Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1953) on noussut 6.4.2021 pyörän selästä vasen jalka edellä maahan, jonka seurauksena vasen nilkka on muljahtanut ja päkiässä on tuntunut kipua. Tapaturman jälkeen tehdyssä röntgenkuvassa on todettu viidennen jalkapöydänluun murtuma (Jonesin murtuma). Murtuma on hoidettu leikkauksella. Asiakas on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta päiväkirurgia- sekä erikoispoliklinikkamaksuista, matkakuluista ja lääkkeistä.
Tapaturman johdosta on korvattu tutkimuskuluna vastaanottokäynti 7.4.2021 ja röntgentutkimus. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei tapaturman vammamekanismi ole ollut energiamäärältään sellainen, joka olisi voinut aiheuttaa murtuman. Yhtiön kannan mukaan kyseessä on rasitusmurtuma.
Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta
Asiakas vaatii 7.2.2021 jälkeen syntyneiden hoitokulujen korvaamista yksityistapaturmavakuutuksesta. Asiakas tuo esiin, että röntgenlausunnossa on mennyt oikea ja vasen jalka sekaisin. Röntgenlääkäri on sittemmin korjannut lausunnon ja todennut, että murtuma on ollut tyyppipaikalla, eikä jalkaterän luurakenne ole patologista. Asiakkaalla on ollut aiemmin vastaavanlainen murtuma oikeassa jalkaterässä, mutta vasen jalkaterä on ollut oireeton ennen tapaturmaa. Asiakas viittaa tältä osin fysioterapeutin 18.6.2021 antamaan lausuntoon. Asiakkaalle on vuonna 2021 tehty luuntiheysmittaus, jonka mukaan luustossa ei ole osteoporoottista tilaa. Osteporoottiset murtumat esiintyvät pitkissä luissa, reisiluun yläosassa, ranteissa ja selkänikamissa. Tapaturman vammamekanismi ei ole ollut lievä. Asiakas on kaatunut koko painollaan vasemman jalan päälle, jalka on iskeytynyt katuun ja vääntynyt voimakkaasti aiheuttaen murtuman.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa. Yhtiön mukaan asiakkaalle sattunut tapaturma ei ole ollut energiamäärältään sellainen, joka olisi aiheuttanut murtuman. Vakuutusyhtiö katsoo asiakkaalla aiemmin todetun osteoporoosin vaikuttaneen murtuman syntyyn, eikä vamma näin ole ollut syy-yhteydessä tapaturmaan. Vakuutusyhtiö toteaa, että vaikka asiakkaalle on vuonna 2020 korvattu samankaltainen vahinkotapahtuma oikean jalkaterän osalta, kyse on ollut kuitenkin kahdesta erillisestä vahinkotapatumasta, joiden korvausharkinta on tehty itsenäisesti.
Asiantuntijalausuntopyyntö
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja toteaa, että 7.4.2021 ortopedin vastaanotolla asiakkaan on todettu loukanneen vasemman jalkateränsä eikä asiakkaan kävely ole ollut sujuvaa. Röntgentutkimuksessa on todettu viidennen jalkapöydänluun tyven murtuman jälkitila ja siihen liittyvä uudisluumuodostus sekä uusi murtuma. Asiakkaalla on ollut vuonna 2020 vastaavanlainen murtuma oikeassa jalkaterässä. Asiakkaan murtuma on tällöin hoidettu toimenpiteellä ja murtuma on parantunut hyvin.
Jatkohoidoksi on asetettu tuki ja 9.4.2021 ortopedin suorittamassa toimenpiteessä asiakkaalle on tehty murtuman ruuvikiinnitys. Toimenpiteen jälkeen asiakkaalla on ollut mobilisaation tukena avattava saapastuki kahden viikon ajan kävellessä. Täysipainovaraus on ollut sallittua ja asiakasta on neuvottu käyttämään kyynärsauvoja apuna 2–3 viikon ajan kävelyn onnistumisen mukaan.
Asiakas on käynyt 19.5.2021 kontrollissa. Kontrollissa arpi on ollut siisti ja kevyt varpaillenousu on onnistunut kivuitta eikä jalkaterä ole tunnustellessa aristanut. Radiologisesti luutuminen on alkanut hyvin, ulkosivulta murtumarako on ollut vielä auki.
