Haku

FINE-040073

Tulosta

Asianumero: FINE-040073 (2021)

Vakuutuslaji: Yritysvakuutus

Ratkaisu annettu: 03.11.2021

Lakipykälät: 5, 9

Henkilökeskeytysvakuutus. Ennen vakuutuksen voimaantuloa alkunsa saanut sairaus. Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus. Polvien nivelrikon vuoksi tehdyn proteesileikkauksen aiheuttama vakuutetun työkyvyttömyys.

Tapahtumatiedot

Vuonna 1955 syntynyt A harjoitti omistajayrittäjänä hammaslaboratoriotoimintaa X Oy:ssä. A oli lääkärinlausunnon 21.5.2021 mukaan kärsinyt jo vuosien ajan molempien polvien vaivoista, joiden vuoksi polvia oli muun muassa tähystetty. Röntgentutkimuksissa oli todettu polvinivelten sisäsyrjille painottunut nivelrikko. A:n molemmat polvet protetisoitiin 21.5.2021. A haki korvausta polvien nivelrikon 20.5. – 22.8.2021 aiheuttamasta työkyvyttömyydestä X Oy:n nimissä 10.6.2014 ottamastaan sairauden ja tapaturman varalta voimassa olleesta henkilökeskeytysvakuutuksesta. Vakuutus oli alun perin alkanut 4.7.2012.

Vakuutusyhtiö kieltäytyi päätöksellä 17.6.2021 maksamasta korvausta vedoten vakuutusehtojen kohtiin 3.1 ja 3.2, joiden mukaan työkyvyttömyyden syynä tuli olla vakuutuksen voimaantulon jälkeen sattunut tapaturma tai alkanut sairaus. Vakuutuksesta ei korvattu vahinkoa, jonka syynä ollut työkyvyttömyys aiheutui sairaudesta, josta selviä sairausoireita oli ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin oli katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa. Lääkärinlausuntojen mukaan A:lla oli todettu heinäkuussa 2020 röntgentutkimuksissa nivelrikko, jossa rustot olivat täysin pois kuluneet. Nivelrikkoa oli näkynyt kuvissa jo vuosia aiemmin ja A:n mukaan polvet oli tähystetty vuosien 1988 ja 2003 välisenä aikana. Lääketieteellisen kokemuksen perusteella nivelrikko oli saanut alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa.

A vaati päätöksen oikaisua vedoten siihen, että vakuutus oli myyty harhaanjohtavasti. A:n mukaan polvien toimenpiteitä oli selvitetty vakuutuksen myyntitilanteessa eikä silloin ollut kerrottu, että aiemmat tapaturmat tai sairaudet estivät korvauksen saamisen. Vakuutusyhtiö kieltäytyi muuttamasta ratkaisuaan sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä 20.7.2021 antamallaan päätöksellä. Vakuutusyhtiö vetosi vakuutuksen myyjän selvitykseen myyntitilanteesta 4.7.2012. Se mukaan myyjän toimintatapana oli ollut mainita asiakkaalle, että olemassa olevat sairaudet jäivät korvauksen ulkopuolelle, joten vakuutusyhtiö kiisti laiminlyöneensä tiedonantovelvollisuuttaan.

Asiakkaan valitus

A on pyytänyt lautakunnan ratkaisusuositusta ja vaatinut vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen suorittamista. A on kertonut ostaneensa nykyisen vakuutuksen henkilökohtaisessa tapaamisessa vuonna 2014. Hänellä oli ollut yritysvakuutus jo aiemminkin ja vakuutusyhtiö oli tiennyt polvien vammoista.

A:n mukaan vakuutuksen myyjä oli sanonut, että A tarvitsisi  kyseisen vakuutusturvan ikänsä vuoksi. Myyjä ei ollut kertonut, että vanhemmat sairaus- tai tapaturmavahingot estivät korvauksen saamisen. Myyjän olisi pitänyt rehellisesti kertoa, että aiempien polvivammojen vuoksi korvausta ei polvien osalta maksettaisi. A ei olisi ottanut kallista vakuutusta, jos asiasta olisi kerrottu, mutta vakuutus oli myyty harhauttavasti. A on korostanut tunteneensa itsensä tuolloin täysin terveeksi aiemmista polvien tähystyksistä huolimatta. Myyjä oli ilmoittanut yksiselitteisesti, että jos A sairastuisi, niin vakuutus korvaisi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on toistanut korvauspäätöksissään toteamansa kannan ja lausunut, että A oli hakenut korvausta yritykselle aiheutuneesta taloudellista vahingosta sairauden ja tapaturman varalta ottamastaan työkyvyttömyyskeskeytysturvasta. Vakuutus oli alkanut 10.6.2014. Sitä ennen oli ollut voimassa 4.7.2012 alkanut työkyvyttömyyskeskeytysturva. Asiassa ei ollut esitetty selvitystä, jonka perusteella korvausratkaisua tuli muuttaa. Oli jäänyt näyttämättä, että A olisi saanut vakuutusta ottaessaan väärän tiedon siitä, että jo olemassa olleesta sairaudesta johtunut vahinko korvattaisiin vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön mukaan työkyvyttömyyskeskeytysvakuutuksesta korvattiin  lähtökohtaisesti liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka oli suoranainen seuraus vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän omistajan, johtavassa asemassa olevan yrittäjän tai vakuutuksenottajan palveluksessa pysyvässä työsuhteessa olevan työntekijän kuolemasta tai lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä sairauden tai tapaturman johdosta. Kyseessä olevan vakuutuksen voimaan saattamiseksi ei tarvittu terveysselvitystä. Mahdollisen muun vakuutuksen yhteydessä pyydetyllä terveysselvityksellä ei ollut merkitystä asian kannalta.

Vakuutusehtojen kohdassa 3.2.1 oli rajattu korvauspiirin ulkopuolelle ennen vakuutuksen voimaan tulemista alkanut työkyvyttömyys, joka aiheutui sairaudesta, josta selviä sairausoireita oli ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin oli katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa, tai sairaudesta, joka johtui muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta.

Vakuutuksen myynyt henkilö ei luonnollisesti muistanut tarkalleen nyt kyseessä olevan vakuutuksen vuosien takaista myyntiprosessia, mutta hänen toimintatapojensa kuvailun perusteella ei ollut syytä epäillä, etteikö A:lle olisi tuotu ilmi vakuutukseen liittyneitä olennaisia rajoituksia. Vakuutusyhtiö on vedonnut tältä osin vakuutusmyyjän myyntiprosessistaan antamaan kuvaukseen. Saadun selvityksen perusteella vakuutuksen myyneen henkilön toimintatapana myyntitilanteessa oli ollut tuolloin ja oli edelleen se, että hän esitteli asiakaskohtaamisessa aina kirjallisen vakuutusehdotuksen paperilla asiakkaalle kohta kohdalta keskustellen ja antoi asiakkaalle tuoteselosteen. Tarkoituksena oli selvittää olennaiset asiat vakuutuksen sisällöstä ja korvauspiiristä, vakuutusmaksuista ja niihin vaikuttavista tekijöistä sekä mahdollisista omavastuista. Toimintatapaan kuului myös mainita siitä, etteivät olemassa olleet sairaudet olleet vakuutuksen korvauspiirissä.

Edellä mainitun rajoitusehdon vuoksi vakuutussopimukseen ei tarvittu erillistä mainintaa siitä, että tietty olemassa ollut sairaus ei tullut vakuutuksesta korvattavaksi. Myöskään se seikka, että A oli tuntenut itsensä terveeksi vakuutusta otettaessa, ei ollut asiassa merkityksellinen.

Vakuutuksen myyjän selvitys

Vakuutusyhtiön vastineessaan mainitsemassa sähköpostitse annetussa selvityksessä vakuutuksen myyjä on lausunut seuraavan:

”En muista täsmällisesti myyntitilannetta, joka oli jo vuonna 2012, asiakkaan muistan kyllä. Työkyvyttömyyskeskeytysvakuutukseen ei täytetä lainkaan terveysselvitystä eli sitä en ole asiakkaalta pyytänyt. Myyntitapaamisessa tapanani tuolloin on ollut ohjeistuksemme mukaisesti antaa asiakkaalle ainakin tuoteseloste ja mahdollisesti olen antanut mukaan myös vakuutusehdot.

Toimintatapani on ollut ja on edelleenkin se, että asiakaskohtaamisessa esittelen aina kirjallisen vakuutusehdotuksen paperilla asiakkaalle kohta kohdalta keskustellen. Tarkoituksena on selvittää siinä olennaiset asiat vakuutuksen sisällöstä ja korvauspiiristä, vakuutusmaksuista ja niihin vaikuttavista tekijöistä sekä mahdollisista omavastuista ja että asiakas voi esittää kaikki mieleen tulevat kysymykset. Annan aina myös yhteystietoni, jos jälkeenpäin tulee kysyttävää.

Kun esittelen asiakkaalle henkilökeskeytysvakuutusta tai työkyvyttömyyskeskeytysvakuutusta, niin olemassa olevien sairauksien jääminen korvauksen ulkopuolelle näissä tuotteissa on itselleni selvä asia ja luonnollisesti sen mainitsen, mutta rehellisyyden nimissä tämän yksittäisen yhdeksän vuotta sitten käydyn myyntikeskustelun kulkua en millään voi muistaa. Läpikäytävää asiaa on ollut paljon, sillä kyseessä ei ole ollut yhden yksittäisen vakuutuksen myynti vaan kokonaisvaltainen yrityksen vakuutustarpeen kartoitus ja tarjoaminen. Tapani on suositella tämän vakuutuksen ottamista aina yrittäjille, siitäkin huolimatta, vaikka joku sairaus jo olisi olemassa, ja perustelen sitä sillä, että on niin paljon muita sairauksia ja tapaturmatilanteita, joita voi vuosien varrella tulla.”

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, oikeuttaako A:n polvien nivelrikkosairauden aiheuttama työkyvyttömyys korvaukseen vakuutusyhtiön X Oy:lle myöntämästä työkyvyttömyyskeskeytysvakuutuksesta. Ennen muuta asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutusyhtiö antanut ennen vakuutussopimuksen tekemistä X Oy:tä edustaneelle A:lle riittävät tiedot henkilökeskeytysvakuutuksen tulevasta korvauspiiristä ja sen olennaisista rajoituksista.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 5 §:n 1 momentin mukaan ennen vakuutussopimuksen päättämistä vakuutuksenantajan on annettava vakuutuksen hakijalle vakuutustarpeen arvioimiseksi ja vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot, kuten tietoja vakuutusmuodoistaan, vakuutusmaksuistaan ja vakuutusehdoistaan. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.

Kysymyksessä olevaan yritysvakuutukseen sisältyvään työkyvyttömyyskeskeytysvakuutukseen sovellettavien 1.4.2020 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan liiketoiminnan keskeytyksen tai vähenemisen aiheuttama taloudellinen vahinko, joka on suoranainen seuraus

  • vakuutuksenottajan hyväksi työskentelevän omistajan tai johtajan asemassa olevan yrittäjän taikka
  • vakuutuksenottajan palveluksessa vakituisessa työsuhteessa olevan työntekijän vakuutuskaudella sattuneesta kuolemasta tai Suomessa toimivan lääkärin toteamasta työkyvyttömyydestä.


Kuoleman tai työkyvyttömyyden syynä on oltava vakuutuskaudella saatu vamma tai alkanut sairaus.

Tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu asianomaisen henkilön tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 3.2.1 mukaan vakuutuksesta ei korvata vahinkoa, jonka syynä oleva työkyvyttömyys tai kuolema aiheutuu

  • sairaudesta, josta selviä sairausoireita on ilmennyt tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa ennen vakuutuksen voimaantuloa tai yrittäjän tai työntekijän työskentelyn alkamista yrityksessä,
  • sairaudesta, joka johtuu muusta, ennen vakuutuksen voimaantuloa tai yrittäjän tai työntekijän työskentelyn alkamista yrityksessä saadusta sairaudesta, vammasta tai altistumisesta.


