Haku

FINE-039881

Tulosta

Asianumero: FINE-039881 (2022)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 25.03.2022

Lakipykälät: 68

Henkilövahinko. Hammasvamma. Hoitokulujen korvaaminen. Lääketieteellinen syy-yhteys. Tuliko asiakkaan hampaan hoito korvata vastuuvakuutuksesta?

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1946) kompastui maassa olleeseen vaneriin 21.8.2015 ja satutti hampaita ja huultaan. Asiakkaalle on aiemmin 29.7.2015 sattunut toinen tapaturma, jossa hän on loukannut ylähampaitaan ja saanut haavoja huuliin. Vuonna 2020 hammas d21 on infektoitunut ja vaatii jatkohoitoa. Asiakas on hakenut 21.8.2015 sattuneesta vahingosta korvausta vanerilevyn maahan jättäneen yrityksen vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on korvannut vastuuvakuutuksesta asiakkaan hoitokuluja 15.10.2015 saakka, sekä suorittanut korvauksen tilapäisestä haitasta ja pysyvästä kosmeettisesta haitasta. Korvauspäätöksessään 31.12.2020 vakuutusyhtiö katsoo, että hampaan d21 hoito ei ole vahinkotapahtuman 21.8.2015 johdosta korvattavaa, koska hampaan hoidontarve ei ole syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta. Asiakas kertaa tapahtumatiedot ja toteaa, että vuoden 2020 kevään aikana hammas ja ikenet oireilivat huolimatta perusteellisesta kotihoidosta ja asiakas hakeutui viimein 29.6.2020 hammaslääkärin hoitoon. Etuhammas jouduttiin poistamaan hampaan oltua katkennut juurialueella. Asiakasta hoitanut hammaslääkäri totesi jo vuonna 2015, että tapaturmista voi aiheutua vaurioita pitkienkin aikojen kuluttua. Asiakas katsoo, että hampaan d21 hoito tulisi korvata vakuutuksesta, sillä etuhampaisto ei asiakkaan näkemyksen mukaan voi katketa itsestään juurialueelta, ilman ulkoista syytä. On erittäin loogista, että vuonna 2020 todettu hampaiston parodonttinen ja tulehduksellinen oireilu on yhteydessä aiempaan tapaturmaan, josta vakuutusyhtiöllä on korvausvastuu.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon tiedoksi saatuaan asiakas toteaa lisäkirjeessään, että hampaan halkeaminen juurialueella tapaturmien seurauksena ajallisesti myöhempänä ajankohtana on haluttu osoittaa epätodennäköiseksi asiantuntijan toimesta. Asiakas katsoo, että asiantuntija kritisoi hampaiston hoidoissa eri aikoina käytettyjä materiaaleja ja osaamista, joka kuitenkin on voinut olla vain tuon ajan laadun ja mahdollisuuksien varaista. Asiakas toteaa olevansa tyytymätön asiantuntijalääkärin vastaukseen, koska perustelut ovat ainoastaan syy-seurausta vastaan, eivät lainkaan mahdollisuuksista sen puolesta.

Vakuutusyhtiö toistaa 31.8.2021 päivätyssä vastineessaan tapahtumatiedot ja vakuutuksen ehdot ja viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin. Yhtiö toteaa, että korvauksen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perustana olevan tilan voidaan todeta oleva lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan vahinkotapahtumaan. Yhtiö katsoo, ettei vahinkotapahtuman 21.8.2015 yhteydessä isku ole kohdistunut hampaaseen d21 ja hammas on infektoitunut vasta viisi vuotta vahinkotapahtuman jälkeen. Lisäksi yhtiö toteaa, että hammas d21 oli jo aikaisemmin korjattu varsin huonokuntoisella nastakruunulla. Mikäli hampaaseen olisi vahinkotapahtuman 21.8.2015 yhteydessä syntynyt juurimurtumaa, olisi murtuma nastasta johtuen sijainnut aivan luurajassa ja aiheuttanut erittäin todennäköisesti paikallisen infektion varsin nopeasti tapahtuman jälkeen. Edelleen yhtiö toteaa, että lääkäriasiakirjojen perusteella asiakkaan purentatyyppi on syvä, johon yleisesti liittyy hampaiston kuluminen sivualueilla ja nastakruunun aiheuttama juuren halkeamisriski on tällaisessa purentatyypissä varsin suuri ilman niihin kohdistuvia iskujakin. Edellä mainituilla perusteilla yhtiö katsoo, että hampaan d21 hoitoa ei voida korvata vastuuvakuutuksen perusteella, koska se ei ole syy-yhteydessä 21.8.2015 sattuneeseen tapaturmaan.

Vakuutetun kuuleminen

FINE on vakuutussopimuslain 68 § mukaisesti varannut vakuutetulle tilaisuuden tulla kuulluksi. Vakuutetulla ei ole ollut asiaan kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroiselta.

Piiroinen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että lääkärikäynnillä 21.8.2015 on todettu asiakkaan alahuulessa noin 4 cm läpäisevä haava, joka ommeltiin sekä suun puolelta että iholta. Lähes viisi vuotta myöhemmin 29.6.2020 asiakkaalla on todettu abskessi (märkäkeräymä) vasemman keskimmäisen yläetuhampaan (d. 21) kohdalla. Toimenpidetekstissä hampaan poiston yhteydessä ei kuvata hampaassa olleen katkeamis- tai halkeamismuutoksia. Vakuutusyhtiölle laaditussa lausunnossa todetaan, että on mahdollista, että d. 21 on haljennut vahinkotapahtuman yhteydessä 21.8.2015 ja vasta nyt hammas on infektoitunut. Lausunnossa ei kuvata millään tavalla halkeamaa tai sen tyyppiä.