Asiakas on käynyt 30.6.2021 ortopedin kontrollissa. Kontrollissa kävely on sujunut, arpi on ollut siisti eikä jalkaterä ole tunnustellessa aristanut. Varpaillenousu on onnistunut sujuvasti. Radiologisesti luutuminen on edennyt hyvin ja murtumaraon ulkosivut ovat myös tiivistyneet. Kontrollit eivät ole enää olleet tarpeellisia.
Erikoislääkäri Karjalaisen mukaan asiakkaan vasemman viidennen jalkapöydänluun tyven murtuma on johtunut luuston rakenteen heikentymisestä. Tähän viittaa se, että röntgentutkimuksessa on todettu uudisluumuodostumaa rasitusmurtuman aiheuttamana sekä vanhan murtuman jälkitilalöydöksiä.
Karjalaisen mukaan asiakkaalle sattuneen tapaturman vahinkomekanismi on ollut vähäinen ja murtuma on johtunut edellä esitetystä sairausperäisestä luuston rakenteen heikentymisestä. Tämä on aiheuttanut murtumisen lieväasteisen vammamekanismin, venähdyksen aiheuttamana. Asiakkaalla on ollut luustoa vahvistava lääkitys käytössä vuodesta 2012 lähtien. Vastaanottokäynnillä 7.4.2021 on keskusteltu useista hoidetuista murtumista sekä niiden huonosta luutumisesta.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (ehtokohta F200.4.1.1)
Jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta hoitokuluista, työkyvyttömyydestä ja haitasta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien F200.4.1.1 F200.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta. (ehtokohta F200.4.2.3).
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko asiakkaan vasemmassa jalkapöydässä ollut murtuma asiakkaalle 6.4.2021 sattuneen tapaturman seuraus ja tulisiko kulut korvata myös 7.4.2021 jälkeen.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimuksessa määritellyssä laajuudessa.
Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että hoidon tarpeen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii aiheuttamaan todetun kaltaisen vamman. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
Jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilun on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
FINE viittaa tapatumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiakkaalle on 6.4.2021 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun asiakas nousi polkupyörän päältä vasen jalka edellä ja vasen jalkaterä vääntyi. Vuonna 2020 asiakkaalla on todettu oikealla viidennen jalkapöydänluun ns. Jonesin murtuma, joka on korjattu ruuvifiksaatiolla 2.10.2020. Asiakas hakeutui ortopedin vastaanotolle 7.4.2021 ja hänellä todettiin viidennen jalkapöydänluun aristusta. Asiakkaalla on E-lausunnon 7.4.2021mukaan ollut useita murtumia, joiden luutuminen on ollut huonoa. Luustoa vahvistavana löydöksenä on käytössä Prolia. Asiakkaalle ohjelmoitiin vasemman jalkaterän röntgentutkimus. Röntgenlausunnon 7.4.2021 mukaan asiakkaalle on tehty oikean jalkaterän röntgentutkimus, jossa on todettu viidennen jalkapöydänluun tyvessä hyväasentoinen poikkimurtuma ja sen lisäksi murtuma-alueella uudisluumuodostusta, mikä viittaa vanhempaan, puutteellisesti luutuneeseen murtumaan ja nyt tulleeseen uuteen murtumaan. Röntgenkuvia 7.4.2021 koskevan, 16.4.2021 laaditun lisälausunnon mukaan 7.4.2021 on kuvattu vasen jalkaterä. Luun rakenne ei ole poikkeava. Oikean jalkaterän vastaava trauma on aiemmin hoidettu leikkauksella. Murtuma on korjattu leikkaustoimenpiteessä 9.4.2021.
FINE toteaa, että tapaturman 6.4.2021 vammamekanismi, nilkan vääntyminen polkupyörän päältä noustessa, on ollut suhteellisen lievä. Asiakkaalla on ollut vuodesta 2012 lähtien käytössään luustoa vahvistava lääkitys. Asiakkaalla on ollut useita murtumia, joiden luutumisessa on ollut ongelmia. Lisäksi röntgentutkimuksessa 7.4.2021 on todettu viidennessä jalkapöydänluussa paitsi tuore murtuma, myös vanhaan murtumaan viittaavaa uudisluumuodostusta. Ottaen huomioon edellä esitetyn FINE katsoo, että vaikka asiakkaan murtuma on todettu vahinkotapaturman jälkeen, on murtuman taustalla tapaturmasta riippumaton sairaus. Murtumaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus eli osteoporoosi. Asiakkaalle aiheutuneet kulut 7.4.2021 jälkeen eivät siten ole syy-yhteydessä 6.4.2021 sattuneeseen tapaturmaan eivätkä kuulu yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Mäkelä