Asian arviointi

A:n tilasta käytettävissään olevan asiakirjaselvityksen perusteella lautakunta katsoo olevan sinänsä selvää, että A:lla diagnosoidussa molempien polvien protetisointia vaatineessa nivelrikkosairaudessa on ollut kyse sairaudesta, jonka on lääketieteellisen kokemuksen mukaan katsottava saaneen alkunsa jo ennen kuin X Oy:n ensimmäinen henkilökeskeytysvakuutus oli tullut voimaan 4.7.2012 ja sittemmin 10.6.2014 korvattu uudella vakuutuksella. Siten A:n polvien nivelrikon aiheuttama X Oy:n liiketoiminnan keskeytyminen tai väheneminen ei ole sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.2.1 rajoituksen mukaan kuulunut vakuutuksen korvauspiiriin.

A on kuitenkin vedonnut asiassa ennen muuta siihen väittämäänsä seikkaan, ettei hänelle olisi X Oy:n edustajana ennen keskeytysvakuutuksen ottamista vakuutusyhtiön puolelta kerrottu siitä, etteivät ennen vakuutuksen ottamista alkaneet sairaudet vakuutusehtojen mukaan oikeuta korvauksen saamiseen. Kyse on näin ollen siitä, oliko vakuutusyhtiö täyttänyt vakuutussopimuslain 5 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa vakuutuksenottaja X Oy:tä kohtaan.

Lainkohdan mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä muun muassa kiinnitettävä vakuutuksen hakijan huomiota vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin, jollaisena on pidettävä myös nyt puheena olevaa vakuutusehtojen kohtaa 3.2.1. Lainvalmisteluasiakirjojen (HE 114/1993 s. 26) mukaan pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. Henkilökohtaista suullista tiedottamista ei kuitenkaan edellytetä. Yleensä voidaan pitää riittävänä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen tuodaan esille momentissa edellytetyt tiedot.

Näyttövelvollisuus siitä, että vakuutussopimuslain edellyttämät tiedot on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettu vakuutuksen hakijalle, kuuluu vakuutuksenantajalle.

Vakuutusyhtiö ei ole tässä tapauksessa esittänyt lautakunnassa varsinaista selvitystä siitä, millaisen A:lle luovutetun kirjallisen aineiston perusteella X Oy:n työkyvyttömyyskeskeytysvakuutusturvan sisältänyt yritysvakuutus oli alun perin 4.7.2012 tehty ja sittemmin 10.6.2014 uudistettu. Esimerkiksi vakuutuksen myyjän kertomuksessa mainittua kirjallista vakuutusehdotusta ei ole liitetty vakuutusyhtiön lautakunnalle toimittamiin asiakirjoihin. Vakuutusyhtiö on toimittanut lautakunnalle kyseistä yritysvakuutusta koskeneen 1.1.2011 alkaen voimassa olleen tuoteselosteen. Kyseisessä nelisivuisessa tuoteselosteessa ei kuitenkaan ole annettu mitään tietoja työkyvyttömyyskeskeytysvakuutusturvan rajoituksista.

Vakuutuslautakunta käsittelee ratkaistavakseen saatetut asiat pääsääntöisesti kirjallisessa menettelyssä. Tiedonantovelvollisuuden täyttymistä koskevia kysymyksiä arvioidessaan lautakunta on ratkaisukäytännössään antanut sopimusneuvotteluasiakirjojen ohella merkitystä myös vakuutusyhtiöiden myytiedustajien antamille selvityksille vakuutuksen myyntitilanteesta.

Vakuutusyhtiö on vedonnut edellä mainittuun vakuutuksen myyneen edustajansa asiasta antamaan kirjalliseen selvitykseen. Selvityksen mukaan vakuutusyhtiön edustaja ei ole muistanut täsmällisesti myyntitilannetta, mutta hän on kertonut toimintatapanaan olleen ohjeistuksen mukaan antaa asiakkaalle ainakin tuoteseloste ja mahdollisesti myös vakuutusehdot. Edustajan mukaan olemassa olevien sairauksien jääminen korvauksen ulkopuolelle henkilökeskeytys- ja työkyvyttömyyskeskeytysvakuutuksissa oli ollut hänelle selvä asia, josta hän  luonnollisesti mainitsi asiakkaalle vakuutuksia esitellessään.

Tässä tapauksessa vakuutusyhtiön edustaja on lautakunnan näkemyksen mukaan antanut uskottavan kuvauksen myyntitavastaan, johon on kuulunut henkilökeskeytysvakuutuksen rajoitusten selvittäminen asiakkaille, vaikkei edustaja olekaan enää tarkemmin muistanut juuri A:n kanssa käymiensä vakuutusneuvottelujen sisältöä. Edellä lausumastaan vakuutussopimuksen kirjallisen aineiston puutteellisuudesta huolimatta Vakuutuslautakunta katsoo vakuutuksen myyntitilanteesta käytettävissään olevan selvityksen perusteella vakuutusyhtiön tässä tapauksessa täyttäneen sille kuuluneen tiedonantovelvollisuuden työkyvyttömyyskeskeytysvakuutuksen korvauspiiristä vakuutussopimusta tehtäessä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta korvausratkaisuun.

Ratkaisusuositus syntyi äänin 3-2. Ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat puheenjohtaja Raulos sekä jäsenet Jaakkola ja Sjögren. Jäsenten Akselinmäki ja Makkula eriävä mielipide on liitteenä.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Raulos
Sihteeri Isokoski
 

Eri mieltä olevien jäsenten lausunto

Jäsenet Akselinmäki ja Makkula

Vakuutusyhtiö ei ole tässä tapauksessa pystynyt esittämään selvitystä siitä, millaisen kirjallisen aineiston perusteella X Oy:n työkyvyttömyyskeskeytysvakuutusturvan sisältänyt yritysvakuutus oli alun perin 4.7.2012 tehty ja sittemmin 10.6.2014 uudistettu. Vakuutusyhtiö on vedonnut vakuutuksen myyneen edustajansa asiasta antamaan kirjalliseen selvitykseen, jonka mukaan edustajan tapana oli ollut antaa asiakkaalle myyntitilanteessa ohjeistuksen mukaisesti ainakin tuoteseloste ja mahdollisesti myös vakuutusehdot. Vakuutusyhtiön lautakunnalle toimittamassa vakuutuksen tuoteselosteessa ei kuitenkaan ole annettu mitään tietoja työkyvyttömyyskeskeytysvakuutusturvan rajoituksista. Edustajan kertoman mukaan hänen tapanaan oli myös mainita siitä, että olemassa olleet sairaudet jäivät korvauksen ulkopuolelle, mutta hän ei voinut muistaa yksittäisen yhdeksän vuotta aiemmin käydyn myyntikeskustelun kulkua.

Näyttövelvollisuus siitä, että vakuutussopimuslain edellyttämät tiedot on annettu ennen vakuutussopimuksen tekemistä vakuutuksen hakijalle, kuuluu vakuutuksenantajalle. Tässä tapauksessa se, ettei jo ennen vakuutusturvan voimaan tuloa alkunsa saaneista sairauksista johtuva vakuutusaikana ilmenevä työkyvyttömyys oikeuta vakuutusehtojen mukaan korvauksen saamiseen, on merkinnyt vakuutuksen korvauspiirin olennaista rajoitusta, johon vakuutusyhtiön on tullut lain mukaan kiinnittää A:n huomiota ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Katsomme, että lautakunnalle toimitetun asiakirjaselvityksen perusteella on jäänyt näyttämättä, että vakuutusyhtiö olisi tältä osin täyttänyt sille vakuutussopimuslain 5 §:n nojalla kuuluneen tiedonantovelvollisuuden.

Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan vakuutussopimuksen katsotaan tällaisessa tilanteessa olleen voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää. Näin ollen katsomme, että vakuutusyhtiön tulee korvata X Oy:lle myöntämästään vakuutuksesta A:n nivelrikkosairauden vuoksi tehdystä proteesileikkauksesta vakuutusaikana johtunut X Oy:n liiketoiminnan keskeytymisen aiheuttama taloudellinen vahinko vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia