Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1949) kaatui 10.7.2019 takaraivolleen. Tapaturman jälkeen A:lla ilmeni takaraivosärkyä, huimausta, silmien yhteisnäön ongelmaa ja ajoittaisia kaksoiskuvia. A:lla diagnosoitiin sittemmin oikealla telahermon halvaus, joka selitti kaksoiskuvat ja yhteisnäön ongelmat. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta pysyvän haitan korvausta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 1 ja maksoi korvauksen tämän mukaisesti. Päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n mukaan telahermon halvaus on aiheuttanut muutakin haittaa kuin lähinäön ongelmia. Televisiota katsoessa, lukiessa ja puhelinta ja tietokonetta käyttäessä silmät väsyvät ja päätä alkaa särkeä. Vamma hankaloittaa liikkumista monissa tilanteissa, kuten esimerkiksi marjastuksessa, ulkoillessa, saunassa ja uimahalleissa. A katsoo, että hänelle jäänyttä pysyvää haittaa vastaa haittaluokka 5, ja vaatii tämän mukaista korvausta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa ja katsoo, ettei haittaa tule korottaa.

A:lla on todettu tapaturman seurauksena yhden silmän telahermon halvaus ja sen seurauksena yhteisnäön ongelmia. Ongelmat esiintyvät lähinnä lukiessa. Tällöin esiintyy kaksoiskuvia ja vaakasuorien objektien ja viivojen kaartumista vasemmalle alas. Sen sijaan suoraan katsomisessa ei ole todettu ongelmia esimerkiksi ajaessa.

Aivohermoja koskevan haittaluokituksen kohdan 5.5 mukaan IV telahermon haitasta yhdessä silmässä muodostuu haitan asteesta riippuen haittaluokka 1–2. A:lle jäänyt haitta ei ole vaikea, joten korvaus on maksettu haittaluokan 1 mukaisesti. Haittaluokka 2 edellyttäisi vaikeaa telahermon halvausta siten, että esimerkiksi ajokielto katsottaisiin tarpeelliseksi. A:n esittämä haittaluokan 5 mukainen haitta edellyttäisi, että tapaturmasta olisi jäänyt molempien silmien vaikea oireisto.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.7.2019–16.11.2020.

Päivystyspoliklinikan tekstin 12.7.2019 mukaan A on kaatunut selälleen ja lyönyt päänsä maahan. Tilanteeseen ei ole liittynyt tajuttomuutta tai muistiaukkoa, mutta tapaturman jälkeen on ilmennyt takaraivon jomotusta ja huippaavaa oloa, minkä lisäksi on alkanut jonkinlainen näköhäiriö. Vasen näkökentän laita on ollut vinoutunut ja viivat kaartaneet vasemmalle alas. Päivystyksessä ei ole todettu neurologisia löydöksiä, eikä pään tietokonekerroskuvauksessa ole todettu tapaturmalöydöksiä. A:sta on tehty konsultaatiopyyntö silmätaudeille. Silmätautien poliklinikan konsultaatiovastauksen 12.7.2019 mukaan näköongelmien on arvioitu olevan seurausta tapaturmaan liittyvästä silmähermotusongelmasta.

Silmätautien poliklinikan seurantakäyntiä 27.12.2019 koskevan tekstin mukaan A:lla on tapaturmasta lähtien ollut yhteisnäön ongelmaa. Kauas A on nähnyt yhtenä ja autoillessa ei ole ollut ongelmia, mutta lukiessa hän on nähnyt tuplana ja vinoittain. Oirekuva ei puolen vuoden seuranta-aikana ole parantunut. Tutkittaessa on todettu Hessin kartassa korkeusero vasemmalle alas oikeanpuoleiseen telahermon halvaukseen sopien. A:lle on määrätty erilliset lähilasit.

Yksityisen silmälääkärin tekstin 21.10.2020 mukaan A:lla on esiintynyt kaksoiskuvaa katsoessa lähelle vasemmalle ja alas. Suoraan katsomisessa, esimerkiksi ajaessa, ei ole ollut ongelmia. A:lle on määrätty uudet silmälasit, joilla on pyritty kaksoiskuvan vähentämiseen/poistamiseen. Silmätautien poliklinikan seurantakäyntiä koskevan tekstin 16.11.2020 mukaan A on nähnyt näillä laseilla hyvin myös lähelle. Lääkäri on arvioinut, että A:lle telahermon vauriosta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 3.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Tapaturman seurauksena aiheutunut telahermovaurio vaikuttaa ylemmän viiston silmälihaksen toimintaan ja aiheuttaa kaksoiskuvia. Haittaa voidaan tarkastella paitsi haittaluokituksen 768/2015 aivohermoja koskevan kohdan 5.5 perusteella, myös kohdan 8, silmät ja näkökyky, perusteella.

