Haku

FINE-039660

Tulosta

Asianumero: FINE-039660 (2021)

Vakuutuslaji: Eläinvakuutus

Ratkaisu annettu: 16.12.2021

Koiran hammashoidon korvaaminen. Eläinlääkärikuluvakuutus. Vakuutuksen voimassaolo.

Tapahtumatiedot

Asiakkaan koiran (s. 2.2.2016) vasen yläkulmahammas oli muuttunut väriltään violetiksi, minkä vuoksi asiakas otti yhteyttä eläinlääkärin chat-palveluun 2.3.2021. Potilastietorekisteriin tallennetun chat-keskustelun mukaan koiran oireet olivat alkaneet 28.2.2021. Asiakkaan mukaan hammas oli ehjä, eikä siinä ollut havaittavissa murtumaa tai lohkeamaa. Asiakas ei tiennyt tarkasti, milloin hammas oli muuttanut väriä, mutta hampaat olivat olleet kunnossa eläinlääkärikäynnillä syksyllä 2020.

Asiakkaan antamien tietojen ja hampaasta otetun valokuvan perusteella eläinlääkäri katsoi, että hammas oli todennäköisesti osunut johonkin ja väri aiheutui verenvuodosta. Diagnoosina oli ”dental (tooth) disorder – pulpitis”. Hampaan juuressa tai hammasluussa olevien ongelmien poissulkemiseksi eläinlääkäri suositti jatkohoidoksi hammasröntgeniä 3–6 kuukauden kuluttua. Röntgentutkimuksen jälkeen harkittaisiin hampaalle tehtäviä jatkotoimenpiteitä.

Tummunut yläkulmahammas poistettiin kirurgisesti eläinklinikalla 14.5.2021. Diagnoosina oli kuolleen kulmahampaan poisto. Asiakas epäili, että koira oli saanut iskun hampaaseen leikkiessään toisen koiran kanssa. Potilaskertomuksen mukaan muutamia puuttuvia hampaita ja vasemman yläkulmahampaan värimuutosta lukuun ottamatta hammastarkastuksessa ei havaittu muita merkittäviä muutoksia. Vasemmasta yläkulmahampaasta otetussa röntgenkuvassa todettiin juuren alueella tulehdusmuutoksia ja aavistuksen leveämpi pulpaontelo kuin oikeassa yläkulmahampaassa. Muutokset viittasivat siihen, että hampaaseen oli tullut isku, jonka seurauksena ydin oli tulehtunut ja kuollut.

Asiakas teki vahinkoilmoituksen tapaturmaisesta hammasvammasta 19.5.2021. Vahinkoilmoituksen mukaan vahinkopäivä oli 14.5.2021, ja tapaturma oli tapahtunut tai oireet oli havaittu ensimmäisen kerran 1.1.2021.

Vakuutusyhtiö antoi 26.5.2021 asiassa kielteisen korvauspäätöksen. Korvauspäätöksen mukaan eläinlääkärikuluvakuutuksesta korvataan sairauden ja tapaturman tutkimisesta ja hoidosta sekä tiineyden ja synnytyksen komplikaatioista aiheutuneita kohtuullisia ja perusteltuja kuluja. Vakuutusehtojen mukaan eläinlääkärikuluvakuutus korvaa ainoastaan tapaturmaisesti katkenneet ja murtuneet hampaat. Vakuutuksesta ei korvata hammassairauksia tai hampaiden tukikudoksien sairauksia riippumatta siitä, mikä on niiden taustasyy.

Vakuutusyhtiö katsoi, että hammas oli jouduttu poistamaan ytimen tulehtumisen aiheuttaman hammaskuoleman vuoksi. Kyseessä ei ollut katkennut tai murtunut hammas, eivätkä eläinlääkärikulut olleet siten vakuutuksesta korvattavia.

Asiakkaan vaatimukset ja palveluntarjoajan kanta

Asiakas on tyytymätön korvauspäätökseen ja vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan koiraan hampaanpoistosta aiheutuneet eläinlääkärikulut.

Asiakkaan mukaan koiran hampaaseen oli kohdistunut isku tapaturman yhteydessä. Hammas poistettiin, koska iskun seurauksena se oli muuttunut violetiksi ja ydin oli tulehtunut. Vakuutusyhtiön näkemys on, että isku ei aiheuttanut murtumaa, vaan ainoastaan tulehduksen. Asiakkaan mukaan hammasta ei tutkittu mahdollisen murtuman varalta hampaanpoiston yhteydessä. Lisäksi asiakas huomauttaa, että chat-vastaanotolla eläinlääkäri oli todennut, että traumaattisen taustan vuoksi toimenpiteiden pitäisi olla vakuutuksesta korvattavia.

Vastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että koiran hammashoidon syy oli tulehtunut ja kuolioitunut hammas. Kyseessä on hampaan kuolio ja hammassairaus, jota ei korvata vakuutuksesta. Eläinlääkärikulut eivät ole aiheutuneet korvattavaksi tarkoitetun tapaturmaisen hampaan katkeaman tai murtuman hoidosta. Hampaan kuolion aiheuttamia kustannuksia ei korvata vakuutuksesta, vaikka taustalla olisi tapaturma.

Vakuutusyhtiö toteaa, etteivät etäeläinlääkärit anna korvauspäätöksiä, eivätkä he tunne asiakkaiden vakuutusten laajuuksia tai niiden ehtoja. Etäeläinlääkäri on ohjeistanut asiakasta ottamaan etukäteen yhteyttä vakuutusyhtiöön kulujen korvattavuuden varmistamiseksi. Vakuutusyhtiön tietojen mukaan asiakas ei ole tiedustellut kyseisen hammashoidon korvattavuutta etukäteen, eikä vakuutusyhtiö ole antanut asiassa sitovaa korvaavaa ennakkopäätöstä.

Lisäksi vakuutusyhtiö huomauttaa, ettei hammaskuolion aiheuttaneen vahinkotapahtuman ole osoitettu tapahtuneen vakuutuksen voimassaoloaikana. Koiran eläinlääkärikuluja korvaava vakuutus on alkanut vakuutusyhtiössä 19.1.2021. Vahinkoilmoituksessa oireiden havaitsemispäiväksi on ilmoitettu 1.1.2021, joka on ennen vakuutuksen voimaantuloa. Etäeläinlääkärikäyntiä koskevien tietojen mukaan asiakkaalla ei ole tarkkaa tietoa siitä, milloin hammas oli ollut vielä valkoinen.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutuksesta maksetaan korvauksia vain korvattavaksi määritellyistä vakuutustapahtumista, jotka ovat sattuneet vakuutuksen voimassaoloaikana. Vakuutustapahtuman syntyajankohta arvioidaan eläinlääketieteellisin perustein. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei asiassa ole osoitettu sattuneen sellaista vakuutustapahtumaa, joka olisi aiheutunut vakuutuksen voimassaolon aikana. Ennen vakuutuksen voimaantuloa sattunutta vahinkotapahtumaa ei korvata, vaikka hoidontarve ilmenisi tai akutisoituisi vasta vakuutuksen voimassaolon aikana.

Sopimusehdot

Sovellettavien koira- ja kissavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2020 alkaen) jakson 3 (Koiran ja kissan eläinlääkärikuluvakuutus) kohdan 3.4 (Korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) mukaan vakuutuksesta korvataan sairauden ja tapaturman tutkimisesta ja hoidosta sekä tiineyden ja synnytyksen komplikaatioista aiheutuneita kohtuullisia ja perusteltuja eläinlääkärikuluja.

Eläinlääkärikuluja korvataan
- kun sairaus on alkanut tai tapaturma sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana ja
- vain siltä vakuutuskaudelta, jonka aikana kulut ovat syntyneet.
[…]

Ehtokohdan 3.4.3 (Suun ja hampaiden tutkimukset ja hoidot) mukaan vakuutuksesta korvataan ainoastaan tapaturmaiset hampaan katkeamat ja murtumat.

Vakuutuksesta ei siten korvata esimerkiksi
- hammassairauksia ja hampaiden tukikudoksen sairauksia
- hampaan kuoliota
- ikenen liikakasvua
- ientulehdusta
- maitohampaiden poistoa ja muita virheitä maitohampaissa
- kiillevaurioita, plakkia ja hammaskiveä sekä niiden komplikaatioita
- purentavirheitä ja puhkeamatonta hammasta
- hammaspuutoksia, proteeseja ja implantteja.

Alaehtokohdan 3.4.6 (Muita korvausrajoituksia) mukaan eläinlääkärikuluvakuutuksesta ei korvata
[…]
- jos sairaus tai sairaalloinen muutos on alkanut tai tapaturma sattunut ennen vakuutuksen voimaantuloa, riippumatta siitä, milloin vika on ollut havaittavissa
[…]

Ratkaisusuositus

Osapuolten välinen erimielisyys koskee sitä, ovatko koiran vasemman yläkulmahampaan kirurgisesta poistosta aiheutuneet eläinlääkärikulut koiran eläinlääkärikuluvakuutuksesta korvattavia.

Voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijalla on näyttötaakka siitä, että vahingon syynä on ollut jokin korvaukseen oikeuttava tapahtuma. Jos korvauksen hakija näyttää tämän, ja vakuutusyhtiö haluaa vedota vakuutuksen rajoitusehtoon, vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka siitä, että vahinko on aiheutunut rajoitusehdossa tarkoitetusta syystä.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan eläinlääkärikuluja korvataan, kun sairaus on alkanut tai tapaturma sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana. Ehtokohdan 3.4.3 mukaan vakuutuksesta korvataan ainoastaan tapaturmaiset hampaan katkeamat ja murtumat. Eläinlääkärikuluvakuutuksesta ei siten korvata esimerkiksi hammassairauksia ja hampaiden tukikudoksen sairauksia tai hampaan kuoliota.

Asiakas oli havainnut koiran vasemman yläkulmahampaan muuttuneen väriltään violetiksi ja hakeutui tämän vuoksi eläinlääkärin chat-vastaanotolle 2.3.2021. Eläinlääkäri epäili, että hammas oli saanut osuman ja värimuutos johtui verenvuodosta. Eläinlääkäri suositti jatkohoidoksi hammasröntgeniä 3–6 kuukauden kuluttua.

Tummunut hammas poistettiin kirurgisesti eläinklinikalla 14.5.2021. Diagnoosi oli kuolleen kulmahampaan poisto. Potilaskertomuksen mukaan hampaasta otetussa röntgenkuvassa todettiin juuren alueella tulehdusmuutoksia ja aavistuksen leveämpi pulpaontelo kuin oikeassa yläkulmahampaassa. Muutokset viittasivat siihen, että hampaaseen oli tullut isku, jonka seurauksena ydin oli tulehtunut ja kuollut.

FINE huomauttaa, että nyt kyseessä olevasta vakuutuksesta ei korvata yleisesti kaikkia hampaisiin kohdistuvia tapaturmaperäisiä vaurioita. FINEn käytettävissä olevista asiakirjoista ei käy ilmi, että poistetussa kulmahammas olisi ollut katkennut tai että siinä olisi röntgenkuvista havaittu murtumaa. FINE katsoo siten jäävän näyttämättä, että koiraa olisi hoidettu vakuutusehtojen tarkoittaman tapaturmaisen hampaan katkeaman tai murtuman vuoksi. Sen sijaan asiassa esitetyn eläinlääketieteellisen selvityksen perusteella kyse on ollut sellaisesta suun ja hampaiden tutkimuksesta ja hoidosta, joka on ehtokohdan 3.4.3 mukaisesti rajattu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vahinko ei tämän vuoksi ole vakuutuksesta korvattava.

Selvyyden vuoksi FINE toteaa, että myös koiralle sattuneeksi epäillyn hammastapaturman sattumisajankohta jää asiassa esitetyn selvityksen perusteella epäselväksi. Nyt kyseessä oleva eläinlääkärikuluvakuutus on tullut voimaan 19.1.2021. Asiakas on tehnyt vahinkoilmoituksen koiran tapaturmaisesta hammasvammasta 19.5.2021. Vahinkoilmoituksessa vahinkopäiväksi on merkitty 14.5.2021, jolloin hammas poistettiin eläinklinikalla. Päivä, jolloin oireet havaittiin ensimmäisen kerran tai tapaturma tapahtui, oli vahinkoilmoituksen mukaan 1.1.2021.

2.3.2021 eläinlääkärin etäkäynnistä potilastietorekisteriin kirjattujen tietojen mukaan koiran oireet olivat alkaneet 28.2.2021. Eläinlääkärin kanssa käydyssä chat-keskustelussa asiakas ei kuitenkaan osannut tarkasti sanoa, koska hammas oli muuttanut väriä. Asiakkaan mukaan koira oli käynyt eläinlääkärissä syksyllä 2020, jolloin hammas oli ollut vielä valkoinen. Selvitysten perusteella asiakkaalla ei ole ollut tarkempaa tietoa epäillyn hammastapaturman sattumisajankohdasta. Sen lisäksi mitä edellä on todettu hampaan hoidon korvattavuudesta ehtokohdan 3.4.3 perusteella, FINE katsoo asiassa jäävän näyttämättä, että hampaan tulehtumiseen ja poistamiseen mahdollisesti johtanut tapaturma olisi myöskään sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana.

Edellä esitetyillä perusteilla FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Johtava lakimies Siirala
Esittelijä Penttilä

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia