Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 2006) on 10.9.2020 koulussa välitunnilla joutunut tappeluun toisen oppilaan kanssa ja satuttanut vasenta kyynärpäätään. Korvausta hoitokuluista haettiin kunnan koulun oppilaille ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi poliklinikkakäynnit 23.9.2020 ja 6.10.2020 tapaturmavamman hoitona. Vakuutusyhtiö antoi 20.5.2021 asiassa päätöksen, jonka mukaan korvausta vasemman kyynärpään leikkaushoidon jälkeisestä fysioterapiasta ei voida suorittaa, koska vakuutusyhtiö katsoi, että kyynärpään leikkaustoimenpidettä 3.3.2021 ei ole tehty tapaturmavamman, vaan rakenteellisen vian, luurustokappaleen irtoamisen eli osteokondriitin vuoksi.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Vakuutetun huoltaja (jäljempänä asiakas) on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas toteaa, että tapaturman jälkeen vakuutetun käsi suoristunut ja oli hyvin kipeä. Vakuutetun kyynärpäässä ei ole ennen tätä tapahtumaa ollut minkäänlaisia oireita, joten asiakas on varma, että vamma on tullut vahinkotapatuman yhteydessä. Vakuutusyhtiö ei korvaa fysioterapiaa, joka on ollut välttämätöntä käden suoristumiseksi. Asiakas katsoo, että vakuutetun koulu tai tapaturmavakuutus on korvausvelvollinen fysioterapiakäynneistä.
Lisäkirjeessä 30.6.2021 asiakas kertaa vielä vakuutetun käden tilan ja kertoo, että tähystysleikkauksen tehnyt lääkäri on kertonut asiakkaalle ilmoittaneensa lausunnoissaan, että vamma on aiheutunut tappelussa. Asiakas toteaa, että riippumatta siitä mikä vamma oli, niin käsi jäi tapaturmassa koukkuun. Mitään näyttöä ei ole siitä, että vakuutetulla olisi kädessä synnynnäisiä vikoja.
Vakuutusyhtiö viittaa asiassa 20.5.2021 annettuun korvauspäätökseen ja vakuutuksen ehtoihin ja toteaa, että lääketieteellisten selvitysten perusteella vasemman kyynärpään ojennusvaje on johtunut rakenteellisesta viasta. Vakuutusyhtiö toteaa, että korvattava tapaturmavamma on ollut vasemman kyynärpään venähdys ja sen osuus hoidosta tullut korvatuksi. Näin ollen 3.3.2021 tehty vasemman kyynärpään leikkaustoimenpide ja sen jälkeinen fysioterapia eivät ole enää 10.9.2020 sattuneen tapaturmavamman hoitoa. Vakuutusyhtiö katsoo, että sen ratkaisu on oikea ja vakuutussopimuksen mukainen eikä syytä sen muuttamiseen ole.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja toteaa, että tapahtuman jälkeen kyynärpäässä on ollut lievää kipua ja kyynärnivelessä selkeä ojennusvajaus ja vakuutettu on pitänyt kättä kantositeessä. 23.9.2020 lastenkirurgin arviossa kyynärpäässä ei tunnustellen todettu arkuutta. Kyynärnivelen taivutus oli täysi ja ojennusvajaus merkittävä. Kyynärvarren kierrot olivat normaalit. Röntgentutkimuksen perusteella epäiltiin rusto-luusaarekkeen irtoamaa. 6.10.2020 lastenkirurgin kontrollissa kyynärnivelen taivutus oli 130 astetta ja kyynärvarren kierrot olivat kunnossa. Kyynärvarren ojennuksessa oli 15–20 asteen vajaus. Magneettitutkimuksessa todettiin olkaluun rusto-luusaareke, jossa todettiin hajoamista ja mahdollisen nivelensisäisen irtokappaleen osoittamiseksi tehtiin vielä kartiokeilakuvaus 24.11.2020. Siinä todettiin olkaluun nivelpinnalla kuoppa ja nivelen takaosassa siitä irronnut 10 x 7 millimetrin kokoinen rusto-luusaareke. 3.3.2021 tähystyksessä tehtiin nivelpintojen siistiminen ja irtokappaleiden poisto ja sen jälkeen käynnistettiin vapaa mobilisaatio fysioterapian tukemana.
Karjalainen toteaa, että vakuutetulla röntgen-, magneetti- ja kartiokeilatutkimuksissa todettu olkaluun kyynärnivelenpuoleisen nivelpinnan irrallinen rusto-luusaareke on kasvuiän aikainen rakennepoikkeama ja kyseessä on siten sairausperäinen tila. Pesäkkeen irtoaminen tapahtui vahinkotapahtuman 10.9.2020 yhteydessä.
Karjalainen katsoo, että tapaturman johdosta on perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset, joissa sairaus varmistui ja kliinisten tilojen perusteella hoitoarvio oli tehtävissä. 3.3.2021 tehdyllä tähystysleikkauksella on hoidettu todettua sairausperäistä tilaa.
Sopimusehdot
Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.5.2019 lähtien) kohdan R210.4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)
Vakuutuksen ehtojen kohdan R210.4.2.3mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja haitan korvausta vain siltä osin kuin ovat aiheutuneet kohtien R210.4.1.1-R210.4.2.2 mukaisesta korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan R210.5.1.2 mukaan hoitokuluihin sisältyvät tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän, lääkärin määräämän fysioterapian kulut, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.
Vakuutusehtokohdan R210.5.1.3 mukaan korvattaviin hoitokuluihin eivät sisälly kustannukset kuntoutushoidosta, muusta kuin kohdassa R210.5.1.2 mainitusta fysikaalisesta hoidosta tai muusta niihin rinnastettavasta hoidosta eivätkä matkakulut hoitoon ja takaisin.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko vakuutetun kyynärpään leikkauksen jälkeinen fysioterapia korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. Vakuutusehtojen mukaan hoitokuluihin sisältyvät tapaturman aiheuttaman vamman leikkauksen välittömässä yhteydessä alkavan tai kipsauksen jälkeen välittömästi alkavan välttämättömän, lääkärin määräämän fysioterapian kulut, kuitenkin vain yksi enintään 10 hoitokertaa sisältävä hoitojakso tapaturmaa kohti.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Vakuutetulle on 10.9.2020 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka yhteydessä hän satutti vasemman kyynärpäänsä. Tapaturman jälkeen tehdyssä kuvantamistutkimuksissa todettiin vakuutetun vasemman olkaluun kyynärnivelenpuoleisen nivelpinnan irrallinen rusto-luusaareke. Irtokappale poistettiin tähystyksessä 3.3.2021. FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan rusto-luusaareke on kasvuiänaikainen rakennepoikkeama.
Ottaen huomioon edellä esitetyn FINE katsoo, että vaikka vakuutetun oireet ovat ilmaantuneet vahinkotapahtuman jälkeen, on oireilun ja leikkaustarpeen taustalla tapaturmasta riippumaton rakennepoikkeama. Vakuutetun kyynärpään leikkaushoidon tarpeeseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus, eli luurustokappaleen irtoaminen. Vakuutetulle 3.3.2021 tehty tähystysleikkaus ei siten ole ollut syy-yhteydessä 10.9.2020 sattuneeseen tapaturmaan, vaan sen on katsottava olleen sairaustyyppisen tilan hoitoa. Näin ollen leikkauksen jälkeinen fysioterapia ei kuulu tapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE
Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Laine
Esittelijä Hyytiäinen