Haku

FINE-039787

Tulosta

Asianumero: FINE-039787 (2022)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 29.04.2022

Lääketieteellisen syy-yhteyden arviointi. CRPS-oireyhtymä. Pysyvän haitan korvaus.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1990) on 2.8.2015 joutunut tapaturmaan, jossa hevonen on potkaissut häntä oikeaan lonkkaan. Potkun seurauksena A:n lonkka murtui. Murtuma hoidettiin leikkauksella, mutta koska murtuma ei luutunut päädyttiin suorittamaan vielä uusintaleikkaus 15.2.2016. Leikkauksien jälkeen lonkan kiputila jatkui vaikeana ja sitä pidettiin CRPS-oireiluna.

A haki korvausta kärsimästään henkilövahingosta yksityistapaturmavakuutuksestaan.  Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se katsoi, että A:lle on aiheutunut vahinkotapahtuman seurauksena oikean reisiluun isosarvennoisen kärjen murtuma, josta on jäänyt A:lle haittaluokan 1 suuruinen pysyvä haitta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta

A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin ja toteaa, että hänelle on tapaturman 2.8.2015 seurauksena CRPS 1 -oireyhtymä, josta aiheutuu hänellä vaikeat kiputilat ja merkittävä pysyvä haitta. A kertoo kärsivänsä jatkuvista kivuista, joiden vuoksi hän käyttää voimakkaita kipulääkkeitä. Kipu ja lääkkeiden sivuvaikutukset vaikuttavat merkittävästi A:n päivittäiseen toimintaan. Kipu aiheuttaa muun muassa unettomuutta ja toisaalta lääkkeet unettavat päivisin. A joutuu myös käyttämään kyynärsauvoja apuna kävelemisessä ja kotityöt hän tekee istuen siihen tarkoitetussa tuolissa. A huomauttaa, että jatkuva kyynärsauvojen käyttäminen aiheuttaa puolestaan niska-hartia-seudun vaivoja. Hänellä on myös käytössä useita muita välineitä apunaan toiminnassa ja kivunhallinnassa. A toteaa myös, että kivun aiheuttama käyttörajoite myös surkastuttaa jalan lihaksia ja jalka on voimaton. Vammautunut jalka ei käytännössä osallistu aktiiviseen kävelyliikkeeseen lainkaan. Jalassa on myös CRPS:lle tyypillisiä väri-, lämpö- ja tuntomuutoksia. A:lle on myönnetty vammaistukea, invakortti ja vuoden 2021 alusta myös henkilökohtainen avustaja.

Edellä mainituin perustein A katsoo, että hänelle tapaturmasta aiheutunut haitta sijoittuu haittaluokkaan vaikea CRPS (haittaluokka 9–10) ja alaraajan vaikea toiminnanvajavuus (haittaluokka 11–15). Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden ja terapeuttien lausuntoihin.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon jälkeen antamassaan lisävastineessa A viittaa ensinnäkin kipupoliklinikan erikoislääkärin lausuntoon 8.10.2020, josta ilmenee CRPS-kriteeristön täyttyminen A:n kohdalla. A kiistää myös asiantuntijalääkärin esityksen siitä, että hänellä esiintyisi vain lievää toiminnanvajavuutta ja että apuvälineille olisi vain satunnaista tarvetta. A toistaa tarvitsevansa apuvälineitä päivittäin ja lähes kaikessa toiminnassaan. Myös toiminnanvajavuuden A toteaa olevan suurta. Ilman tapaturmaa A pystyisi elämään täysipainoista elämää. A katsoo häntä koskevan haittaluokan olevan vähintään 7. A pyytää, että arviointia suoritettaessa huomioidaan myös se, kuinka kaikki tämä vaikuttaa hänen lapsiinsa ja A:n omaan sosiaaliseen elämään.

Vakuutusyhtiön antaman lisäkirjelmän jälkeen A painottaa vielä erityisesti sitä, että ottaen huomioon kaiken sen konkreettisen kuormituksen sekä kivut ja väsymyksen on myös selvää, että vahinkotapahtumasta aiheutuu selkeää henkistä uupumista. Tämä uupumus aiheuttaa merkittävän negatiivisen vaikutuksen A:n sosiaaliseen elämään, mikä on suorassa syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. A kertoo, että hänen sosiaalinen elämänsä rajoittuu lähinnä vain kotiin ja että kivut ja tapaturma tulevat myös uniin. Apuvälineiden käyttö aiheuttaa myös häpeää. Näin ollen A katsoo, ettei sosiaalisen ja psyykkisen toimintakyvyn muutoksia voida ohittaa täysin, vaan ne on otettava huomioon asiaa käsiteltäessä.

A huomauttaa lautakunnan asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen, ettei Vakuutuslautakunnan asiantuntija ole tavannut häntä, eikä asiantuntija voi siten olla tietoinen kaikista niistä toiminnanvajavuuksista, joita hänelle on tapaturman seurauksena aiheutunut. A viittaa edelleen erityisesti kipuklinikan lääkärin lausuntoon 8.10.2020, josta A:n toiminnanvajavuudet ja kiputilat ilmenevät selkeästi. Samoin kuntoutuspalautteessa 30.11.2020 – 11.12.2020 todetaan A:n liikkumisen rajoitteet ja vamman vaikutukset arkisissa toiminnoissa. Mainitussa lausunnoissa korostuvat myös A:n sosiaalisen elämän haasteet.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa A:n vaatimukset sekä viitta asiassa aiemmin annettuihin korvauspäätöksiin ja uudistaa niissä lausutun kantansa perusteineen.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon sekä A:n lisäkirjelmän jälkeen antamassaan lisäkommentissa vakuutusyhtiö tarkentaa vielä, että A:n tapauksessa tulee sovellettavaksi haittaluokka-asetus 1649/2009, joka on ollut voimassa tapaturman sattumisen hetkellä.

Lisäksi yhtiö toteaa vielä, ettei haittaluokkaa määritettäessä oteta huomioon kuin itse korvattavan tapaturmavamman aiheuttaman haitan osuus. Muut yksilölliset olosuhteet, kuten haitan vaikutus vakuutetun sosiaaliseen elämään, eivät tule tässä yhteydessä arvioiduiksi. Myöskään tapaturmasta riippumattomien muiden mahdollisten muutosten, sairauksien tai niiden pahentumisen aiheuttaman haitan osuutta ei oteta huomioon arvioitaessa vahinkotapahtumasta aiheutuvaa pysyvää haittaa.

Lääketieteelliset selvitykset

Lautakunnalla on ollut käytettävissään A:ta koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 2.8.2015 – 11.8.2021

Käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee muun muassa seuraavaa:

Heti vahinkotapahtuman jälkeen otetussa röntgenkuvassa 2.8.2015 A:lla todettiin oikean reisiluun ison sarvennoisen kaksiosainen murtuma. Murtuma kiinnitettiin paikoilleen kahdella vaijerilenkillä operatiivisesti 3.8.2015. 20.8.2015 röntgenkuvauksessa luutumisen todettiin olevan vielä kesken.

Vastaanottokäynnillä 19.12.2015 A:lla todettiin selkeä lonkan alta pettäminen ja Trendelenburgin kokeessa oli huomattava puoliero voimassa. Lausunnossa todetaan, että röntgenkuvassa oli nähtävissä kaksi irtonaista sormenpään kokoista fragmenttia.

Leikkauskertomuksen 15.2.2016 mukaan operaatio onnistui suunnitellusti.

25.7.2016 fysioterapialausunnon mukaan A:n lonkka on koko ajan parempi ja pakaravoima on parantunut selvästi. A:n kävelyssä ei ole todettavissa ontumista, mutta rasituksen jälkeen lonkassa on särkyä.

27.10.2016 vastaanottokäynnillä todetaan, että A:n jalassa on koko ajan iskiastyyppistä särkyä. Lisäksi A:lla on pakarakipua ja nivuskipua.

ENMG-lausunnossa 24.3.2017 ei todettu poikkeavia löydöksiä. Yhteenvetona lausunnossa todetaan, ettei tutkittavalla voida osoittaa ääreishermovauriota tai radikulaariseen vaurioon viittaavaa syytä oikean alaraajan oireiden taustalla.

Röntgenkuvassa 1/2020 A:lla todettiin noin 14 millimetriä läpimitaltaan oleva pyöristynyt luutumaton luukappale ison sarvennoisen kärjessä, jossa oli 2–3 millimetrin diastaasi (eli erkaantuma).

21.4.2020 ortopedin käynnillä todettiin A:n lonkan liikkeiden olevan rajoittuneet ja lonkassa todettiin kiristystä. Alaraajan nosto suorana onnistui 40 astetta, koukistus oli 90 astetta, sisäkierto 20 astetta, ulkokierto 30 astetta ja loitonnus – lähennys 20/0/20 astetta. Loitonnus ja sisäkiertovoima todettiin heikoiksi. Murtumakappaleen todettiin olevan samassa asennossa.

Kipupoliklinikan epikriisissä 24.4.2020 todetaan A:n lonkan menneen huonompaan suuntaan. Lonkassa on ollut lähes jatkuvaa kipua, joka on häirinnyt unta. Oikeassa alaraajassa on myös ajoittaista puutumista ja lämmön vaihtelua. Alaraaja on ollut kylmä ja kalpea. A on käyttänyt kulkiessaan kahta kyynärsauvaa, mutta pystynyt kävelemään muutaman askeleen tutkimuspöydälle ilman niitä. A:n oikean reiden nelipäinen reisilihas on näyttänyt vasenta suuremmalta. Lihasvoimat ovat kauttaaltaan olleet alentuneet, myös polven ja jalkaterän lihasvoimat ovat olleet vasempaan verrattuna heikentyneet. Kosketus- ja kylmätunto ovat olleet alentuneet oikean pakaran ja reiden etu- ja takaosissa ja kylmätunto alentunut säären etuosassa. Terävätunto on ollut voimistunut oikean pakaran, etu- ja takareiden alueella. Kipupoliklinikan lääkäri on katsonut, että oirekuva sopii CRPS:aan.

Fysiatrian poliklinikan hoitokertomuksen 6.5.2020 mukaan A on kertonut oikean lonkan ja sarvennoisen alueella olevan jatkuvaa kipua ja särkyä, joka säteilee koko alaraajaan. Alaraajassa on ollut myös tunnottomuutta ja parestesiaa (eli ärsykkeetöntä ihoaistimusta) ilman hermotusalueiden rajoja sekä kaikki liikkeet ja asennot ovat provosoineet kipua. Kertomuksen mukaan A ontuu voimakkaasti oikeaa alaraajaa. Trendelenburgin testi on ollut oikealla positiivinen. Lihasatrofioita ei ole ollut. Lonkassa ollut 8–10 asteen fleksiokontraktuura (eli pysyvä koukistuma). Varpaiden ja jalkaterien koukistus- ja ojennusliikkeitä on ollut vaikea testata ilmeisesti kipuinhibition takia. Turvotuksia ei ole ollut sekä kosketustunto on ollut normaali ja symmetrinen. Oikean lonkan liikkeet ovat olleet kivuliaita. Koukistus on ollut 50 astetta ja loitonnus on puuttunut kokonaan. Yhteenvetona hoitokertomuksessa on todettu, että kyseessä on lonkkamurtuman jälkitila, jossa on keskimmäisen ja ison pakaralihaksen heikkoutta sekä huomattavaa kipua mutta CRPS-kriteerit eivät täyty.

ENMG-tutkimuksessa 26.5.2020 on todettu, että sensoriset ja motoriset johtonopeudet ja vasteiden amplitudit ovat olleet normaalit ja oikean alaraajan lihakset ovat olleet normaalit. Oikean alaraajan kaikissa lihaksissa on todettu sentraalinen aktivaatioheikkous.

Tekonivelkirurgian konsultaatiolausunnossa 2.6.2020 todetaan, että tapaturman 2.8.2015 jälkeen A:n lonkka on jäänyt kipeäksi ja A on pärjännyt vielä kolme vuotta sitten yhden kyynärsauvan avulla. Synnytyksen jälkeen lonkan tilanne on mennyt huonommaksi ja lonkka ollut jäykkä ja voimaton.

Neurologisen tutkimuksen lausunnossa 12.6.2020 A:n alaraajoissa ei ole todettu väripoikkeavuutta eikä karvoitusmuutoksia. Oikea alaraaja kuvataan jäykäksi ja että hipaisu- ja terävätunto on ollut polven alapuolella korostunut. Tutkimuslausunnossa on katsottu, että A:lla on CRPS-oireyhtymään sopivia piirteitä, mutta diagnoosiksi on asetettu M78.0, eli raajakipu.

Kipupsykologin lausunnossa 14.9.2020 kuvataan A:n kotitilannetta ja sitä, että A:n vastuulla on pääosin lasten ja eläinten hoito. A:lla on omien hevosten lisäksi vieraita hevosia ylläpidossa. Tämän lisäksi A:lla on kolme koiraa. A:n kuvataan olevan voimavarojensa äärirajoilla. Voimavaroja heikentää huono yöunien laatu kipujen vuoksi. A on turhautunut, koska kiputilanne ei ole parantunut odotetusti. Voimavarana A:lla on kiintymys eläimiin ja arjen runsas sisältö. Sosiaalisia kontakteja kuvataan olevan riittävästi.

Kipupoliklinikan lausunnossa 8.10.2020 todetaan, että A:lla on oikeassa alaraajassa ollut allodynia-, hyperestesia- (eli liikaherkkätuntoisuus) ja hyperalgesiatuntemuksia, ihovärimuutoksia, jalkaterän alueella hikoilua ja liikerajoituksia. Reiden alueella on ollut todettavissa myös dysestesiaa, hyperestesiaa ja allodyniamaista tuntemusta mutta säären alueella tuntomuutoksia ei enää ole. Lämpötilan muutosta jalkaterän ääreisosissa on ollut 0,5–1,5 astetta. Turvotusta tai troofisia muutoksia ei ole ollut. Reiden aktiivinen nosto ei ole onnistunut ja alaraajassa on ollut nykinöitä ja hahmotushäiriötä. A:n kerrotaan liikkuvan kahta kyynärsauvaa käyttäen. Lausunnon mukaan A:lla on myös todettu itkuherkkyyttä ja kuormittuneisuutta. Lausunnossa on katsottu, että CRPS:n kriteeristö täyttyy, mutta diagnooseiksi on asetettu M79.6 Raajakipu ja M89.0 Algoneurodystrofia.

Kuntoutuspalautteessa 30.11.2020 – 11.12.2020 listataan muun muassa ne apuvälineet, jotka A:lle on lainattu arjen tueksi, kuten esimerkiksi Action 3 pyörätuoli ja kyynärsauvat. A:ta on ohjeistettu välineiden käytössä.

Kipupoliklinikan kontrollikäynnillä 28.1.2021 sairauskertomuskirjauksen mukaan tila on ollut kohentunut. Kipu on ollut NRS-asteikolla 5–9 tasolla. Kliinistä statusta tai anamnestisia tietoja ei ole kirjattu. Käynnillä 12.5.2021 A:n tilanteen kuvataan olevan ennallaan edelliseen käyntiin verrattuna. A käyttää kauppareissuilla pyörätuolia.

B-lausunnon 12.3.2021 mukaan A:n tapauksessa CRPS:n kriteeristö täyttyy ja diagnoosiksi asetetaan CRPS tyyppiä I, koska hermovaurioita ei ole osoitettavissa.

Toimintaterapiapalautteessa 14.4.2021 todetaan muun muassa A:n olevan ylikuormittunut ja ylirasittunut toimintaterapian alkaessa. A kokee toivottomuuden tunnetta kokonaistilanteestaan. A:n kuvataan liikkuvan sisätiloissa yhden tai kahden kyynärsauvan avulla. A:n kehonhahmotuksen todetaan olevan pahasti häiriintynyt oikean jalan osalta. Jalassa on värimuutoksia, karvoitus on lisääntynyt eikä jalka siedä kevyttäkään kosketusta. Jalassa on myös lämpötilaeroja verrattuna toiseen jalkaan. Fyysinen rasitus lisää A:n kipua. Lausunnossa A kuvataan motivoituneeksi kuntoutujaksi.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon LKT, fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta, jolla on myös kuntoutuksen ja kivunhoidon erityispätevyys.

Pohjolainen toistaa lausunnossaan asian tapahtumatiedot sekä asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen.

Pohjolainen toteaa lausunnossaan, että A on saanut 2.8.2015 hevosen potkun oikean lonkan alueelle ja vammapäivänä hänellä on todettu oikean reisiluun ison sarvennoisen kaksiosainen murtuma. Murtuma hoidettiin 3.8.2015 leikkauksella. Leikkauksen jälkeen jalalle oli varaamiskielto kuuden viikon ajan, jonka jälkeen oli vapaa varauslupa. Noin kahden kuukauden kuluttua varaamisluvasta lonkasta kuului napsahdus ja lonkka kipeytyi. Vastaanottokäynnillä 19.12.2015 todettiin kävelyssä lonkan pettäminen ja Trendelenburgin testissä puoliero. Tammikuussa 2016 todettiin ensimmäisessä leikkauksessa tehdyn vaijerikiinnityksen pettäneen ja murtumakappaleen siirtyneen, jonka yhteydessä myös keskimmäisen pakaralihaksen pääjänteen alue oli irronnut. Murtuman pettämisen takia A:lle tehtiin uusintaleikkaus 15.2.2016.

Myös uusintaleikkauksen jälkeen oikea lonkka jäi kivuliaaksi, siinä oli leposärkyä, lonkan liikkuvuus oli rajoittunut ja oikeaa alaraajaan oli tullut jäykkyyttä, tuntohäiriöitä ja lihasaktivaatio-ongelmia. Tammikuussa 2020 todettiin, että sarvennoisen kärjessä on luutumaton luukappale ja maaliskuussa 2020 todettiin magneettikuvauksessa keskimmäisen pakaralihaksen tendinoottinen paksuuntuminen. Myös jänteen kiinnityskohdan yläpuolella oli todettavissa pieniä pyöreitä irtopaloja. 

Pohjolaisen mukaan on todennäköistä, että lonkan, pakaran ja reiden liike- ja varaamiskipu sekä lonkan kireys ja liikerajoitus johtuvat keskimmäisen pakaralihaksen ja sen kiinnityskohdan tendinopatiasta. Pohjolainen selventää, että tendinopatialla tarkoitetaan kuormitukseen liittyvää jännekipua ja kipuun liittyvää toimintakyvyn heikentymistä sekä jänteen kuormituksensietokyvyn laskua. Pohjolainen toteaa, että keskimmäisen pakaralihaksen jänteessä on todettu patologisia muutoksia, joilla on syy-yhteys 2.8.2015 vahinkotapahtumaan.

Pohjolainen viittaa lausunnossaan yleisesti hyväksyttyihin CRPS-oireyhtymän diagnostisiin kriteereihin (ns. Budapest -kriteerit) ja toteaa, että A:lla on käytettävissä olevan selvityksen mukaan ollut CRPS-tyyppisiä oireita ja löydöksiä, mutta sairauskertomuksissa ei ole kuvattu oirehistoriaa ja statusta sellaisella yksityiskohtaisella tarkkuudella, että CRPS-oireyhtymädiagnoosia voisi varmuudella todeta. Selvyyden vuoksi Pohjolainen toteaa kuitenkin, että A:lla ei ole todettu vahinkotapahtumasta riippumaton sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa tai niiden paranemisen pitkittymiseen.

Pohjolainen katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta vastaa alaraajan lievää toiminnanvajavuutta. Haitta on haittaluokan kolme (3) mukainen. Arvio perustuu haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohtaan Alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko vakuutettu A:lle 2.8.2015 sattuneen tapaturman seurauksena aiheutunut CRPS-oireyhtymä sekä tapaturman johdosta aiheutuneen pysyvän haitan korvauksen määrästä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja Iiikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa ham­paiston tai hampaiden kiinnityskudoksen heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
---
- vakuutustapahtuman psyykkisiä seurauksia
---

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vai­kuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin, kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisin tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ehtojen kohdan 2.4 mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua

yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautu­neen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa. Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 2.4.1 mukaan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korva uksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta. Lapsen tapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvaus maksetaan vasta vakuutetun täytettyä 18 vuotta, mikäli lopullinen haittaluokka on viisi (25 %) tai enemmän. Tällöin maksetaan lisäksi 18-vuotiaaksi asti vuosittain haittaluokkaa vastaava osa sovitusta vuotuisesta haitta korvauksesta. Vuo­tuinen haittakorvaus maksetaan neljässä erässä vuoden aikana. Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä korvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. 

Selvyyden vuoksi Vakuutuslautakunta toteaa, että riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin. Asiakkaalle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen nojalla.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissään olevan selvityksen mukaan A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 2.8.2015, kun hevonen potkaisi häntä oikeaan reiteen seurauksin, että A:lla todettiin oikean reisiluun ison sarvennoisen alueen kaksiosainen murtuma, joka operoitiin heti seuraavana päivänä. Reisi operoitiin vielä toistamiseen noin puolen vuoden kuluttua ensimmäisestä leikkauksesta ja aluksi A:n toipuminen vaikutti lupaavalta. A:n oikea lonkka on kuitenkin operaation jälkeen jäänyt kivuliaaksi ja siinä on ollut leposärkyä, jäykkyyttä, tuntohäiriöitä ja lihasaktivaatio-ongelmia. A:ta koskevassa lääketieteellisessä selvityksessä oikean alaraajan oireilua on pidettävä CRPS-tyyppisenä, mutta lausunnoissa on esitetty eriäviä kantoja siitä täyttyvätkö CRPS-oireyhtymälle asetetut diagnostiset kriteerit (ns. Budapest -kriteeristö) A:n tapauksessa. A on vaatinut pysyvää haittaa korvattavaksi siten, että haitta vastaa vaikean CRPS:n luokkaa 9–10. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan on haittaluokkaa 1 pidettävä tapauksessa riittävänä.

Vakuutuslautakunta viittaa kipua koskevaan voimassaolevaan, 22.8.2017 julkaistuun Käypä hoito -suositukseen. Monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS) on raajan pitkäaikainen paikallinen kipuoireisto, jolle ovat ominaisia tunnon ja motoriikan muutokset sekä autonomisen hermoston toiminnan poikkeavuus. Vaikeaan CRPS:ään liittyy myös troofisia muutoksia, kuten osteoporoosia, ihon, kynsien ja karvoituksen muutoksia ja nivelkapselien jäykistymistä. CRPS I on alueellinen kipuoireyhtymä, johon ei liity hermovauriota. CRPS II:een liittyy hermovaurio.

CRPS:n kliiniset diagnostiset kriteerit ovat:

1. Jatkuva kipu, joka on suhteeton mahdolliseen edeltävään laukaisevaan syyhyn nähden

2. Esitiedoissa ainakin yksi oire kolmessa alaryhmässä:
a) sensoriset oireet: hyperestesia (lisääntynyt tuntoherkkyys), allodynia (tila, jossa normaalisti kivuttomat ärsykkeet aiheuttavat kipua) tai molemmat
b) vasomotoriset oireet: ihonlämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
c) hienerityksen muutokset tai turvotus: hikoilun vaihtelua, hikoilun asymmetria tai turvotus
d) motorisia tai troofisia muutoksia: liikerajoitus, motorinen toimintahäiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho)

3. Tutkimushetkellä nähtävissä ainakin yksi diagnostinen statuslöydös kahdessa tai useammassa alaryhmässä:
a) tuntopoikkeavuus: hyperalgesia (herkistynyt kivuntunto, terävälle) tai allodynia (kevyelle kosketukselle, painallukselle tai nivelen liikkeelle) tai molemmat
b) verenkierron muutokset: lämpötilan asymmetria, ihonvärin vaihtelu tai asymmetria
c) hikoilumuutos tai turvotus: turvotus, hikoiluvaihtelu tai hikoilun asymmetria
d) motoriset tai troofiset muutokset: liikerajoitus, motoriikan häiriö (voiman heikkous, vapina, dystonia) tai troofiset muutokset (karvoitus, kynnet, iho)