Haittaluokituksen aivohermoja koskevan kohdan 5.5 mukaan telahermon vauriosta aiheutuva vaikea riippuluomi tai silmän liikevajaus yhdessä silmässä vastaa haittaluokkaa 1–2. Lievää haittaa ei ole luokiteltu. A:ta koskevissa asiakirjoissa kuvatun toimintahaitan perusteella haittaluokka tätä luokitusta käyttäen olisi 1.

Silmiä ja näkökykyä koskevassa haittaluokituksen kohdassa 8 ei kaksoiskuvien osalta mainita erikseen tilannetta, jossa kaksoiskuvia esiintyy vain lähelle katsoessa. Ohjeen mukaan näöntarkkuus ilmoitetaan taittovika korjattuna. Kun A:n tapauksessa ilmankin laseja kauas katsoessa ei ole kaksoiskuvia ja prismalasien avulla lähelle katsominen (lukeminen) onnistuu, ei perustetta haittaluokkaa 1 suuremmalle haitalle voida osoittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys A:lle tapaturman 10.7.2019 seurauksena jääneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutuskaudella 17.7.2018–16.7.2019 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.7.2016 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan vakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on vakuutuksen voimassa ollessa sattunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma, jonka yhteydessä syntyvä ulkoinen isku-, törmäys- tai lämpövoima tai kemiallisten aineiden koostumus aiheuttaa ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana. (…)

Ehtojen kohdan 2.3 (Haittakorvaus) mukaan haitalla tarkoitetaan tapaturman seurauksena syntyneen vamman aiheuttamaa, lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa. Haitta-astetta arvioitaessa huomioidaan ainoastaan vamman laatu. Yksilölliset olosuhteet, esimerkiksi harrastus tai ammatti, eivät vaikuta haitta-asteen arviointiin. Vammat on ryhmitelty sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokkataulukossa vaikeusasteen perusteella haittaluokkiin 1–20. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin lääketieteellistä haitta-astetta ja seuraavat aina viisi (5) prosenttiyksikköä enemmän. Alle yhden (1) haittaluokan haitasta ei makseta korvausta. (…)

Ehtojen kohdan 2.3.2 (Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta) mukaan pysyvä haitan kertakorvaus maksetaan, kun vamman aiheuttama lääketieteellinen haitta-aste todetaan pysyväksi. Tapaturman aiheuttama pysyvä haitta määritellään aikaisintaan kolmen kuukauden kuluttua tapaturmasta. Määrityksessä käytetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokitusta. Korvaus on vammaan sopivaa haittaluokkaa vastaava prosenttiluku vakuutukseen valitusta, tapaturmahetkellä voimassa olleesta pysyvän haitan vakuutusmäärästä. (…)

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 5.5 (Aivohermot) mukaan silmän liikehermon, telahermon tai loitontajahermon aiheuttama vaikea riippuluomi ja/tai silmän liikevajaus yhdessä silmässä vastaa haittaluokkaa 1–2.

Haittaluokkataulukon kohdan 8 (Silmät ja näkökyky) mukaan näöntarkkuus ilmoitetaan taittovika korjattuna. Kaksoiskuvat, joiden vuoksi toinen silmä on peitettävä, vastaavat haittaluokkaa 4. Vain sivulle katsottaessa ilmenevät kaksoiskuvat vastaavat haittaluokkaa 2. Vain alas katsottaessa ilmenevät kaksoiskuvat vastaavat haittaluokkaa 3. Vain ylös katsottaessa ilmenevät kaksoiskuvat vastaavat haittaluokkaa 0.

Asian arviointi

Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittäminen tapahtuu vakuutusehtojen mukaan sosiaali- ja terveysministeriön antaman haittaluokituksen perusteella. Vakuutuslautakunta katsoo, että haitan arvioinnissa tulee käyttää sitä tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, joka on ollut voimassa tapaturman sattuessa. A:n tapaturman sattuessa on ollut voimassa edellä mainittu valtioneuvoston asetus 768/2015.

A:lle sattui 10.7.2019 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui selälleen ja löi takaraivonsa maahan. A:lla todettiin tapaturman jälkeen oikeanpuoleinen telahermon halvaus, joka aiheuttaa yhteisnäön ongelmia ja kaksoiskuvia lähelle katsottaessa. Suoraan katsottaessa, esimerkiksi ajaessa, ongelmia ei ole. A:lle on syksyllä 2020 määrätty uudet, erityisesti kaksoiskuvien vähentämiseen tai poistamiseen tarkoitetut lasit, joilla A on nähnyt hyvin myös lähelle.

Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun, hankkimaansa asiantuntijalausuntoon sekä asetuksen 768/2015 aivohermoja sekä silmiä ja näkökykyä koskeviin kohtiin. Lautakunta katsoo, ettei A:lle tapaturman 10.7.2019 seurauksena jäänyt haitta ylitä jo korvattua haittaluokan 1 mukaista haittaa. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet

Koskiniemi
Kummoinen
Niklander
Rahijärvi