Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1984) loukkasi 15.2.2020 ranteensa, kun hän sohvan vieressä olleelle vaa’alle astuessaan horjahti ja otti oikealla kädellä tukea sohvatyynystä. Korvausta tutkimus- ja hoitokuluista on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön mukaan tapaturmassa on tullut oikean ranteen venähdysvamma, jonka perusteella maksettiin tutkimus- ja hoitokuluja 27.2.2020 asti. Tämän jälkeisen oireilun ja hoidon tarpeen katsottiin aiheutuvan tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista.

Vakuutusyhtiö maksoi 7.10.2020 antamansa ratkaisun mukaan vielä lääkärikäynnin 14.9.2020, magneettitutkimuksen 21.9.2020 ja tutkimuksen tulostenkuulemiskäynnin 23.9.2020 kustannukset. Yhtiön mukaan asiakkaalle on virheellisesti myönnetty suoralaskutuslupa lääkärikäynnille 14.9.2020, eikä yhtiö tule perimään tämän käynnin kuluja asiakkaalta takaisin. Ratkaisun lopputulos ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas vaati tutkimus- ja hoitokulujen korvaamista 23.9.2020 jälkeiseltä ajalta yksityistapaturmavakuutuksesta. Myös ranteeseen mahdollisesti jäävä haitta tulee korvata. Hän korostaa, että tapaturmassa horjahdus ja liike olivat yllättävät ja liike oli suurienerginen, koska lähes koko paino (92 kg) tuli oikean käden varaan, ja että paino kohdistui ranteeseen, joka yliojentui ja sormet osoittivat vartaloa kohti. Asiakkaan mukaan pehmeä tyyny ei auttanut iskunvaimennuksessa vaan pikemminkin lisäsi ranteeseen kohdistunutta vääntöä. Alkuvaiheen tutkimus helmikuussa 2020 oli yleislääkärin osalta hyvin pintapuolinen ja näin ollen ei kertonut koko totuutta rannevamman laajuudesta. Ranteet ovat olleet kunnossa ja oireettomat ennen tapaturmaa ja hoidon tarve johtuu tapaturmasta, joten rappeumalöydös ei selitä tapaturmasta alkaen ollutta kipua ja tähystyksessä käsikirurgin löytämää traumaattista vammaa kolmiorustossa ja nestettä ranteessa.

Yhtiö toistaa vastineessaan aikaisemman kantansa. Tapaturman osuus on tullut korvatuksi eikä pysyvää haittaa ole jäänyt.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja FINEn käyttöön toimitettuihin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että asiakas on 15.2.2020 vaa´alle astuessa horjahtanut ja sohvatyynystä tukea ottaessa loukannut oikeaa rannetta. Kliinisessä tutkimuksessa 18.2.2020 rannenivelessä ei todettu verenpurkaumaa eikä merkittävää turvotusta, ranne aristi ja puristusvoima oli hyvä. Jatkohoidoksi määräytyi rannetuki viikon ajan.

Asiakas hakeutui kirurgin vastaanotolle 14.9.2020 ranteen lievän leposäryn ja liikekivun johdosta. Kliinisessä tutkimuksessa ei ollut nähtävissä erityistä, ranteen liike oli kunnossa, mutta ääriasennot aristivat ja tunnusteltaessa todettiin selkeä arkuus nuuskakuopassa. Magneettitutkimuksessa 21.9.2020 todettiin ranteen nivelsiteen värttinäluun kiinnityksen ja kolmioruston kyynärluun kiinnityksen pienet muutokset sekä ranteen kyynärluunpuoleisen ojentajan ohentuminen. Oireiden jatkuttua käsikirurgi esitti tehtäväksi ranteen tähystyksen ja siistimisen sekä tarvittaessa kolmioruston kiinnityksen. Toimenpide suoritettiin 16.11.2020.

Karjalainen toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa rannenivelessä ei todettu verenpurkaumaa eikä merkittävää turvotusta. Ranne oli aristava ja puristusvoima hyvä. Karjalainen katsoo, että kuvatun kaltaisen vahinkotapahtuman seurauksena voi terveeseen ranteeseen tulla venähdystyyppinen vamma. Myöhempi oireisto ja pitkittynyt hoidon tarve johtuvat ennen tapaturmaa kehittyneistä, magneettitutkimuksessa 21.9.2020 todetuista pienistä muutoksista nivelsiteen värttinäluun kiinnityksessä ja kolmioruston kyynärluun kiinnityksessä ja ranteen kyynärluunpuoleisen ojentajan ohentumisesta, jotka ovat ranteen rakenteiden rappeumia. Todetut rappeumamuutokset ovat sairausperäisiä eikä niiden synty kuvatun tapaturman seurauksena ole mahdollinen. Karjalaisen mukaan pitää perusteltuna korvata tapaturman lukuun ensikäynnin, jonka yhteydessä ranteen vaurioita ei todettu. 

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 3.3 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa vain haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Ehtojen kohdan 8.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 8.2 (Tapaturmaa koskevat rajoitukset) mukaan (…) Korvausta ei makseta (…)

• tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vammasta, viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta tai suun ja hampaiden sairaudesta tai myöskään siitä johtuvasta hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymisestä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. (…)  

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on riitaa siitä, tuleeko ranteen hoitokulut korvata tapaturmaan liittyvinä 23.9.2020 jälkeiseltä ajalta. Lisäksi kyse on pysyvän haitan korvaamisesta.

Oireilun korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että sen ja sattuneen tapaturman välillä on syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetun kaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys, eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen, ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.

Asiakkaalle sattui 15.2.2020 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän horjahti ja ottanut oikealle kädellä tukea sohvatyynystä, jolloin hän loukkasi oikeaa kättään. Asiakkaalle 21.9.2020 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ranteen nivelsiteen värttinäluun kiinnityksen ja kolmioruston kyynärluun kiinnityksen pienet muutokset sekä ranteen kyynärluunpuoleisen ojentajan ohentuminen. Vakuutusyhtiö on korvannut tapaturman hoitokuluja 23.9.2020 saakka ja todennut, ettei tapaturmasta ole jäänyt haittaa.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan ranteessa todetut löydökset; pienet muutokset nivelsiteen värttinäluun kiinnityksessä ja kolmioruston kyynärluun kiinnityksessä ja ranteen kyynärluunpuoleisen ojentajan ohentuminen merkitsevät ranteen rakenteiden rappeutumista. Muutokset eivät ajallisesti tai laadullisesti sovi sattuneesta tapaturmasta aiheutuneiksi vaan ovat syntyneet vähitellen ja pitkäaikaisen rappeumakehityksen seurauksena. Ottaen huomioon tapaturman sattumistapa, ranteesta tehdyt löydökset ja hankkimansa asiantuntijalausunnon FINE pitää todennäköisenä, että asiakkaan ranteen oireiluun ja tutkimuksen ja hoidon pitkittyneeseen tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet ranteen tapaturmasta riippumattomat rappeumaperäiset muutokset FINE katsoo, että tapaturman osuus on vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona tullut riittävästi korvatuksi. 

FINE katsoo, että asiakkaalle on tapaturman 15.2.2020 johdosta aiheutunut ranteen venähdystyyppinen vamma. Tällaiset vammat paranevat, eikä niistä jää pysyvää toiminnallista haittaa. FINE pitää yhtiön korvauspäätöksiä sekä hoitokulujen että pysyvän haitan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Aarre