4. Ei mitään muuta diagnostista selitystä oireille ja löydöksille.

Vakuutuslautakunta on käsillä olevassa asiassa pyytänyt asiantuntijalausuntoa fysiatrian erikoislääkäri, dosentti Timo Pohjolaiselta siitä, onko A:lle katsottava kehittyneen CRPS-kriteeristöä vastaava kiputila ja mikä on Pohjolaisen mukaan A:n tilankuvaa vastaavan pysyvän haitan suuruus. Pohjolainen toteaa, että A:n keskimmäisen pakaralihaksen jänteessä on todettu patologisia muutoksia, joilla on syy-yhteys 2.8.2015 vahinkotapahtumaan. Pohjolaisen mukaan A:lla on käytettävissä olevan selvityksen mukaan ollut CRPS-tyyppisiä oireita ja löydöksiä, mutta sairauskertomuksissa ei ole kuvattu oirehistoriaa ja statusta sellaisella yksityiskohtaisella tarkkuudella, että CRPS-oireyhtymädiagnoosia voisi varmuudella todeta. Näin ollen Pohjolainen katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä toiminnallinen haitta vastaa alaraajan lievää toiminnanvajavuutta. Haitta on haittaluokan kolme (3) mukainen. Arvio perustuu haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohtaan ”Alaraajat kokonaisuutena, lievä toiminnanvajavuus”. Pohjolainen toteaa kuitenkin, että A:lla ei ole todettu vahinkotapahtumasta riippumaton sairautta tai vikaa, joka olisi olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa tai niiden paranemisen pitkittymiseen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:ta koskevassa lääketieteellisessä selvityksessä on A:ta hoitaneiden lääkäreiden keskuudessa ollut eriäviä käsityksiä siitä, täyttyvätkö A:n tapauksessa CRPS:n asettamiselle edellytetyt kriteerit. Muun muassa fysiatrian erikoislääkärin lausunnossa 6.5.2020 on todettu, että A:lla on vanhan murtuman jälkitila, joka aiheuttaa huomattavaa kipua, mutta A:lla ei kuitenkaan ole todettavissa CRPS-kriteereitä täyttävää oireistoa. Lausunnossa 8.10.2020 todetaan puolestaan, että A:n kliinisessä statuksessa CRPS:n Budapest-kriteerit täyttyvät. Lausunnossa kuvataan selkeästi tutkimushetkellä kriteeristön mukaisia oireita ja todetaan, että myös anamnestisesti oirekuva täyttyy.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, ettei lautakunta ei ole sille esitetyn selvityksen perusteella voinut kokonaisuutena arvioiden todeta, että A:lle olisi 2.8.2015 sattuneen tapaturman perusteella muodostunut alaraajan alueellinen kipuoireyhtymä eli CRPS. 

Vakuutuslautakunta toteaa, että koska A:lle jäänyt pysyvä haitta ei näin ollen tule arvioitavaksi CRPS-syndroomaa koskevan haittaluokituksen kohdan 2.3 mukaisena, tulee käsillä olevassa tapauksessa haitta arvioida haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan. Kyseisen kohdan lievää toiminnanvajavuutta (haittaluokka 0–5) koskevien kuvausten mukaan kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen on epätasaisella lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista. Saman kohdan keskivaikeaa toiminnanvajavuutta (haittaluokka 6–10) koskevien kuvausten mukaan [henkilöllä ilmenee] ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta ja apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa, että sekä Pohjolaisen käyttämä haittaluokitusasetus 768/2015 ja vakuutusehtojen mukainen asetus 1649/2009 ovat täysin yhteneväiset sekä alaraajat kokonaisuudessa että CRPS:ää koskevien kohtien osalta.

Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n apuvälineiden tarve kuvautuu lähtökohtaisesti jatkuvaksi ja omatoiminen liikkuminen hankalaksi. A:n kerrotaan käyttävän sisätiloissa yhtä kyynärsauvaa ja esimerkiksi kauppareissuilla pyörätuolia. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle vahingon johdosta jääneen pysyvän haitan vastaavan haittaluokkapäätöksessä tarkoitettua alaraajan lievää toiminnanvajavuutta ja asteikon sisällä sen yläosaa siten, että haittaluokka vastaa luokkaa viisi (5), kun erityisesti huomioidaan liikkumisen tukena käytettävien apuvälineiden jatkuva tarve.

A on valituksessaan esittänyt, että haittaa arvioidessa tulee ottaa huomioon myös kivun vaikutus hänen sosiaaliseen elämäänsä ja psyykkiseen toimintakykyyn. Lautakunta toteaa, että toiminnallista haittaa määritettäessä ei voida ottaa huomioon vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita tai vamman vaikutuksia vakuutetun sosiaaliseen elämään. Jos tapaturmasta katsottaisiin jääneen pysyvää psyykkistä haittaa, tulisi se korvattavaksi haittaluokituksen kohdan 14 mukaan, jossa arvioidaan mielenterveyden häiriöiden aiheuttamaa toiminnanvajavuutta. Selvyyden vuoksi lautakunta toteaa kuitenkin, että tapauksessa sovellettavien yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä seurauksia. Psyykkisten seurausten ollessa kokonaisuudessaan rajattuna vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle merkitsee se sitä, ettei psyykkinen haitta tulisi korvattavaksi myöskään siinä tapauksessa, että sen katsottaisiin olevan seurausta korvattavasta vahinkotapahtumasta.

Lopputulos

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella ja edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvamaan A:lle tapaturmasta 2.8.2015 aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokan viisi (5) mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi
Sibakov