Piironen toteaa, että asiakirjoissa kuvattu vammamekanismi (kasvoilleen kaatuminen) 21.8.2015 on periaatteessa riittävä aiheuttamaan hampaisiin ja leukaluihin monenlaisia, murtuma- ym. muutoksia. Tapaturman jälkeen hammaslääkärikäynneillä 28.8.2015 ja 19.10.2015 hampaassa d. 21 ei kuitenkaan ollut todettu silmämääräisesti, eikä röntgenkuvin tutkittuna poikkeavaa. Piironen katsoo, että on erittäin epätodennäköistä tai jopa mahdotonta, että hampaaseen d. 21 olisi 21.8.2015 syntynyt sellainen halkeama, joka olisi infektoinut ympäröivät kudokset vasta 5 vuotta myöhemmin. Tämä vaatisi Piirosen mukaan sen, että tapaturmassa olisi syntynyt viideksi vuodeksi halkeama, johon bakteerit eivät pääse ja tämän jälkeen halkeama olisi levennyt bakteerien saavutettavaksi.

Piironen toteaa, että koska hampaan poistokäynniltä puuttuu kuvaus poistetun hampaan löydöksistä, jää mahdollisen halkeaman syy epäselväksi. Hampaassa d. 21 oli tapaturmahetkellä uusitun vaippakruunun alla pilariksi hiottu vanha nastakruunu, jonka nasta oli varsin lyhyt. Samoin nastaupotukseen käytetyn poran koko on ollut huomattavasti laajempi kuin nastan halkaisija. Upotusporauksen suunta on lisäksi ollut vino juurikanavaan nähden. Edellä mainitut seikat lisäävät Piirosen mukaan riskejä juureen tulevalle väsymismurtumalle.

Edellä esitetyn perusteella Piironen katsoo, ettei asiakirjaselvityksessä tule esiin mitään sellaista, mikä tukisi 21.8.2015 sattuneen vahinkotapahtuman osuutta hampaan d 21 poistotarpeeseen ja edelleen implanttihoidon tarpeeseen.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vahingonkorvauslain 2 luvun 1 §:n 1 momentin mukaan, joka tahallisesti tai tuottamuksesta aiheuttaa toiselle vahingon, on velvollinen korvaamaan sen, jollei siitä, mitä tässä laissa säädetään, muuta johdu.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §: mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.

Vastuuvakuutuksen ehtojen (voimassa 1.11.2013 lähtien) kohdan 1.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutetut henkilö- ja esinevahingot, jotka todetaan vakuutuskauden aikana vakuutuksen voimassaoloalueella ja joista vakuutuksenottaja on voimassaolevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Vakuutuksesta korvataan myös henkilötietolain 47 pykälässä tarkoitetut taloudelliset vahingot 20 000 euroon saakka. Yhden vakuutuskauden aikana todetuista henkilötietolain 47 pykälässä tarkoitetuista taloudellisista vahingoista korvataan yhteensä enintään 40 000 euroa.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kyse siitä, onko asiakkaan hampaan d21 hoidon tarve syy-yhteydessä 21.8.2015 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.

Henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä voimassa olevan oikeuden mukaan on se, että vahingonkärsijän vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingon aiheuttaneeseen tekoon tai laiminlyöntiin. Syy-yhteyden toteaminen pohjautuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä. Lisäksi otetaan huomioon kussakin yksittäistapauksessa saadut tiedot vahingon sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota siihen, miten hyvin todettujen löydösten ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun vammamekanismin ja muiden asiasta saatavissa olevien tapahtumatietojen kanssa. Syy-yhteyttä ei yleensä voida pitää näytettynä vain sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen.

Nyt puheena olevassa tapauksessa asiakas on kompastunut maassa olleeseen vaneriin 21.8.2015 ja satuttanut kaatuessaan naamaansa. Asiakkaalle on aiemmin 29.7.2015 sattunut toinen tapaturma, jossa hän on loukannut ylähampaitaan ja saanut haavoja huuliin. Vuonna 2020 hampaan d21 kohdalla on todettu märkäkeräymä ja hammas on poistettu. Hampaassa d21 oli vahinkohetkellä nastakruunu. Vahinkotapahtuman jälkeen hammaslääkärikäynneillä 28.8.2015 ja 19.10.2015 hampaassa d. 21 ei ole todettu silmämääräisesti, eikä röntgenkuvissa poikkeavaa.

FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan FINEn käyttöön toimitetussa asiakirjaselvityksessä ei tule esiin mitään sellaista, mikä tukisi 21.8.2015 sattuneen vahinkotapahtuman osuutta hampaan d 21 poistotarpeeseen ja implanttihoidon tarpeeseen. Asiantuntijalausunnon mukaan on erittäin epätodennäköistä tai jopa mahdotonta, että hampaaseen d. 21 olisi 21.8.2015 syntynyt sellainen halkeama, joka olisi infektoinut ympäröivät kudokset vasta viisi vuotta myöhemmin. Lisäksi hampaassa d. 21 oli tapaturmahetkellä uusitun vaippakruunun alla pilariksi hiottu vanha nastakruunu, jonka nasta oli varsin lyhyt. Lisäksi nastaupotukseen käytetyn poran koko on ollut huomattavasti laajempi kuin nastan halkaisija, ja upotusporauksen suunta on ollut vino juurikanavaan nähden. Edellä mainitut seikat lisäävät asiantuntijalääkärin mukaan riskejä juureen tulevalle väsymismurtumalle.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo asiassa jääneen selvittämättä, että asiakkaan hampaassa d21 vuonna 2020 todetut muutokset ja niistä johtuva hoidontarve olisi johtunut 21.8.2015 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita asiassa lisäkorvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.


FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia