi tapaturma.

Lautakunta toteaa, että alkuvaiheen tiedot käsillä olevassa tapauksessa viittaavat korkeintaan lievään aivovammaan. Lievässäkin aivovammatapauksessa, diagnostisena kriteerinä on kuitenkin tajuttomuus ja ainakin hetkellinen ja selkeä muistiaukko. A:n tapauksessa tajuttomuudesta tai muistiaukosta ei ole varmuutta. Myöskään A:lle tehdyissä useissa kuvantamistutkimuksissa ei ollut havaittavissa normaalista poikkeavia löydöksiä.

Tilapäinen haitta

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Samanlaatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.

Neurologian asiantuntijalääkäri Pietilän mukaan A:lle aivovamman johdosta aiheutunutta tilapäistä haittaa on pidettävä lievänä.

Lautakunta toteaa, että normien mukaiset korvaukset ovat 2 luokassa (lievät vammat) 300–1200 euroa. Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Vakuutuslautakunta viittaa A:n vammoja koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä edellä kerrottuun arvioonsa vastuuvahinkoon 17.3.2017 syy-yhteydessä olevista oireista. Vahingosta on aiheutunut A:lle maksimissaan lievä aivovamma ja ruhjevammoja. Lautakunta viittaa vielä myös hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että ottaen huomioon oireiden laadun ja keston, niistä aiheutuneen työkyvyttömyyden ja vaadittujen hoitotoimenpiteiden laadun Vakuutuslautakunta katsoo, että asiakkaan vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan kaksi, lievät vammat. Samoin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön määrittämää 700 euron korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta asianmukaisena. 

Vakuutusyhtiön korvausmenettely pysyvän haitan ja ansionmenetyskorvauksen määrittämisessä

A on tyytymätön vakuutusyhtiön menettelyyn korvausasian käsittelyssä. A:n tyytymättömyys liittyy pääasiassa siihen, että vakuutusyhtiö ei ole suostunut antamaan asiassa korvauspäätöstä A:n työkyvyttömyyden korvattavuudesta vahinkotapahtuman lukuun 9.4.2017 jälkeiseltä ajalta eikä myöskään korvauspäätöstä siitä, onko A:lle jäänyt aivovamman johdosta korvattavaa pysyvää haittaa ennen kuin A on toimittanut samaa vahinkoa koskevat lakisääteisen vakuutuksen korvausasiaa koskevat tiedot vakuutusyhtiölle.

Näyttötaakka sekä vahinkotapahtumasta että vahingon ja oireilun välisestä syy-yhteydestä on korvausta vaativalla. Myös vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt puheena oleva asia on luonteeltaan sellainen, että sen ratkaiseminen edellyttää mahdollisimman laajasti asiaan liittyviä, A:n terveydentilaa koskevia lääketieteellisiä selvityksiä sekä ottaen huomioon eri korvausjärjestelmien toissijaisuuden keskenään, myös lakisääteisen puolen valitusinstanssien ratkaisuja. Vakuutuslautakunta katsoo myös, ettei näitä asiakirjoja voida pitää sellaisina, että niitä ei voisi korvausta vaativalta kohtuudella vaatia.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei se käytännesääntöjensä vuoksi käsittele asioita, jotka ovat osapuolten välillä vielä kesken. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan vastuuvakuutusyhtiö ei ole antanut korvauspäätöstä mahdollisen pysyvän haitan korvattavuudesta eikä työkyvyttömyydestä 9.4.2017 jälkeiseltä ajalta siksi, ettei A ole toimittanut yhtiölle yhtiön pyytämiä selvityksiä vaadittuihin kuluihin liittyen. Vakuutuslautakunta toteaa, että asian käsittely on tältä osin kesken vakuutusyhtiössä, eikä lautakunta voi antaa asiassa tässä vaiheessa ratkaisuositusta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää Vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Karimäki
Korpiola
Koskinen